病机探析
1. 邪干肺虚 《辨证录》曰： “肺气受伤， 而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣” 。 临床该病可分为 肺脏原发性和其他系统疾病继发肺间质病变， 后者 以结缔组织疾病相关性间质性肺疾病最常见。 不论 肺脏自病还是他病及肺， 邪干肺虚是间质性肺疾病 的始动因素， 肺气虚贯穿本病病程始终。 “邪干” 既 可是外感六淫、 放射线照射或吸入毒物， 又可是内生 五淫、 慢性消耗， 从而损伤肺之气津。 “肺虚” ， 初起 多见肺气虚， 肺失宣降出现津液不归正化变生痰涎， 痹阻肺络而出现咳嗽、 喘息； 若素体阴虚， 易从阳化 热， 肺阴亏虚清肃之令不行， 煎灼津液痹阻肺络而出 现咳喘少痰之证。 临床 “邪干” “肺虚” 常相互为患， “邪干” 可致 “肺虚” ， 而 “肺虚” 又可增加 “邪干” 的机率， 循环往复， 恶相叠生。
2. 痰浊蕴结 《证治汇补》云： “人之气道， 贵 乎清顺， 则津液流通， 何痰之有……营卫不清， 气血 浊败， 熏蒸津液， 痰乃生焉” 。 清代陈修园述： “痰之 成， 气也， 贮于肺。 痰之动， 湿也， 主于脾。 痰之本， 水也， 源于肾” 。 该病初起肺失宣肃， 脉络壅塞， 津液 失于流行， 难酿气血， 反聚为痰， 痰阻肺络， 又反碍 气化， 表现咳嗽痰多色白黏腻， 久延痰从寒化成饮， 则痰呈泡沫状， 继则由肺及脾肾， 出现寒饮伏肺和肺 气虚寒证候； 痰郁化热或复感风热则表现痰热蕴肺 之证； 痰浊久留， 肺气郁滞， 心脉失畅， 则血郁为瘀， 致痰瘀并见。
3. 瘀血内停 该病常因肺气郁滞、 痰浊阻滞或 肺气亏虚以致血瘀。 气为血帅， 外邪干肺， 肺失宣降， 气滞胸中则血行不畅； 或肺气虚推动无力， 致血行迟 缓。 另则肺为娇脏， 不耐寒热诸邪， 或寒邪入侵， 寒 凝血瘀； 或邪热入血， 煎灼血液； 或痰浊阻络， 血滞 成瘀。 瘀血的成因虽多， 但概而言之， 不外邪实与正 虚， 实者为寒热痰浊之邪侵扰， 虚者为肺气与肺阴血 不足， 以致气血运行失调， 滞而为瘀。 瘀血虽属有形 实邪， 其本质常间夹正虚， 肺气虚常与痰浊、 瘀血相 错为患。 瘀血乘肺， 气化失调， 饮聚痰生， 痰瘀互结， 阻碍肺气升降， 且暗耗肺气肺阴， 往往加重喘促咳 逆诸症。
4. 肺络痹阻 《灵枢 ·脉度》云： “经脉为里， 支而横者为络” 。 肺络由肺之经脉发出， 纵横网络肺 叶， 分为气络和血络 [5] ， 以运行气血， 联络脏腑， 相 当于现代医学中具有通气换气功能的呼吸性细支气 管、 肺泡管、 肺泡囊和肺泡及进行气血交换的肺内 毛细血管网络。 病邪侵袭损伤人体正气， 正虚不运， 肺失宣降， 津血输布障碍， 津液停聚成痰成饮， 营血 滞留成瘀， 痰瘀痹阻肺之气络和血络， 则肺主气司呼 吸与肺朝百脉主治节的功能同时受损， 出现咳嗽、 喘 息甚而紫绀见症。 痰瘀痹阻肺络是本病迁延进展的 关键， 也是肺间质纤维化形成的内在机制。
5. 多脏同病 《东医宝鉴杂病篇》 言： “肺出气 也， 肾纳气肾为气之藏” ， 本病病变初起在肺， 进而 可由肺及脾、 肾、 心等脏。 肺虚日久， 子盗母气， 脾气 亦开始虚衰， 则可兼见胸闷脘痞、 疲乏肢困等脾失健 运见症； 肺虚母病及子， 肾气虚耗， 肾失摄纳， 可见喘 促、 短气不足以息等症； 久病累心， 心血瘀阻则面色 晦暗、 唇舌及指趾末端发绀； 甚者心阳虚衰可发生心 悸、 水肿、 喘脱等变证， 此时病情重笃， 预后不良。
治疗对策
1. 复法合治 基于本病具有虚、 痰、 瘀等病理 因素交叉复合、 因果互化的特点， 治疗难以一法突 破， 当复法合治 [6] ， 多途径增效， 合解表祛邪、 扶正培 本、 调畅气机、 化痰散结、 活血通络等治法于一炉， 杂合以治， 随症加减。
2. 扶正祛邪 本病以肺肾亏虚为本， 痰瘀互结 痹阻肺络为标， 疾病进展期还可兼见六淫侵袭， 当以 扶正祛邪为治疗大法， 具体而言： 培补肺肾之气阴， 外祛风、 寒、 暑、 湿、 燥、 火诸邪， 内消痰浊、 瘀血之 痹阻， 以期肺络调畅、 肺肾纳摄相得。 扶正祛邪还当 辨邪实与正虚的主次消长， 或扶正为主， 或祛邪为 重， 或祛邪与扶正并重。
3. 因病制宜 本病可分为肺脏原发和其他系统 疾病继发肺间质病变。 临床既要把握肺间质病变的 共性， 又要根据其原发病灶及临床表现的不同， 治疗 各有偏重， 即当因病制宜。 前者夙根在肺， 咳、 痰、 喘 显著， 后者往往喘闷显著， 咳嗽、 咯痰少见， 并伴见 原发病的各种见证。 病变主脏先后主次有别， 当据此 同中求异， 因病制宜。
4. 组方要领 通过多法合用， 可以起到寒热互 制、 气血并调、 多脏兼顾、 扶正祛邪的综合效应 [7] 。 复法制方须做到相须、 相使、 相制、 相畏， 互为协调， 以归于平。 祛邪不伤正， 扶正防助邪， 理气不伤阴， 化痰防耗气， 活血不破血。 至于用药的选择， 药量的 配比， 亦因证而异， 不可固定不变。
5. 选药范例 解表祛邪法， 本病的反复发作多 由感受外邪诱发， 本法是快速改善患者喘闷症状的 必要手段。 选药如麻黄、 荆芥、 防风、 细辛、 桑叶、 银 花、 薄荷等。 扶正培本法， 肺脾肾虚损是本病病程中 的一个重要方面， 临床气阴两伤多见， 故而益气养阴 法运用较为普遍。 选药如黄芪、 太子参、 南北沙参、 天麦冬、 玉竹、 黄精、 百合、 龟板、 鳖甲等。 调畅气机法， 此法针对本病特有的通气功能障碍、 渐进性劳力 性气促颇效。 选药如桔梗、 杏仁、 苏子梗、 葶苈子、 莱 菔子、 厚朴、 沉降香等。 化痰散结法， 痰是肺络痹阻 形成纤维化的重要病理因素， 其胶着黏腻之性也是 患者反复喘咳的原因。 选药如白附子、 泽漆、 皂荚、 白芥子、 僵蚕、 半夏、 大贝、 鱼腥草、 蛤壳等。 活血 通络法， 此法通过恢复肺部正常气血交换来控制纤 维化进展。 选药如穿山甲、 鬼箭羽、 老鹳草、 丹参、 三七、 桃仁、 鸡血藤等。
另因痰瘀痹阻肺络是本病迁延进展的关键， 宣 通肺络确保肺主宣发肃降及肺朝百脉的生理功能正 常运行至关重要， 具体而言包括祛风通络、 化痰通 络、 化瘀通络、 搜剔通络等。 叶天士云： “非辛香无 以入络” ， 故在兼顾病因病机采用上述治法时， 用药 可优先考虑辛味药， 如辛温之桂枝、 细辛， 辛润之当 归、 桃仁， 辛平之半夏、 全蝎等。
验案举隅
患者某， 女， 40岁。 2012年11月1日初诊。 患者原 有多发性皮肌炎， 因肺间质病变伴感染， 住南京鼓 楼医院ICU治疗， 并见左下肢深静脉血栓， 曾前往 会诊3次， 病情基本缓解， 出院。 目前行走活动后仍 有气喘， 吸气困难， 偶有咳嗽， 无痰， 左上腹痛， 查 有慢性浅表性胃炎， 夜晚烦热， 掌心热， 尿不黄， 大 便日行3-4次， 先干后软。 面黄少华。 出院时复查肺 部CT： 两肺弥漫性肺泡渗出伴间质增厚； 两肺下叶 陈旧性病变,右上肺结节。 苔淡黄薄腻， 质暗淡， 有 齿印。 脉小弦滑。 西医诊断： 结缔组织相关间质性 肺疾病； 中医诊断： 肺痹（痰瘀阻肺、 肺热内蕴、 气 阴两伤） 。 处方： 南沙参、 北沙参各12g， 麦冬10g， 太子参15g， 炒玉竹10g， 五味子3g， 知母10g， 炒黄 芩15g， 鱼腥草20g， 冬凌草20g， 老鹳草20g， 炙桑皮 15g， 葶苈子15g， 泽漆20g， 丹参15g， 桃仁10g， 苏子 10g， 金沸草10g， 法半夏10g， 陈皮6g， 厚朴花5g， 西洋 参 （另煎兑入） 5g。 患者坚持上方加减治疗近1年， 喘促较 前明显改善， 病情基本控制， 但觉疲劳乏力， 咳嗽不 多， 痰少， 口干不欲饮， 纳差， 转从脾虚肺弱、 气阴两 伤论治。 处方： 南沙参、 北沙参各12g， 麦冬10g， 太 子参15g， 炒玉竹10g， 五味子4g， 鱼腥草20g， 老鹳草 15g， 苏子、 苏梗各10g， 潞党参12g， 焦白术10g， 茯苓 10g， 炙甘草3g， 生芪30g， 羊乳15g， 平地木20g， 西洋 参 （另煎兑入） 5g， 炙百部15g， 仙鹤草15g， 砂仁 （后下） 5g， 法 半夏10g， 陈皮6g， 六曲10g， 桃仁、 杏仁各10g， 穿山龙 30g， 三七粉 （分吞） 4g， 诃子肉10g。 后随诊1年余， 病情 平稳， 偶有行走时稍感气短。
按： 周仲瑛教授治疗疑难杂症主张治有主次、 机 圆法活、 以平为期 [8] 等策略。 此病患的病机矛盾是肺 肾气阴两伤， 兼有痰瘀郁热为患。 前期虚实兼顾， 重 在泄实通络， 清肺化痰平喘， 少佐沙参、 麦冬等益气 养阴， 其中， “老鹳草” 可谓治疗本病的奇兵， 《纲目 拾遗》载其： “去风， 疏经活血， 健筋骨， 通络脉； 治 损伤， 痹症， 麻木， 皮风， 浸酒常饮” ， 用在此处既活 血通络， 又兼顾多发性皮肌炎； 随后病情控制则侧 重补虚固本， 在益气养阴、 平调肺脾肾三脏的同时， 少佐鱼腥草、 桃杏仁、 平地木、 三七粉等兼治痰瘀郁 热。 全程布局严谨， 谨守病机， 复法制方， 多方兼顾。 从本病案的诊疗中可以看出本病往往虚实夹杂， 迁 延难愈， 需守法长治。
来源：中华中医药杂志 作者：孙明月 王志英 黄瑞欧
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