1病证结合，理清病机
病证结合，指辨病与辨证相结合。辨病，是从疾病的全过程、特征上认识疾病的本质；辨证，是从疾病的阶段性、主要矛盾认识疾病的本质。著名中医朱良春先生在1962年即提出辨病与辨证相结合的主张[1]。每一个具体疾病应该具有特定的病因病机，具有规律性的演变趋势包括转归预后等，对临床诊疗有整体性的指导意义。
赵教授认为对于糖尿病肾病，也应辨证与辨病相结合，理清疾病的病机。糖尿病肾病在古医籍中未见直接的记载，大多数学者认为有关糖尿病并发“水肿”、“水病”、“胀满”、“尿浊”等与糖尿病肾病相近。但仅从“水病”、“胀满”、“尿浊”等病中理解糖尿病肾病的病机并不能完全体现其特点。因此应从糖尿病肾病的发生发展全过程了解疾病的本质。
糖尿病肾病是糖尿病的微血管并发症，一般在糖尿病病程5年以上发展而来。其主要特点为尿微量白蛋白升高，并出现水肿、泡沫尿等症状。因此，《圣济总录》所说：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开合不利，水液聚于体内而出现水肿。”正是糖尿病肾病的表现。可见糖尿病肾病是消渴病日久，缠绵不愈，脾气亏虚，肾气受伤，脾主运化，肾主水，脾肾亏虚，水液代谢失常，又可致水湿、痰浊等邪久留不去，浊毒内生，泛溢肌肤则成水肿，流于五脏六腑则可见呕恶、心悸、尿少甚者尿闭等相关脏腑病证。《医学衷中参西录》曰：“消渴一证古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而及于上下。”《证治要诀》指出：“三消久而小便不臭，反作甜气在溺中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁，真元竭矣。”肾为先天之本，脾为后天之本，二者在功能上相辅相成。脾的生化功能依靠肾气的激发，而肾的封藏又依赖脾化生阴精来滋养。脾之运化输布功能失职，津液不能通达周身，因而变生消渴；消渴日久，脾气渐虚，脾虚则不能升清，水谷精微走于下焦；久病及肾，肾虚则封藏失职，水谷精微下注而为蛋白尿[2]。郑洪光等[3]对130例糖尿病肾病的中医证型进行聚类分析得出肾虚为主要病机。吉勤等[4]对152例糖尿病肾病的证候进行分析，糖尿病肾病临床蛋白尿期以脾肾气/阳虚证为主。又消渴日久，久病入络，致肾络瘀阻。因此，赵教授深入分析古今医家的临床经验结合其长期的临床心得，认为糖尿病肾病的核心病机为“脾肾亏虚血瘀”，其中血瘀是消渴一切慢性并发症的发病基础，脾气亏虚是糖尿病肾病的促发因素，肾虚是导致DN发生、发展的根本原因。 2把握病机，脾肾论治
糖尿病肾病的治疗应紧抓脾肾亏虚血瘀这一核心病机进行辨证论治。脾虚方面，脾为后天之本，脾主运化水湿，故糖尿病肾病患者多见下肢水肿、舌体胖大等脾虚水湿不运之征。因此对于糖尿病肾病水肿患者赵教授拟方多以《伤寒论》的五苓散为基础以治水湿之标，同时合补肾健脾活血中药以治脾肾亏虚之本。常用五苓散合黄芪、淫羊藿、枸杞子、菟丝子、补骨脂、续断、丹参、田七等。五苓散由泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝组成，具有健脾祛湿、化气利水之功效。方中泽泻利水、渗湿、泄热，主治小便不利、水肿胀满；茯苓、猪苓淡渗利水、健脾安神，增强泽泻利水渗湿之力；白术益气健脾，燥湿利水；桂枝温经通脉、助阳化气。诸药合用，共奏健脾祛湿、化气利水之功效，切合其辨病之病机。除了运用五苓散为基础方外，方中重用黄芪益气健脾，配伍三七、丹参等活血类药物，使气旺血行，正如《赤水玄珠》曰：“黄芪补气升提，凡消渴而小便反多有脂者，皆肾气不摄津液，宜多服黄芪。”现代药理研究也提示黄芪可改善肾脏局部血流动力学异常，减轻蛋白尿，改善肾功能[5]。肾虚方面，肾为先天之本，消渴日久，脾气愈虚，脾虚则不能升清，水谷精微走于下焦；久病及肾，肾虚则封藏失职，水谷精微下注而为蛋白尿，腰为肾之腑，故多见腰腿疼痛、下肢膝以下畏冷发凉等肾虚之征。赵教授运用淫羊藿、枸杞子、菟丝子、补骨脂、续断等温补肾阳之品，共奏健脾补肾、益气活血之功。 3血瘀贯穿糖尿病肾病全过程
糖尿病肾病的病理特点以肾小球血管受损、硬化为主，形成结节性病变，属于血瘀范畴。《太平圣惠方·三消论》载：“小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，消肾也，斯皆五脏精液枯竭，经络血涩，荣卫不行，热气留滞，遂成斯疾也”。这是因为长期消渴导致气阴两虚，气虚则无力行血，阴虚则无以充盈血络，故而血液黏滞，运行缓慢，瘀血形成。现代病理学研究亦表明。糖尿病肾病的发生与全血黏度和凝固性增加以及肾血流动力学改变、肾微循环异常有关[6]。故血瘀贯穿糖尿病肾病的全过程。因此，赵教授主张在早期多辅以桃仁、丹参、三七、莪术等活血类药物。现代药理研究也提示[7]，当归、丹参等活血化瘀药物，具有降血脂，改善血黏度的作用，并能不同程度的减缓肾损害进展。
另外，除了血瘀以外，赵教授认为瘀血日久，痰浊也随之凝聚。故处方中多加用煅牡蛎、夏枯草等化痰软坚之品。正如《金匮要略·水气病脉证并治》提出的“血不利则为水，名曰血分。”指的就是瘀血阻滞脉络，致使脉内之津液不能输布、脉外之津液不能还流，或脏腑气化失调致使脉内之津液不能输布、脉外之津液不能还流，或脏腑气化行水之功能失调所致。所以结合软坚散结，能更好辅助活血通络之效果。 病案举隅
李某，男，64岁，有糖尿病病史10年。2年前开始出现下肢浮肿，夜尿增多，头晕目眩，服用西药治疗后症状未见改善，故来诊。查尿微量白蛋白：926 mg/24 h，症见尿频量多，尿液可见大量泡沫，头晕目眩，周身酸重，腰腿疼痛，尤其下肢膝以下畏冷发凉，且有轻度水肿，大便干结，2-3日一行。舌体胖大，舌暗红、苔薄黄腻，脉沉滑。综合脉症，乃脾肾气虚，水湿瘀阻之候。故以五苓散温阳利水以治水湿之标，配以补益脾肾、活血化瘀以顾糖尿病肾病之本，舌暗红、苔薄黄腻，乃水湿瘀久化热之象，但热象不深，故在补脾肾利水渗湿为主的基础上佐以一二味清热利湿之品。拟方：白术20 g，补骨脂20 g，丹参15 g，桂枝10 g，黄芪30 g，三七10 g，土茯苓30 g，淫羊藿15 g，泽泻20 g，猪苓20 g，茯苓30 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，夏枯草15 g，7剂。
2诊：药后大便通畅，下肢水肿渐消、且转温暖，是证肾阳渐复，气化得行，夜尿得以减少，舌质暗红、苔薄白腻，脉沉滑，是证湿热得减，故上方去土茯苓，加大补益脾肾活血的力度。药用：桃仁15 g，菟丝子15 g，黄芪50 g，白术20 g，续断15 g，丹参15 g，枸杞子15 g，猪苓20 g，桂枝10 g，桑寄生15 g，三七10 g，茯苓30 g，泽泻15 g，夏枯草15 g，7剂。
3诊：药后精神明显好转，头晕目眩、膝下畏冷好转，夜尿及尿内泡沫明显减少，下肢浮肿消退，血糖稳定，维持在正常范围。继上方维持用药，3个月后复查尿微量白蛋白减少至210 mg/24 h。主诉仍稍有疲倦感，余无不适。察其舌质暗红、苔薄白，脉沉。因湿阻之征已不明显，因此治疗转向其脾肾亏虚血瘀的核心病机，治以补益脾肾活血为主。药用：桃仁15 g，菟丝子15 g，黄芪50 g，白术20 g，续断15 g，丹参15 g，枸杞子15 g，桑寄生15 g，三七10 g，茯苓20 g，泽泻15 g，夏枯草10 g。
再3个月复查尿微量白蛋白52 mg/24 h。诸症均无。 后间断服用中药治疗，随访2年，水肿病未复发。尿微量白蛋白波动在26-50 mg/24 h之间。 小 结
综上所述，赵教授辨治糖尿病肾病主张病证结合，理清疾病病机，临证时须重视脾肾亏虚血瘀这一核心病机。临床上以补益脾肾活血为主，且贯穿治疗全程，使脾气得健，运化之机渐复，生化有源；肾气得扶，主水之机渐长，开阖之能得固，精微不失。从赵教授诊治糖尿病肾病经验可看出，在进行中医辨证论治过程中，把握疾病的核心病机是关键，针对核心病机进行治疗往往能获得更理想的临床疗效。
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