肾脏疾病大多是疑难病证，病程长、治疗难、易复发、进展快、晚期多危重，建立中医肾病辨治体系，尤为重要。邹氏中医肾病第二代主要代表、国医大师邹燕勤教授强调肾气立论，整体调摄；注重运行血气，平衡阴阳；辨证首重虚实，治分三焦；治疗推崇和缓，平淡为法；用药轻灵平和，善用对药；施药多途并进，综合治疗，从而不断提高临床疗效。   邹燕勤教授，师承其父，一代名医邹云翔先生。邹云翔先生早在抗战期间就因治愈革命人士的肾病而声名鹊起，1954年江苏省中医院建院之初即在国内率先创立了肾脏炎研究小组。   肾气为本，五脏相关   肾气为本，不足发病，保肾气治病求本   先天之本，五脏之根 邹燕勤秉承父训，非常重视肾气的作用。肾气在人体的作用至关重要，肾是全身脏腑功能的化源，对人体的生长发育、预防疾病、健康延年等方面都是非常重要的。肾藏之元阴元阳是人体最宝贵的物质与最重要的功能。   肾气不足，发病内因 肾炎、肾病、肾衰发病的原因，总不越内、外因两端。内因主要是指人的肾气，外因是指外感诸邪、疮毒、药毒。肾气充足，一是指肾的精、气、阴、阳充盛，二是指肾阴、肾阳的功能正常。但凡肾气充足，即使外感六淫或疮毒，或使用常规剂量的肾毒性药物，一般都不会发生肾炎、肾病。肾炎发病与否决定因素在于肾气的强弱。   维护肾气，治病求本 邹燕勤强调，维护肾气，加强肾的气化功能，是治疗肾系疾病的根本原则。维护肾气的方法有三。一是在具体用药上，在辨证论治方中，可以根据脏腑亏损程度佐以益肾之品，如川续断、桑寄生（或槲寄生）、生地黄、山萸肉之类。其二，根据“阴阳互根”之理，每于温肾之剂中佐入制首乌、怀牛膝、白蒺藜之属，以达“阴中求阳”；在滋肾方中伍以淡附片、肉桂、仙灵脾等，以期“阳中求阴”，并少佐枳壳、佛手、陈皮等以防滞腻。其三，禁用苦寒、辛凉之品以免损伤、克伐肾气，必要时可以小剂量、短期服用，同时注意药物之间配合，以监制其偏。西药抗生素及磺胺类药物常伤肾气，邹燕勤告诫临床要慎用、少用，尽可能不用。   五脏相关，治肾不泥肾，注重整体调摄   邹云翔先生谓“肾脏有病，非特肾脏有损伤，即内脏各部门都不健全，抵抗力薄弱，才会发生肾脏病”。因此对肾炎水肿的治疗，邹燕勤多从肺、脾、肾三脏入手，以宣肺利水、健脾利水、温肾利水、补气行水、活血利水等为常用之法。邹云翔先生采用活血化瘀法治疗水肿，认为“温肾、行血、宣瘀，佐以通畅行气的药物，肾脏血流才不发生障碍”“各种慢性肾炎，中医治法都用补气养血，化瘀温肾整体的根本治疗，以增强抵抗力”，并提出，“五脏中肺与肾最为娇嫩与柔脆，凡是气候上的变化，物理上的刺激，情绪上的波动，外因与内因各方面，都能影响到肺脏与肾脏”。因此，治疗肾病绝不能拘泥于治肾，必须强调辨证施治，整体调摄，根据病情结合其他脏腑的治疗。例如，邹燕勤详细研究了肾与脾的关系，认为先天与后天的关系尤为密切，所以在辨证中脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚的治疗才能丝丝入扣。   运行血气，平衡阴阳   行气活血，经络通畅，重在化瘀通肾络   气血冲和，百病莫生 夫百病皆生于气，通过活血和络，以运行血气，达到增强肾气的目的，经络血气运行通畅，则百病不生。   补行宣降，重在气化 五脏之中，肾气乃根本，但与五脏相关。①补气，针对气虚而言，一者径补肾气，或通过五脏相关及五行化生理论来补脾气、心气和肺气，间接达到益肾气的目的。例如，益肺气以生肾气，重用生黄芪30～50克，俾肺气旺，金水相生，上源清则下流洁。②行气，目的有二，一是在于使气机通畅，令“气行则水行”“行气以渗湿”。邹燕勤临证多采用木香、生姜皮、大腹皮行气，加强利水之功。二是气行则血行，通过行气以活血，如川芎、苏木、香附、郁金之属。③宣气，主要针对肺气失宣之水肿，以宣发肺气为主；肺卫失和，则宣肺散邪为先；咽喉肿痛等肺经热毒证为主，则当清宣肺气；痰浊、痰热阻肺者，则宣肺化痰清热为法。④降气，适用于肾炎水湿泛滥，治当急降肺气以调水道；胃气上逆者，则降逆和胃为治。   活血和络，运行血气 古人治水肿，不外开鬼门、洁净府、去菀陈莝，从肺、脾、肾着眼，鲜有从活血和络来施治的。邹燕勤宗其父“活血化瘀法”治疗水肿之旨，认为肾病皆有血气郁滞，络脉运行不畅、肾络闭塞不通的病理，运用活血和络之品常常能提高疗效，对慢性肾病久病入络，从血分求之疗效更为明显，所谓“久病必和络”。根据瘀血程度不同，可分别采用和血、活血、破血类药物。此外，治疗此类病证，邹燕勤常参以化痰软坚之品，因久病必然痰瘀胶结，用药佐入生牡蛎、海藻、昆布之类，特别是慢性肾衰、尿毒症之肾络闭塞，肾脏萎缩之证；此外结合解毒、清热、渗湿之品以期使“瘀”势孤也。   久病肾虚，阴阳不足，治疗贵在平衡   久病或老年肾脏病，肾气自虚或渐衰，气血阴阳俱损，且常兼夹外感、湿热、水湿、瘀血诸邪实。用药上邹燕勤强调要注意：①维护肾气，平衡阴阳。着重补肾，维护肾气，增强其气化、封藏之功。②调理脾胃，顾护后天。久病肾气渐衰或老年人肾气自衰，脾胃功能亦日趋减退。③注意和络，运行血气。每在辨证处方中佐入活血和络之品。④勿用攻伐，平药为上。   辨倡虚实，治分三焦   肾病的辨证以虚实为纲。邹燕勤认为，暴病多实，久病多虚，这是一般规律，但实中常夹有虚象，虚中亦兼有实候。因此，急性肾炎和慢性肾炎的治疗不是从急性、慢性来区分，也不是从发病时间的长短来分别，而是依据所辨证候来决定的。临床以本虚标实者居多，特别是慢性肾炎，因此需重视扶正祛邪。因多数肾脏疾病以本虚标实为基本病理类型，即使感外邪，亦不离乎其本虚一面。此外，尚须分别病变脏腑，如肺、脾、肾、肝、心，或是胃、肠、膀胱诸腑，首犯何经，传于何经何络，方能用药中的。   三焦分治，宣运固涩   “上焦如羽须轻灵”，五脏之中唯肾与肺最为柔脆，而肺为五脏华盖，位居最高，治肺用药最贵轻清灵动，切忌过燥过辛。临床多用桔梗、杏仁、桑叶、桑白皮轻宣之属，且用量较小，6～10克。“中焦如枢贵健运”“上下交损，当治其中”，健脾宜升，如李东垣之法，可采用补中益气、调中益气、升阳益胃；通胃宜降，如和胃降逆、清热和中、温中散寒，治法不一，其要在于健运。“下焦如权宜沉重”，肾系疾病病位深处下焦，肾元虚损，或虚实夹杂之证，邪伏肾脏，如油入面，与正气相并，治非易事，药非轻浅能达病所，久痼之症更非一日之功。故下焦之病，疗程较长，药量较大，用药偏于补益肾元之品稍多，又佐以杜仲、川续断、桑寄生、怀牛膝等作为引经之药，以期药达肾脏或肾府。   分期分段，标本缓急   围绕疾病主要矛盾，分期分阶治疗   邹燕勤指出，慢性肾炎的治疗既要抓住脾肾，又要注意脏腑阴阳气血的整体调理。肾炎见浮肿者，治疗一般先侧重治其肿，肿消退或退其大半后调治脏腑虚损、治疗蛋白尿、保护和改善肾功能。水肿期多见脾肾气虚，水气不运；脾肾阳虚，水邪泛滥；气阴两虚，水湿逗留；瘀滞阻络，水液潴留；风邪外袭，水气犯肺等几种证候。治疗需辨别证型，扶正祛邪，运用补气渗利、温阳利水、滋阴利水、活血利水、祛风泻肺等方法治疗。无水肿期多见证候为脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、湿郁络阻等证。气虚、阳虚证常反复出现水肿，常伴见水湿证；气阴两虚、肝肾阴虚常兼夹湿热或肝阳亢盛，需用辨证方调治获效。   厘清标本缓急，因人因病施治   由于大多肾脏疾病为慢性久病，而肾脏病常见的水肿、腰痛、少尿或多尿、蛋白尿、血尿等也常与肾失封藏、气化不利、开阖失节、水湿内蕴、精微下泄等肾气不足有关，并常涉及肺、脾、心、肝。故治本之法根本在于调节肾之阴阳，或填精，或益气，或温阳，或滋阴。并根据合病的脏腑，或补肺益肾，或健脾补肾，或滋补肝肾等，培补虚损的脏腑功能。肾病常见的水湿、湿热、湿浊、痰湿、瘀血、肝风等，均为标实之候。治标即通过多种手段，去除其邪实证候及病理因素。治标之法有利于邪实去除，邪去则正安，从而有利于固本。故临证应权衡标本缓急，或治标为先，或治本为主，或标本同治。   治宗和缓，平淡为法   医宗孟河，和缓王道，平淡之法显神功   孟河名家费伯雄在其《医醇賸义·自序》中云：“不足者补之，以复其正；有余者去之，以归于平。是即和法也，缓治也。毒药治病去其五；良药治病去其七。亦即和法也，缓治也。天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。”我国中医肾病学的奠基人邹云翔先生师从费氏高足刘莲荪先生，得其精髓，治宗和缓。邹燕勤则在继承父亲云翔先生学术思想的基础上，治法更求纯粹，方药更趋平淡。   肾病之要，补益肾元，平补缓图有奇效   治肾衰平补肾元，不用滋腻 慢性肾功能衰竭临床表现为气、血、阴、阳不足，虚弱劳损，且以肾元虚损为主，故在治疗中，邹燕勤特别强调维护肾气，即“保肾元”作用，以求增一分元阳、复一分真阴。扶正祛邪，扶正不用峻补用平补，祛邪亦主张缓攻，治疗中不妄投辛热、苦寒、阴凝之品，防温燥伤阴、寒凉遏阳、滋腻湿滞，而予以甘平之剂为主，补而不滞，滋肾不腻，温而不燥，缓缓图治，延缓肾衰发展的进程。   治肾炎健脾补肾，平补为上 对于各种肾炎肾病一般采用平补的原则，邹燕勤健脾每用太子参、党参、生黄芪、炒白术、生苡仁或炒苡仁、茯苓；补肾多用杜仲、牛膝、川断、桑寄生、狗脊以益肾气，玄参、麦冬、旱莲草、女贞子、山萸肉以滋肾阴，当归、枸杞子、桑椹子补血，淡附片、肉桂、仙灵脾、仙茅、鹿角片、巴戟天温肾阳。   循八法知常达变，变法取胜 邹燕勤除常规八法之外，据证使用引火归原，塞因塞用，上病下取，下病上取，提壶挈盖，增水行舟，行血以止血，治风先治血等变法获效，究其实质，仍是审因论治，治病求本也。   药尚轻灵，善用对药   水肿之病，淡渗利水，轻药重投忌攻逐   慢性肾衰竭病程较久，脾肾俱虚，故利水应防伤正，忌峻猛攻逐利水之品，宜淡渗利水，轻药重投，缓缓图之。临证辨治常配合茯苓皮30～50克、车前子、猪苓、冬瓜皮、泽泻、生薏苡仁、玉米须15～30克等淡渗泄浊。   注重配伍，相须相使，常用对药增疗效   邹燕勤最喜用制首乌与菟丝子来平补肾元；太子参合生黄芪用于补益脾肺肾气；川续断伍桑寄生，补肾壮腰，同时常作引经药；又如石韦配猫爪草治下焦湿热而蛋白尿较多者；蛇舌草合蛇莓清解血分热毒，多用于狼疮性肾炎；昆布每配生牡蛎，利水潜降，收敛涩精，对蛋白尿、高血压，降低尿毒症毒素有作用。   施药多途，综合治疗   肾劳疑难，一方一法难奏功，多途并举   慢性肾衰竭是多种慢性肾脏疾病末期出现的肾元衰竭、湿毒潴留、虚实错杂的病症。治则虽不离扶正祛邪，但仍需根据正虚邪实的孰轻孰重有所侧重。在20世纪，邹燕勤总结出口服、静脉滴注、灌肠，甚至配合药浴、足浴、外敷、耳穴埋籽等多途径的给药方法，综合治疗，临床疗效明显提高。早期一般单服中药口服即能取效，中晚期则要配合他法，多联疗法，较单纯口服效果好。   慢性虚损，丸药膏滋久服用，祛病延寿   各种肾脏疾病，均有本虚因素，或以虚为主，或虚实夹杂，病程较长，治以汤剂外，常配合丸、散、膏、丹诸剂型之一或二，一求方便患者，二者病久宜缓图，虚损者难得骤补获功。如部分病情稳定，但尚须巩固续后，可结合病情、体质等制作一料丸药或散剂，日服2～3次，病家宜于接受，且能坚持久服。此外，每至冬令，常以膏滋调理慢性虚损者及肾病病情稳定或恢复期者。 （记者 徐婧整理）

来源:中国中医报

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