肾病综合征(NS)是一组常见的肾脏疾病综合证 候群， 分为原发性和继发性两类， 临床上以大量蛋白 尿、 低蛋白血症、 水肿、 高脂血症为主要特征， 其病程漫 长难愈， 可发病于任何年龄段， 严重影响患者的寿命与 生活质量 ［1 ］ 。目前西医治疗 NS 尚无特效方法， 临床 上以糖皮质激素、 免疫抑制剂为主要治疗手段， 且患者 易受感染、 应激、 药物剂量调整等因素影响， 从而导致 病情的变化或加重， 若不予控制， 最终会造成肾脏功能 的恶化。传统中医多以水肿、 虚劳或尿浊病论治 NS， 认为其主要病位在脾、 肾二脏， 病性属里虚， 多以温补 脾肾、 利水渗湿为主要治法 ［2 ］ 。恩师洪钦国教授为岭 南肾脏病名家， 广东省名老中医， 第五批全国老中医药 专家学术经验继承工作指导老师， 从事中西医结合防 治肾脏疾病的临床、 教学、 科研工作 50 余年， 勤求古 训， 博采众方， 特别在 NS 的中医治疗方面总结了一套 独特、 有效的治疗经验， 因疗效确切， 深受患者欢迎。 笔者有幸跟师学习， 现将其经验总结如下。
1 理论基础
洪教授认为， NS 在其缓解期常以糖皮质激素和免 疫抑制剂维持， 从中医学角度来说， 此时机体属于 “正邪 平衡” 和 “ 阴阳平衡” 的状态， 任何一方力量的加强或减 弱均可令平衡打破， 而打破正邪平衡状态， 使阴阳失衡， 是 NS 病情进展的重要病机 。《素问·通评虚实论》 云: “ 邪气盛则实， 精气夺则虚。 ” ［3 ］ 其治疗原则， 则应遵守 《 素问·三部九候论 》 “实则泻之， 虚则补之。 ” ［3 ］ 因此， 临床上应根据患者体质之强弱、 邪正病势之不同， 辨证 用药， 切勿一味投以温补， 而忌畏攻伐之品。 激素、 免疫抑制剂是把“双刃剑” ， 长期大剂量服 用易致内分泌失调、 消化道出血、 股骨头坏死等副作 用， 因此临床上需逐渐减量至小剂量维持。然而， 在减 量过程中又不可避免地打破“正邪平衡” ， 可能令病症 重新失去控制， 从而成为临床医家一大治疗难点。另 一方面， 洪教授还认为， 激素有类似附子等中药“拔 阳” 的作用， 故可见反复发作的咽炎、 口腔溃疡、 痤疮 等 “阳亢” 症状。
基于上述情况， 洪教授每每运用中药进行干预收 获良效。总结其经验， 治疗上离不开“攻邪以扶正” 。 洪教授认为 ， “邪去正自安” ， 攻邪即是扶正。NS 致 病， 并非单纯素体之虚。其难以治愈， 或因邪气反复致 病， 或因久病入里， 而在缓解期的复发则主要是邪气的 作用。此时若先补其虚， 不仅不能补益正气， 反而有助 长邪势的作用。正如治理洪水之法， 若只筑堤坝而不 疏通河道， 纵使加强了堤坝， 但洪水始终会对堤坝造成 冲击， 久而久之亦会崩溃。攻邪则相似于治理河道， 只 有洪水得以疏导， 堤坝才得以坚固。正如金元四大家 张从正所云 :“陈莝去而肠胃洁， 癥瘕尽而营卫昌” 。 细究洪教授攻邪之法， 离不开解表、 发汗逐水、 通腑泄 浊、 活血通络四法， 其中， 洪教授十分重视解表的作用， 并将其放在攻邪的首位位置。
1. 1 解表首需辨阴阳 NS 经免疫抑制剂长期治疗， 可致素体阳虚或气虚， 加上摄生不慎， 复感新邪， 机体 多处于邪恋状态。若外证未除， 表邪留恋， 久之可入里 波及三阴脏腑， 临床可见恶风畏寒、 鼻塞流涕、 咳嗽咯 痰、 头晕乏力、 舌质淡、 脉沉细等症状， 针对此病机， 洪 教授惯沿六经辨证， 常拟麻黄附子细辛汤合桂枝汤为 主方加减。上方顾及少阴之里及太阳之表， 由里及外， 表里同治， 起到提壶揭盖之功。长期鼻塞流涕者， 重用 细辛;恶风畏寒者， 重用桂枝;兼气虚乏力者， 合四君子 汤、 玉屏风散等益气剂， 并重用黄芪、 党参、 白术等， 以 益气固表、 升阳泄浊。对于反复感冒或感染者， 还应考 虑枢机不利， 卫气敷布受阻， 故常配合小柴胡汤、 四逆 散等方以调畅气机， 敷布卫气， 以防复感。在生活调护 上， 洪教授常嘱病人注意避风寒、 畅情志、 调饮食， 旨在 护阳气、 驱表邪。
此外， NS 长期使用激素者亦可见咽痛、 咳嗽、 盗 汗、 舌红少苔等“阴虚兼表” 之象 。《素问·通评虚实论》 言 :“精气夺则虚。 ” ［3 ］ 《素问·金匮真言论》 又云: “夫精者， 身之本也， 故藏于精者， 春不病温。 ” ［3 ］ NS 患 者久病失治， 反复传变， 精气不复， 加之激素有拔阳、 燥 热之嫌， 易伤及肝肾之真阴。阴虚生内热， 燥热炎上， 加之外感风热之邪， 则见咽痛、 咳嗽之症， 当为温病。 对于此类患者， 洪教授注重辛凉解表的同时， 常辅以凉 血滋阴之剂， 常用清营汤加减， 必用水牛角等凉血药， 在此基础上酌加桑叶、 菊花、 金银花、 僵蚕、 马勃、 桔梗、 浙贝等辛凉透风、 利咽化痰之药， 洪教授曾用此方法治 疗多例反复发作的 NS 伴慢性咽炎患者， 发现每当咽 炎症状得以好转， 水肿症状也可得到控制， 从而佐证辛 凉与凉血之法亦可用于 NS 的治疗。
1. 2 发汗逐水疏腠理 对于 NS 之水肿， 利小便固然 重要， 然而洪教授无论表水或里水， 都重视发汗以逐 水。缘于 NS 多责之于风邪内袭， 内舍于肺， 肺失宣 降， 上不能宣发水津， 下不能通调水道， 故可致风遏水 阻。水气泛行， 水液失于运化， 亦易郁久化热。风水相 搏， 流溢肌肤， 则表现为眼睑或四肢浮肿。此外 ， 《素 问·经脉别论》 云 :“饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布 ……揆度以为常也。 ” ［3 ］ 故肺失宣降， 可表现为脾气无 以散精于肺， 则其精微物质下泄， 其气下流， 故见尿浊。 久而泄之， 则可见素体之虚 。《金匮要略·水气病》 云 :“风水恶风， 一身悉肿， 脉浮不渴， 续自汗出， 无大 热， 越婢汤主之 。 ” “皮水为病， 四肢肿， 水气在皮肤中， 四肢聂聂动者， 防己茯苓汤主之。 ” ［4 ］ 故洪教授临床上 以水肿、 恶风、 身重为辨证要点， 常以越婢汤合防己茯 苓汤为主方加减， 其中麻黄、 防己为君， 臣以黄芪， 其认 为黄芪亦有利水的功效， 再佐以白术、 茯苓、 泽泻、 猪苓 等药物利水疏腠， 其中汗多、 口渴者重石膏， 夹湿热者 加石韦、 车前草、 玉米须、 地肤子、 白茅根， 风重、 恶风者 重桂枝、 防风， 诸药合用可奏逐水发表之功。
1. 3 通腑泄浊去陈莝 “去菀陈莝” 首先出自于《素 问·汤液醪醴论篇 》 :“平治于权衡， 去菀陈莝， 微动四 极， 温衣， 缪刺其处， 以复其形， 开鬼门， 洁净府， 精以时 服。 ” ［3 ］ “去菀陈莝 ” “开鬼门 ” “洁净府” 是治疗水肿的 三种方法 。“菀” 有郁结、 积滞之意 ;“陈” 即日久、 陈 积 ;“莝” 原意为杂草， 故“去菀陈莝” 可引申为去除日 久积滞的糟粕物质， 意为通过利大便可达到治疗“饮” 证的方法。而 《神农本草经》 云大黄 “主下瘀血， 血闭， 寒热， 破癥瘕积聚， 留饮， 宿食， 荡涤肠胃， 推陈致新， 通 利水谷， 调中化食， 安和五脏。 ” 故洪教授在治疗顽固 性 NS 水肿时喜用生大黄攻逐水饮、 通腑泄浊， 伍以黄 芪升清降浊， 佐以槟榔行水化湿， 并可酌加芒硝共起推 陈出新之效。
1. 4 活血通络贯始终 古有 《金匮要略·水气病》 亦 言 :“ 血不利则为水。 ” ［4 ］ 故洪教授认为， 对于 NS 发病， 瘀血内生、 血运不畅、 新血不来是其另一重要病机。加 之湿浊长期停留， 病程漫长， 经云 :“久病必瘀” ， 故洪教 授认为， NS 患者不论原发性或继发性， 也无论病程的长 短， 多伴有瘀血的存在。临床上洪教授在上述辨证基础 上加入丹参、 桃仁、 泽兰、 川芎、 田七， 甚或全蝎、 土蟞虫 等活血通络药， 旨在达到祛旧血、 生新血的目的。
2 病案举例
蔡某， 男， 28 岁， 因浮肿反复发作 5 年， 再发 2 个 月就诊。患者因全身浮肿及蛋白尿反复发作 3 年， 在 外院诊为慢性肾炎， 在广州及外地医院治疗 3 年未愈， 因再发加重 3 个月在某院肾内科住院， 诊为肾病综合 征， 用大量皮质激素治疗， 致消化道出血， 遂停用激素。 其诉某日受凉后浮肿日益加重， 在外院虽用大量白蛋 白及速尿治疗， 疗效甚微， 遂转入本院作进一步治疗。 入院症见:全身浮肿， 下半身为显， 形寒怯冷， 腹胀纳 呆， 恶心作呕， 小便量少， 大便质硬， 舌质淡红， 苔黄白 相兼， 脉沉细， 尿蛋白 + + + ， 隐血 + ， 白蛋白 28 g/L， 血红蛋白91 g/L。治以温阳解表， 升清降浊， 方选麻黄 附子细辛汤合防己黄芪汤为主方加减， 药用:麻黄 15 g， 细辛 10 g， 熟附子(先煎)12 g， 防己 15 g， 黄芪 30 g， 白术 30 g， 茯苓 30 g， 猪苓 15 g， 泽泻 15 g， 桂枝 10 g， 土茯苓 15 g， 虎杖 10 g， 大黄(后下)10 g， 槟榔 10 g， 泽 兰 10 g， 炙甘草 6 g， 共 5 剂， 日 1 剂， 水 300 mL 煎服， 复煎煎煮 1 次， 早晚饭后温服。5 d 后复诊， 患者诉全 身浮肿较前明显减轻， 精神较前明显好转， 纳增， 稍口 干， 二便调， 舌黯红， 苔白， 脉弦， 复查相关指标示:尿蛋 白 + ， 隐血 － ， 白蛋白35 g/L， 血红蛋白95 g/L， 遂在原 方基础上减轻附子、 细辛用量， 去大黄、 槟榔， 加入西洋 参， 嘱患者再服 5 剂巩固， 定期复查。
按 本案患者发病前已反复水肿 3 年， 初辨之， 容 易以补益脾肾论治。然细问病史， 得知本次急性起病 前曾受凉， 其素体可有脾肾不足， 但外感风邪所致肺失 宣降是本次发病的根本病机。肺失宣降， 脾气无以散 精， 精微下泄， 则见尿浊， 故服中药后， 在未补充人血白 蛋白的情况下， 西医指标白蛋白定量不降反升、 尿蛋白 不升反降， 可为之佐证。此外， 水湿之邪蒙闭清阳， 清 阳不升， 浊阴不降， 阳气运行不畅， 故初见二便不通。 病程漫长， 水湿之邪成水热互结之势， 故见苔黄白相 兼。形寒躯冷， 脉沉细， 此为太少两感， 故治之以麻黄 附子细辛汤为主方。方中生麻黄解表宣肺、 提壶揭盖， 细辛宣通九窍， 附子温阳散寒， 防己利水通腠， 黄芪、 大 黄一升一降、 升清降浊， 虎杖、 土茯苓清利湿热， 泽兰活 血利水， 诸药共用， 丝丝入扣 NS 根本病机， 立竿见影。
3 结语
NS 临床表现多样， 病症特征复杂， 立足洪教授的 辨治经验， 应辨别病性的寒热虚实， 大胆解表攻邪， 灵 活论治。本病病机虽有正虚一面， 更重要的是邪实未 予及时驱除。邪实可包含风、 寒、 暑、 湿、 燥、 火六种外 感病邪， 或同时兼夹内生之痰浊、 瘀血， 合而为病， 阻滞 经脉， 以致清阳不升、 浊阴不降、 邪实壅塞三焦。邪实 入里， 可犯胃、 射肺、 凌心、 上脑、 动风、 入血， 终致病情 缠绵难愈。针对西医激素、 免疫抑制剂打压正气、 易致 外邪入里之弊， 运用中医药手段及时 “攻邪” ， 辅以 “扶 正” ， 可减轻西药副作用， 缓解病情， 并能够减少复发， 提高患者生活质量。基于此， 洪钦国教授之“解表攻 邪法” 值得业界进一步推广与研究， 以提高 NS 的治疗 效果。
参考文献
［ 1］ 罗金国， 张传芳， 曹泽慧． 中西医结合治疗肾病综合征水肿概况 ［ J］ ． 辽宁中医杂志， 2010(S1):198 －199．
［ 2］ 孙红旭， 戴恩来， 曹晓慈． 温阳利水法治疗肾病综合征临床体会 ［ J］ ． 辽宁中医杂志， 2014(1):57 －58．
［ 3］ 田代华， 整理． 皇帝内经·素问［M］． 北京:人民卫生出版社， 2005．
［ 4］ 张仲景． 金匮要略［ M］ ． 北京:人民卫生出版社， 2005．
辽宁中医杂志 作者： 许帅 杨小红 廖华君 朱章志 谢欣颖
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