慢性重型肝炎以肝功能衰竭为特征,多由慢性肝炎或肝硬化发展而来,具有病情进展迅速,变证多,兼夹证多,治疗难度大等特点,中外文献公认其病死率高达70%以上[1-3]。相当多的研究表明,中医药在慢性重型肝炎的治疗领域日渐显示出优势,然而其辨证分型论治的标准目前尚无定论。笔者通过查阅文献,就近年来中医辨证治疗慢性重型肝炎的思路作一整理、探讨,以期对本病的治疗有所裨益。     病因病机 本病因黄疸贯穿于始终,且多伴有神志昏蒙之候,而临床表现又显示其病重势急,故中医历来多将其归属于“急黄”、“瘟黄”、“肝瘟”等范畴。如《巢氏病原•急黄候》所述:“卒然发黄,……,命在顷刻,故云急黄也。有得病即身体面目发黄者,有初不知黄,死后乃身面黄者。”《千金要方》谓:“凡遇时行热病,多必内淤发黄。”陶夏平[4]认为湿热疫毒之邪深入营血,导致瘀热相搏,是慢性重型肝炎的重要发病机制。钱英[5]则将慢性重型肝炎病机概括为:肝胆热毒炽盛,或湿毒蕴盛,毒瘀胶着,肝体肝用受损,脾肾气阴或阴阳两伤。毛德文[6]在总结前贤研究的基础上,结合临床实践,提出急黄“毒邪病因”新学说,基本上揽括了本病的病因病机。即“毒”为本病致病之因,此“毒”包括外毒与内毒,外毒指疫疠内毒热毒、火毒、痰毒、湿毒、瘀毒、郁毒等;其病机病理可简单概括为“毒”、“瘀”、“痰”胶结。     辨证分型治疗 1以疾病的发展阶段为主线进行辨证 有医家认为可据其一般规律采取分段、分期辨证治疗。谌宁生[7]根据卫气营血的传变规律和重型肝炎病变发展进程,将33例重症肝炎患者按温病卫气营血进行辨证论治,将其分为邪在卫分、邪达气分、邪入营血、邪毒内陷、蒙蔽心窍5型,并主张恢复期按脏腑辨证。史永进[8]按病进展将重型肝炎分为3期,黄疸高峰期治以泻火解毒汤犀角地黄汤茵陈蒿汤加减;黄疸消退期治以加味茵陈四苓散膈下逐瘀汤加减;疾病末期邪毒已消、正气未复,治以参苓白术散四物汤加减。刘定奇[9]运用中医辨证治疗48例慢性重型肝炎患者,将慢性重型肝炎及亚急性重型肝炎分为热毒炽盛、热迫心营、湿浊内闭3型。热毒炽盛者治以解毒化瘀汤加减;热迫心营者治以凉血散瘀汤加减,同时送服安宫牛黄丸湿浊内闭者治以菖蒲郁金汤小陷胸汤加减。筠[10]对慢性重型肝炎患者进行了临床分期与证型分析,辨证得出95例慢性重型肝炎患者均以瘀血发黄为基本证型,其中兼血瘀血热者34例、脾虚湿困者34例、气阴两虚者12例、脾肾阳虚者7例、肝肾阴虚者8例。疾病的发展虽然有规律可循,但由于慢性重型肝炎病情变化快、病机复杂,很难遵循传变规律,若一概而论则可能贻误病情。   2以疾病的主症、舌脉等为主线进行辨证 证候不是孤立存在的,一定是病的症候的高度概括。证型与疾病,犹如线之与珠,离开病这条线,证候这些珠便离散无归。聂广等[11]通过回顾性调查250例重型肝炎患者,得出各个证型的频数分布情况,认为中医辨证分型标准具体体现为4个主症12个证型:黄疸湿热壅盛、热毒炽盛、肝肾阴虚;腹水,湿热弥漫三焦阳虚水泛、气血瘀阻;出血,热毒炽盛、脾不统血气滞血瘀;昏迷热毒入营、湿浊弥漫、阴阳离脱。芹等[12]通过对120例慢性重型肝炎患者进行症状、体征、舌脉等辨识,分析慢性重型肝炎的中医证型分布特征。结果显示慢性重型肝炎证型出现频率由高到低依次为:湿热蕴阻、脾虚湿阻、瘀血阻络、热毒炽盛、痰浊内闭、肝肾阴虚脾肾阳虚秀惠等[13-14]通过观察重型肝炎患者的症状、体征、脉象等特征, 得出常见的邪实证型为肝脾血瘀、水浊内停、阴毒内结、阳毒内盛、湿热中阻5个证型;本虚证型为肾阴虚肝阴虚脾气虚、肾气虚肝阳虚、肝气虚脾阳虚肾阳虚8个证型;慢性乙型重型肝炎基本证型为肝脾血瘀、阴毒内结、阳毒内盛、肝肾阴虚、肝脾肾气虚、肝脾肾阳虚等。张秋云等[15]对慢性乙型重型肝炎的证候进行的流行病学调查发现,慢性乙型重型肝炎常见临床表现与“毒邪”有关的证候大致有2种,即肝胆热毒炽盛证及湿毒壅盛证,出现频率分别为81.1%和18.9%。显然结果表明肝胆热毒炽盛证在本病中占大多数。胡建华等[16]收集了141例慢性重型肝炎患者舌诊图片资料,从色诊角度研究重型肝炎的辨证特点,表明阳毒内盛证>阴阳兼证>阴毒内结证。结合前期的研究结果,阳毒内盛证和阴毒内结证是慢性乙型重型肝炎两大特征性证型。龙富立等[17]采用临床流行病学和医学统计学方法通过对重型肝炎症状评判,得出辨证分型:毒热炽盛型86例,热毒入营(血)型47例,热入心包(痰热闭神)型43例,湿浊蒙蔽(痰迷心窍)型21例,寒湿发黄型21例,湿热蕴结型51例,瘀血发黄型46例,脾肾阳虚型23例,其他型74例。以上研究表示若从主症、舌脉方面辨证,证型较为繁杂,尚不能充分体现辨证的规律。   3单一法则或主方辅以随症加减进行辨证 陈兰玲等[18]以清热利湿法为主组方,选用解毒化瘀汤联合西医综合疗法治疗早期慢性重型肝炎26例,对照组20例采用口服茵栀黄联合西医综合疗法治疗,结果显示治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。晓东[19]亦运用自拟解毒化瘀汤虎杖紫草、生大黄甘草太子参丹参茵陈)治疗慢性重型肝炎32例,结果显示可以迅速改善患者临床症状,降低死亡率,具有护肝降酶、退黄的功效。王融等[20]根据中医证候调查显示肝胆热毒炽盛证在本病占绝大多数,倡导解毒凉血法治疗慢性乙型重型肝炎,并且认为通腑法是治疗本病的又一重要法则。罗彬等[21]运用茵陈蒿汤小承气汤加减(含大黄栀子生地枳实厚朴茵陈郁金虎杖药物)治疗重型肝炎患者30例,结果显示治疗组总有效率为76.7%,而对照组总有效率仅为57.1%。以上研究显示各医家治疗重型肝炎多侧重于解毒化瘀法,单一治法或方药虽有一定的疗效,但由于重型肝炎病机复杂,若单用一法一方,欲求取得满意效果,实属难得。   4相关文献统计结果及名家意见 近年来,辨证治疗慢性重型肝炎取得了一定的疗效,但存在临床证型繁多,证型不规范等问题。邱华等[22]查阅从1980-2007年间公开发表的文献,其中涉及的重型肝炎主要证型有33余种,通过文献统计分析重型肝炎中医证型分布在前5位的有:热毒炽盛证、热入营血证、痰浊内闭证、热陷心包证、湿热蕴结证。中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议制定了重型肝炎分型,分为毒热炽盛、热入心包痰浊内闭瘀血发黄寒湿发黄、肝肾阳衰等6个证型。苗芊等[23]按病毒性肝炎中医辨证试行标准将75例慢性重型肝炎患者分为脾肾阳虚、肝肾阴虚湿热中阻3型,通过回顾性分析得出肝肾阴虚型>脾肾阳虚型>湿热中阻型。钱英等[24]主编的《肝炎论治学》将重型肝炎分为3型:热毒内蕴、热毒入营、热入心包。龚家林[25]把重型肝炎分为4型:热陷心包、痰火内闭型;湿热蕴结、热毒炽盛型;湿困中焦阳气虚衰型;阴虚阳亢肝风内动型。王伯祥[26]将其分为热毒炽盛、热毒内陷、湿浊蒙窍3型。以上分型均有一定的分歧,但可以看出热毒炽盛型是重型肝炎的基本证型。     分析与展望 重型肝炎辨证分型的研究已渐受重视,虽然已经掌握了一些规律,积累了一定经验,但医家对重型肝炎的辨证分型各持己见,尚无统一的辨证分型方案。诸种分型方法各有特色,但缺点亦是显而易见的。大部分的辨证分型对慢性重型肝炎而言代表性不强,方法过于笼统和空泛,不能很好地反映慢性重型肝炎独有于其他疾病的一些特点;有的则较片面,人为地将疾病的发展阶段割裂开来,因而不能很好地反映慢性重型肝炎全貌;脏腑辨证中医学的另一特色,各医家多有涉及此类辨证,多侧重于肝、胆、脾、肾等脏腑,这样就将整体和个体孤立起来了。另外,由于慢性重型肝炎病情重,病势急,病情变化快,对其辨证治疗难以把握也是其中原因之一。无论是患病单一的证候,还是多种疾病共存的证候,都离不开实事求是的“辨”,这样才可能获得具有最大真实性的证候病机,并了解证候病机的演变趋向,把握病势。   辨证论治是中医诊断和治疗疾病的主要方法,对慢性重型肝炎患者证候规律的正确认识,决定了中医药治疗慢性重型肝炎的成败与预后。《圣济总录》指出:“疗不及时,则伤害至速。”辨证论治不仅有利于改善患者症状,恢复肝功能等,更有利于促进机体功能恢复,提高生活质量,最终达到截断病情的发展,降低慢性重型肝炎患者死亡率及并发症发生率的目的。因此,慢性重型肝炎辨证分型的研究任重而道远,需要科研工作者们继续努力,规范化辨证分型规律,注重整体和个体相结合,充分发挥中医药疗效优势。

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