【摘要】 慢性萎缩性胃炎是消化系统难治病之一，属于胃癌前病变，病情多受情志变化影响。 李佃贵首创“浊毒理论”，认为情志失调，肝气郁结，失于疏泄，横犯脾胃，或肝郁化火、肝胆湿热、肝血不足等均可影响脾胃运化，导致浊毒内蕴而引发慢性萎缩性胃炎，故临床治疗以化浊解毒调肝为基本大法，具体根据患者病因病机之不同，以化浊解毒为主，或兼以疏肝理气，或兼以疏肝通腑泄热，或兼以养血柔肝和胃，或兼以抑肝扶脾等灵活遣方用药。临床表明以此治疗慢性萎缩性胃炎浊毒内蕴证，可逆转肠上皮化生、异型增生，截断癌前病变发展过程，疗效确切。 慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）一般由浅表性胃炎发展而来，是以胃黏膜固有腺体萎缩，数量减少甚至消失，黏膜肌增厚，黏膜变薄，甚至伴有肠上皮化生、不典型增生为特征的慢性胃病，是消化系统常见病、多发病、难治病之一，属于胃癌前病变。现代医学对CAG有较为先进的诊断技术，但治疗较局限，目前多以根除Hp、对症治疗为主，缺乏特异性治疗手段。李佃贵教授是全国第三、四、五批名老中医药专家学术经验集成工作指导老师，河北省首届十二大名中医。从事中医脾胃病临床、教学及科研工作40余年，首创“浊毒理论”，应用“四步调胃”法即疏肝和胃、活血祛瘀、化浊解毒、健脾和胃，治疗萎缩性胃炎取得突破性进展。李老师认为肝脏在慢性萎缩性胃炎的产生、发展过程中具有重要作用，应用疏肝养肝、化浊解毒法治疗CAG，可逆转肠上皮化生、异型增生，截断癌前病变发展过程，疗效确切。现将李老师以化浊解毒调肝法治疗慢性萎缩性胃炎浊毒内蕴证经验介绍如下。
1.中医对CAG的认识 慢性萎缩性胃炎，根据其临床症状可归属于中医学胃脘痛、痞满、嘈杂、吐酸等范畴。临床主要表现为胃脘胀满，痛或不痛，嘈杂泛酸，嗳气，或伴有纳食减少，消瘦，寐欠安，大便干结或黏腻不爽，舌质暗红或紫暗，舌苔多黄腻，脉弦滑数。导致慢性萎缩性胃炎的病因较多，先天禀赋不足或后天脾胃不得润养，长期营养不良或进食生冷，或屡服损伤脾胃的药物等，均可引起脾胃虚弱，中气不足，胃络失养；或因素体脾胃亏虚，脾胃运化失和，气血生化乏源，以致胃黏膜损伤及损伤后不能及时修复，日久出现萎缩性改变。随着社会生活节奏的加快，人们工作、生活压力增大，导致情志失调，肝气郁结，横犯脾胃，或肝郁化火、肝胆湿热、肝血不足等均可影响脾胃运化而引发慢性萎缩性胃炎。《临证指南医案》云：“肝为起病之源，胃为传病之本”。说明肝在CAG发病及转归中起着重要作用，治疗CAG不仅关注脾胃，还应注重肝脏，调畅肝气，疏肝解郁。
2.从肝与浊毒论CAG病因病机 由于情志不畅，肝失疏泄，使肝气不舒横犯脾胃，或肝郁化火、肝胆湿热、肝血不足，或素体脾胃虚弱等导致脾胃升降失司，气机壅滞，失于健运，水反为湿，谷反为滞，日久导致气滞、血瘀、湿阻、浊聚、蕴毒，终致浊毒内蕴。浊毒既是一种病理产物，亦是致病因素，浊毒内蕴日久耗伤胃阴，胃络受损，气不布津，血不养经，胃失濡养，腺体萎缩，黏膜变薄，腐肉败血，日久成萎，慢性萎缩性胃炎因此而成。由此可见，“浊毒”是慢性萎缩性胃炎的病因关键，而肝脏在CAG发病及转归中起着重要作用。 3.化浊解毒调肝法的应用
从病因病机看，化浊解毒法结合应用疏肝养肝法是CAG图本之治法，两法并用才能收到良好效果。这是李老师多年的临床经验所得。 3.1化浊解毒，疏肝理气 症见胃脘及两胁肋部胀痛、堵闷，嗳气，咽部异物感，多忧善思，病情每因情志变化而变化，神倦嗜卧，纳差，寐欠安，多梦，大便质黏，排便不爽，舌质暗红，苔多薄黄或黄腻，脉多弦细滑等。本证多因长期情志不遂，肝郁气滞，肝失疏泄，横逆乘脾犯胃，脾失健运，胃失和降，水湿内停，日久聚浊生毒，损伤胃络。方用: 茵陈15g，黄连9g，藿香15g，佩兰15g，白术15g，茯苓15g，香附15g，枳实15g，厚朴15g，砂仁9g，白芍20g，川芎15g，青皮12g，柴胡12g，郁金12g，半夏12g，瓜蒌15g，酸枣仁15g，首乌藤15g，合欢花15g。浊毒较盛者加半枝莲、半边莲、蜈蚣、全蝎等以加强化浊解毒之功，胀满较甚者加炒莱菔子、鸡内金健脾理气消胀。方中白术、茯苓、枳实、厚朴、砂仁、藿香、佩兰健脾利湿、化浊行气，香附、白芍、青皮、柴胡、郁金疏肝理气，郁金且能活血止痛，川芎活血行气调经，半夏、瓜蒌健脾化痰、行气开郁，茵陈、黄连、半枝莲、半边莲清利湿热解毒，酸枣仁、首乌藤、合欢花解郁安神助眠，全方共奏化浊解毒、疏肝解郁理气之功。 3.2化浊解毒，疏肝通腑泄热 症见胃脘灼热疼痛，反酸烧心，口干口苦，心烦易怒，入寐难或多梦、易醒，大便干硬，二三日一行或数日不行，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数。本证多因肝失疏泄，肝木不能调达，日久郁而化热，横犯脾胃，脾运失司，湿热内生，日久化生浊毒，胃喜润恶燥，郁热、浊毒日久耗伤胃阴，胃络失养，终致本病发生。方用：茵陈15g，黄连12g，石膏20g，知母15g，牡丹皮15g，栀子15g，大黄9g，枳实15g，厚朴15g，藿香15g，佩兰15g，砂仁12g，海螵蛸20g，瓦楞子20，全蝎9g，蜈蚣2条，当归12g，白芍20g，柴胡15g，白芷15g，延胡索15g。方中枳实、厚朴、藿香、佩兰、砂仁行气利湿化浊，茵陈、黄连、石膏、知母、牡丹皮清热利湿、泻火解毒，栀子宣发郁热，大黄泄热通便使浊毒由大便而去，全蝎、蜈蚣以毒攻毒、防癌抗癌，当归、白芍、柴胡柔肝疏肝，海螵蛸、瓦楞子清胃制酸止痛、保护胃黏膜，延胡索、白芷行气止痛。诸药合用，浊化毒解，火热得消，病症随愈。 3.3化浊解毒，抑肝扶脾 症见胃脘闷痛，情志抑郁，伴嗳气、乏力、头闷重，神疲食少，寐欠安，大便先干后溏或质黏，舌淡苔薄黄腻，边有齿痕，脉弦细。本证患者平素多生活、工作压力较大，思虑过多，思则气结伤脾，日久影响脾之运化，肝气郁结，脾虚运化无力，日久浊毒内生，气血生化乏源，胃失所养，导致本病的发生。方用：当归9g，生白芍25g，紫蔻12g，川芎9g，炒白术6g ，茯苓15g，内金15g，三七粉2g，百合12g，乌药12g，砂仁12g，藿香15g，佩兰15，合欢花15g，枳实15g，厚朴15g，炒枣仁15g。方中白术、茯苓、当归、白芍、川芎补气健脾、化生气血以养胃络，砂仁、藿香、佩兰、枳实、厚朴化浊解毒、补脾实土以御肝侮，香附柴胡疏肝理气，柴胡“一则为厥阴之报使，一则升发诸阳”，当归、白芍、川芎养血柔肝，与柴胡相配，补肝体而助肝用，首乌藤、炒枣仁安心神助眠。诸药相伍，复中焦运化之力，调畅肝气，化浊解毒，标本兼治。 3.4化浊解毒，养血柔肝和胃 症见右胁肋、胃脘时有隐痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，夜寐欠安，大便偏干，舌红少津，少苔或无苔，脉弦细数等。本症患者多因情志不遂，肝郁日久损伤阴津，燥热内生，胃喜润恶燥，胃失和降，脾运失调，浊毒内生，气血生化乏源，胃络失养，日久成萎。方用：当归15g，白芍25g，甘草12g，生地黄15g，牡丹皮15g，炒栀子15g，沙参15g，麦冬15g，川楝子12g，枳实15g，厚朴15g，藿香15g，佩兰15g，砂仁12g，三七粉3g。若咽部堵闷不适加浙贝母、桔梗、清半夏、瓜蒌等祛痰化浊利咽，疼痛明显加延胡索、白芷、乌药活血化瘀止痛。方中：枳实、厚朴、砂仁、藿香、佩兰理气醒脾、化浊解毒，复脾运化升清降浊之功；当归、白芍养阴柔肝，白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛；川楝子疏泄肝气；炒栀子清解郁热；生地黄、牡丹皮、沙参、麦冬清热；远志、合欢皮宁心安神，合欢皮《本经》谓：“主安五脏，和心志，令人快乐无忧”；三七粉修复损伤的胃黏膜。诸药合用，健脾养心，化浊解毒，思虑得解，气血得以化生，黏膜得以润养，病症渐愈。 4.病案举例
男，48岁，2011年5月16日初诊。 主诉：间断胃脘堵闷、隐痛3年，加重伴烧心、泛酸1个月。现主症：胃脘痞闷、隐痛，饭后尤甚，伴有烧心、泛酸，时有嗳气，病情每因情志欠佳而加重，口腔溃疡反复发作，口干口苦，心烦易怒，不思饮食，入睡困难，大便质黏，偏干，排便不爽，二三日一行，舌暗红苔黄腻，脉弦滑数。 胃镜示：慢性萎缩性胃窦炎伴胆汁反流。病理示：胃角、胃窦中度慢性萎缩性胃炎伴重度肠化，部分呈息肉样增生，上皮不典型增生Ⅰ～Ⅱ级。 西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流（重度肠化，Ⅰ～Ⅱ级不典型增生） 中医诊断：痞满。 治疗原则：化浊解毒，疏肝理气和胃。 方用：藿香15g，佩兰15g，滑石15g，茵陈15g，黄连9g,龙胆草15g，砂仁12g，枳实15g，厚朴15g，当归15g，白芍25g，郁金15g，柴胡12g，延胡索15g，合欢花15g，海螵蛸20g，瓦楞子20g，全蝎9g，蜈蚣2条。日一剂，水煎取汁400ml，分早晚两次温服，连服21剂。 二诊：胃脘痞闷、嗳气有所减轻,隐痛及烧心改善不显著,仍口干,口腔溃疡面减小，胃纳增,夜寐转好，大便偏稀,排出通畅,舌红苔薄黄腻，脉弦滑。原方去滑石、龙胆草，加鸡内金15g，香附15g，乌梅12g继服两周，并嘱患者调情志，节饮食。 三诊：胃脘痞闷较前明显减轻,隐痛及烧心缓解,口腔溃疡已愈，胃纳可,夜寐安，情绪可，大便质可,日一行，舌苔较前变薄，病情明显减轻。继以上方去海螵蛸、瓦楞子，加三七粉3g，紫苏15g，川芎12g继服两周。之后患者每两周复诊一次，前后共服药1年余。于2012年9月复查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎；病理活检示：胃黏膜慢性炎症，原有肠上皮化生、异型增生消失，病告痊愈。随访至今，未见复发。 按： 情志内伤，肝气郁结，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，气机阻滞则病发痞满、胁痛。《奇效良方·心痛》曰:“胃心痛，腹胀满不下食······皆脏气不平，喜怒忧郁所致，属内因”。患者长期情志刺激，肝郁气结，急躁易怒,病情每因情绪波动而变化；肝郁日久，导致木旺克土，脾失健运，胃失和降，清阳不升，浊邪内停，浊郁化热，久积成毒。浊毒进一步影响脾胃气机升降，热毒伤阴，浊毒郁阻胃络，终致胃体失于润养，腺体萎缩，随之产生肠上皮化生，异型增生等病理变化。湿热中阻、浊毒内蕴日久，胃失受纳，脾失运化，气滞壅滞，不通则痛，故见胃脘痞满、疼痛、不思饮食，病症反复发作，迁延难愈；肝气犯胃，胃气不降反上逆可见反酸、烧心、嗳气；清阳不升，浊阴不降，上扰清窍可出现头晕；浊毒循胃经上泛，浸渍口腔黏膜，最终形成口腔溃疡；浊毒内蕴，导致肝胃不和，“胃不和则卧不安”而成失眠；热盛耗伤津液，湿热下注大肠，故大便质干，粘滞不爽；舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑，均为浊毒内蕴之象。李老师认为治疗慢性萎缩性胃炎浊毒内蕴证，徒清热解毒则湿浊不去，但化浊利湿则热邪不除，故在治疗中应化浊、解毒并用，并注重疏肝和胃之法。方中茵陈、黄连、全蝎、蜈蚣清热利湿解毒，现代药理研究表明全蝎、蜈蚣有较强的抗肿瘤作用；藿香、佩兰、滑石、砂仁芳香运脾化湿祛浊，理气和胃，脾升胃降功能恢复，气机升降出入恢复正常，湿浊得化；当归、白芍、香附、柴胡疏肝理气，调畅气机；远志、合欢花解郁安神，调节情志，合欢花解郁理气安神，不仅擅疗脾胃郁热蕴结导致的气机失常、升降不利引发的郁结胸闷之疾，亦擅治虚烦不眠、健忘多梦之症，《四川中药志》言其 “能合心志，开胃理气，解郁，治心虚失眠”；海螵蛸、瓦楞子清胃制酸止痛，三七粉活血祛瘀生新，现代药理研究可增加黏膜血流量，修复黏膜损伤，全方共奏化浊解毒、疏肝解郁之功。
5.体会 随着社会竞争日趋激烈，生活压力逐渐增大，情志致病日益受到人们的关注。李老师结合多年临证经验，认为情志因素是导致慢性萎缩性胃炎的主要病因，本病病位在脾胃，涉及心、肝。脾胃居于中焦，为后天之本，气血生化之源。脾主运化，以升为顺，胃主受纳，以降为和。《素问·六节藏象论》曰：“肝者,罢极之本,魂之居也。”肝主疏泄，调畅气机，体阴而用阳，行疏泄助脾胃运化，正如《血证论》云: “木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化；设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷，渗泻中满之症，在所不免”。因情志不畅，或思虑郁怒导致木郁失于调达，脾运失司，脾气散精功能失常，水谷精微堆积，化生痰湿，阻滞脉络，日久化浊生毒。浊毒内蕴中焦，气机升降失调，气血壅滞，胃失荣养，损伤胃络，渐致胃腺体萎缩。慢性萎缩性胃炎属癌前病变，患者精神压力大，病情每因情志变化而加重。化浊解毒、疏肝解郁之法，可逆转阻断肠上皮化生和异型增生，截断癌前病变的发展并逆转其病理改变。 化浊解毒调肝法治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变，充分体现了中医辨证论治、治病求本特色 。
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