不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，俗称失眠。患者多表现为入睡困难；或寐而易醒，醒后不能再寐；或寐而不酣、多梦等。历代医家对不寐均有论述，且治疗方法丰富。不寐的病机可总体概括为“阳不入阴，阴阳失交”，包括阴虚不能纳阳，或阳盛不得入阴。临床治疗多从气郁化火，扰动心神；胃气不和，痰热内扰；阴虚火旺，心肾不交；思虑劳倦，内伤心脾；心胆气虚，易惊善恐；瘀血停滞，血不养神等方面考虑。 郭立中曾任南京中医药大学中医急难症研究所所长，博士研究生导师，主任医师，先后师从伤寒大家杜雨茂、肾病学家叶传蕙、国医大师周仲瑛等，擅长内科危急重症及疑难杂病的治疗,对不寐症的治疗有独到的见解。 笔者有幸跟随郭立中学习，目睹其起初对于不寐患者亦按照传统方法进行辨证论治，多能获效，但效不持久，甚至个别患者仍效果不显，饱受不寐煎熬。郭立中进而潜心钻研这些病例，发现他们在临床表现上除难以入寐外，多伴有脚冷，即使口干口渴却饮水不多或渴喜热饮，舌淡胖苔水滑，甚至个别患者有明显畏寒、怕冷等阳虚征象，结合《伤寒论》白通汤、通脉四逆汤条文，深悟“阳不入阴，阴阳失交”中，还当有“阳气亏虚，阴寒内盛，格阳于上，阴阳不交”的情况，遂采取温潜浮阳、导龙入海的方法治疗，效如桴鼓，介绍如下。 基本方药 处方：制附子（先煎2小时）60克，炮姜30克，炙甘草5克，白术15克，砂仁（后下）15克，黄柏15克，木蝴蝶20克，生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各30克，生龙齿（先煎）30克，炒酸枣仁20克，朱茯神15克，桂枝30克。若患者盗汗明显，可将生龙骨、生牡蛎改为煅龙骨、煅牡蛎；头晕、耳鸣明显，加磁石（先煎）30克；失眠顽固，伴有心烦不安，加合欢皮15克，夜交藤20克。 方义分析 此方由当代扶阳大家卢崇汉四逆法加封髓丹、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减而来。方中制附子、炮姜、炙甘草大补元阳，温暖肾水；炮姜苦降之性较强，可增强此方的温潜作用；砂仁、黄柏、炙甘草为封髓丹，可引导上浮之真阳归位，清末著名伤寒学家郑钦安谓之“乃纳气归肾之法……能治一切虚火上冲。”又加白术，配合炙甘草补土伏火，使元阳封藏，不致散失；木蝴蝶能加强封髓丹的潜下作用，可视为封髓丹的增效剂；龙骨、牡蛎、龙齿重镇安神，镇纳虚阳；龙骨、牡蛎同用，可交通阴阳，为治不寐之佳配；桂枝合甘草、龙骨、牡蛎，乃桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意，能镇纳心阳，治疗虚烦，兼桂枝能走肌表、上焦，驱散寒邪，为元阳归位宣通通路；辅以酸枣仁，益心养肝安神；朱茯神宁心安神，交通心肾。诸药共奏温潜浮阳、导龙入海、交通心肾之功。 适用范围 此方临床用于治疗阳气亏虚，阴寒内盛，格阳于上，心肾不交之不寐。证见入睡困难，或寐而易醒，多梦，伴双脚发凉，口淡不渴，或口渴而喜热饮，目暝倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，舌质淡胖有齿痕，苔白腻润滑，脉细无力或浮大而空，同时伴有咽干、口糜、牙龈肿痛等头面五官诸般虚火上浮之症。 典型病例 案例一：金某，女，72岁。2010年12月16日初诊。自述失眠多年，入睡困难，多梦易醒，醒后不能再寐，耳鸣如蝉，咳嗽时作，咯痰色白质稠，口干喜热饮，纳可，易汗，腰酸痛，下肢凉甚。小便点滴不畅，夜尿3次。大便日2～3次，质软，成形。既往有糖尿病、原发性高血压病史。刻诊见舌质淡红，体胖大，边有齿印，苔薄黄腻。左脉弦细，尺浮大；右脉紧。 诊断：不寐（真阳下虚，虚火上浮，心肾失交）。 处方：制附子（先煎2小时）60克，炮姜30克，炙甘草5克，炒白术15克，砂仁（后下）15克，黄柏15克，木蝴蝶20克，煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各30克，生龙齿（先煎）30克，炒酸枣仁20克，朱茯神15克，桂枝30克，磁石（先煎）30克。日1服，水煎2次，取汁300毫升，分早晚2次服。7服。晚上服药需睡前30分钟凉服。忌生冷、黏滑、辛辣刺激、酸涩等食品。 2010年12月23日二诊：药后睡眠明显好转，腰酸消失，耳鸣减轻，口干不显，咳嗽时作，咯痰减少，易自汗，小便量少不畅，大便日2次，质常。舌黯，边有齿印，苔白腻。左脉弦细，尺浮细; 右脉弦，寸紧。初诊方改制附子（先煎2小时）90克，炮姜60克，磁石（先煎）60克。7服。 2010年12月30日三诊：药后症减，纳可寐安，大便日3～4次，便后腹痛，腰痛，余无不适。舌淡红黯紫，苔薄白，脉浮大有根。初诊方改制附子（先煎2小时）90克，炮姜75克，炙甘草10克，加骨碎补15克。7服。 2011年1月6日四诊：患者自述睡眠已基本正常，诸症均见好转，故以初诊方续服，巩固疗效。随访3个月睡眠基本正常。 患者证见一派肾阳虚衰之象，按张仲景《伤寒论》少阴病提纲所述，当见“但欲寐”，患者反不寐。只因肾水极寒，逼迫虚衰之真阳浮于上，阳不入阴，阴阳失交。故用此方温肾水，潜真阳，交通阴阳。又患者腰痛明显，加骨碎补补肾强骨。因附子性大热，下焦寒极非此不能愈，但假热在上，热药热服则两热相争，格拒不纳，故热药凉服，骗过咽喉这一关。《内经》中称此法为偷渡上焦，亦属《内经》治则中反佐法之一。 案例二：崔某，女，23岁。2011年2月17日初诊。自诉入睡困难伴五心烦热1年。面色淡白，疲倦欲寐，气短少息，形寒怕冷，烦渴欲饮，入夜尤甚，唯喜热饮，纳香，情绪佳。大便日1～2次，质常；小便调。平素月经30天一潮，6天净，量色质常，无血块，不痛经，末次月经2011年2月6日。刻诊见舌淡苔薄白润，边有齿痕。左脉寸关弦滑，尺虚浮；右脉虚细。 诊断：不寐（真阳下虚，虚火上浮，心肾失交）。 处方：制附子（先煎2小时）60克，炮姜30克，炙甘草5克，生白术15克，砂仁（后下）15克，黄柏15克，木蝴蝶20克，生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各30克，生龙齿（先煎）30克，炒酸枣仁20克，朱茯神15克，桂枝30克。7服。日1服，水煎2次，取汁300毫升，分早晚2次服。晚上服药需睡前30分钟，凉服。忌生冷、黏滑、辛辣刺激、酸涩等食品。 2011年2月24日二诊：其母代诉药后睡眠改善，后因劳累过度，又有所复发，入睡稍困难，疲倦少气，口渴喜热饮，五心烦热，大便2天1次，质干，小便调。初诊方改制附子（先煎2小时）75克，炮姜50克，生龙齿（先煎）45克。7服。 2011年3月3日三诊：患者自述药后失眠仍有反复，多梦易醒，疲倦气短，纳佳，怕冷，小便频；大便日1 次，质常。舌淡红苔白，边有齿痕。脉左尺偏浮。初诊方改制附子（先煎2小时）90克，炮姜60克，炙甘草10克，朱茯神20克，炒酸枣仁30克，生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各45克，生龙齿（先煎）60克，加肉桂（后下）15克。7服。 2011年3月10日四诊：药后睡眠改善明显，入睡易，入夜身热，二便调。7服。 2011年3月17日五诊：诸症明显改善，睡眠恢复正常，上方续进，以资巩固。患者停药后，随访2个月，诸症未见反复。 患者入睡困难兼有五心烦热、烦渴等症，似是阴虚内热扰神，然疲倦气短，怕冷，面色淡白，虽渴而喜热饮，参之舌脉，实为一派阳虚征象，当属“真阳下虚，阴寒内盛，格阳于上，阴阳不交”，若未辨明证属阳虚，反滋阴降火，实不啻“雪上加霜”。阴阳不辨，治亦罔效。是故郑钦安有云“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳”。治以温潜之法，病情很快缓解。（王珊珊 李英英 南京中医药大学）
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