吕文亮，湖北中医药大学教授、博士生导师，临床善用经方治各种疑难杂症。笔者有幸侍诊于侧，现将其治疗不寐验案整理如下，以飨同道。   病机探讨   不寐即失眠。明代张介宾认为：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”对于本病病因病机的认识，他指出阴阳失和，心神不安是不寐的关键。李中梓认为不寐当分清虚实，总结为五：“一曰气虚；一曰阴虚；一曰痰滞；一曰水停；一曰胃不和。”可见，不寐的病因总为虚实两端，虚则责之于心肾之阴，实当责之于胆胃痰火。吕文亮认为，本病无外乎以下三种病机：一者，少阴肾水亏虚，阴不足以涵阳，致虚阳上浮或心火失济，出现心神烦乱不安。二者，脾胃素虚或久倦劳伤，导致痰湿困阻，郁久化热，上灼心肺。或者少阳枢机不利，胆热犯胃，出现阴阳失交，此类属中焦虚实夹杂所致，即“胃不和则卧不安”之意。三者，因人卧则血归于肝，而肝藏血以滋心血，若心肝血虚，子盗母气或者子母同病，皆可见心神失养。故临床当随证变法，观其舌脉，总归病机，以此思辨。   治法方药   不寐之治，当崇《黄帝内经》源流，即“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。本病贵在宁心安神为主，但要探究心神不安之由，结合病机，思辨气血阴阳之虚损以及痰火胆热等概要。若是肾阴亏虚，当以壮水之剂，填补真阴，稍清君火，辅以重镇安神之品，如黄连阿胶汤、知柏地黄汤之类。如因痰火偏盛，胆胃失和，当清泄少阳，调和阴阳，清胆和胃，使胃和痰清则神自安，如温胆汤之类。若逢心肝血虚，营血失荣，出现心烦神乱，当以归脾汤或酸枣仁汤之类加减，补气血之虚，因血能养神。   验案举隅   心肾不交证   患者汪某，女，59岁，因失眠难耐，于2013年12月21日就诊。诉3年来，夜间入睡困难，咽干，口中异味，咽中有痰，腰酸痛，夜尿2~3次，双膝酸软乏力，偶有叹息，舌尖红，苔薄少，脉细滑。中医诊为心火上炎，肾水下亏之不寐，当以交通心肾之方，泻南补北。处方为黄连阿胶汤加减：黄芩10克，黄连6克，白芍15克，阿胶10克（烊化），川牛膝10克，石斛10克，天冬10克，夜交藤20克，合欢皮20克，珍珠母20克，桑寄生10克，补骨脂10克，生甘草6克，化橘红10克，7剂，水煎服。   二诊(2013年12月28日)：诸症减轻，夜间可入睡，咽中少痰，另诉牙龈微痛，舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。此乃阴火偏盛，当续补肾水。处方仍以上方加沙苑子10克，盐黄柏10克，苍术10克，川牛膝20克，去阿胶，14剂。另以上方10剂熬膏，久服。   按：《伤寒论》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”少阴病，乃心肾同病，少阴热化证，此下焦肾水亏虚，不能上济心火，心火妄动出现心烦不寐。宗仲景之法，当以黄连、黄芩清上焦火热，白芍、阿胶等物以填补肝肾阴血，阴生火降则神自安和。本案中，患者以入睡困难为主，兼有咽干等症，舌红以舌尖为主，定当辨为上焦心火偏盛。另者，咽中有痰，此虚火灼津也。腰酸、夜尿、膝软等症，当为肝肾阴亏，且肾阳不足，使津液不能蒸腾上荣，偏渗于膀胱也。吕文亮以仲景原方加减，然鸡子黄现已不便使用，故养阴之力当加强，故方中加用石斛、天冬入药，更合珍珠母镇静安神，合欢皮解郁安神。此证属阴虚为主，温药不应使用，然肾中阳气已虚，因此加补骨脂、桑寄生，此“善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意。咽中有痰，而半夏、陈皮之类恐其过于温燥，故以化橘红、生甘草代之。复诊疗效显著，当以原方不变，而牙龈微痛者，观其舌色暗红，此下焦虚火浮越而出，故稍以盐黄柏清下焦虚火。入冬之月，熬膏之剂，续进补真阴。因此，不寐以阴虚为本，久服缓治方能巩固疗效。   痰火扰心证   患者陈某，女，59岁，于2014年2月15日就诊。诉睡眠欠佳十余年，咽中不适伴有灼热感。时有呃逆，口中异味较重，口中苦，巅顶胀闷，前额胀闷，颜面潮红，舌质暗红，苔腻略厚，脉见滑细数，既往有胃食管反流病史。吕文亮诊为少阳与阳明合病，痰湿蕴热，胆火犯胃，心神不安，故当和解少阳，清火燥湿化痰，兼以行气和中降逆。拟方柴胡温胆汤加减：柴胡10克，黄芩15克，黄连6克，法半夏10克，陈皮10克，竹茹10克，茯神10克，生甘草10克，莱菔子10克，郁金10克，柿蒂10克，旋覆花（另包）30克，决明子20克，牛蒡子10克，磁石20克，乌贼骨20克，7剂，水煎服。   二诊（2014年2月22日）：诸症明显减轻，夜间入睡较前容易，另诉午后有潮热感，便后肛周潮热，偶有飞蚊症，舌质暗红，苔白厚，脉弦。故仍守原方，去决明子，改夏枯草20克，加钩藤20克，7剂，水煎服，以固疗效，不适随诊。   三诊（2014年3月8日）：夜间睡眠可，胃脘胀满，偶有呃逆。于上方加连翘10克，薄荷10克，佛手10克，7剂，水煎服。   按：叶天士《温热论》言：“在阳盛之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”患者脾胃素虚，中焦痰湿偏盛，因“痞坚之处，必有伏阳”，因而日久则化热生火。中焦火热，上灼于心，故心神不安，难以入寐。口苦、咽干，小柴胡汤证，而痰湿兼有胆热口苦，胃气不和，温胆汤亦要用之，而去小柴胡汤之参、姜、枣，因其热已犯胃，岂可以温药助之。阳明湿热出现的前额胀闷，是痰湿阻滞导致阳明经气机不畅的表现，故方药中重用行气的药物如柴胡、陈皮、莱菔子、郁金、柿蒂、旋覆花之类。师承梅国强教授用药经验，合两方之用，新在用旋覆花、莱菔子之类降逆和胃，磁石重镇安神，兼以降气。复诊因仍有午后潮热，肛周灼热，湿热蕴阻大肠所致，为湿热从阳明肠腑而去的表现，加钩藤、夏枯草，合牛蒡子可平肝息风明目，去决明子是考虑便后肛周灼热，续用恐其滑肠，沿用原方，加清肠和胃药，则病告痊愈。   心肝血虚证   患者周某，女，70岁，于2013年11月30日就诊。诉夜间失眠反复发作数十年，前后多次求医治疗，未见明显好转，伴有左侧肩臂酸痛不适，有蚂蚁爬行感，纳差，食滞，舌质淡，苔薄，脉弦细。既往有高血压以及高脂血症病史。中医病机当属心肝血虚，心神失养，筋脉失养，处以养血安神之剂，兼以行气活血。处方柴胡四物汤合酸枣仁汤加减：柴胡10克，当归10克，生地20克，熟地10克，白芍15克，川芎10克，夏枯草20克，酸枣仁30克，茯神50克，焦白术10克，枳壳10克，珍珠母20克，丹参10克，7剂，水煎服。   二诊（2013年12月7日）：夜间入睡较前改善，但多梦，手指欠温，视物昏花，耳鸣，左侧肩臂麻木减轻，舌质淡红，苔薄，脉弦。守上方加密蒙花10克，威灵仙20克，旋覆花10克，改当归30克，7剂，水煎服。   按：《金匮要略》曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”仲景创此方以治肝血不足，导致木不生火，心神失养之证。患者前后多次求医他处，观前医用药，亦有酸枣仁汤加减者，却未有疗效。此案证虽属肝血亏虚，但知母之类性寒，此不宜用，患者舌质淡象亦可佐证。中焦虚弱，不能化生营血，而蚁行感之类症状，当为血虚不荣之故。肝阳上亢，前医未敢用补血活血之剂，吕文亮加用四物汤以养肝血，少取白术、枳壳健行中焦，因补宜不滞，补要兼通。肝喜条达而恶抑郁，因此以柴胡疏肝气，佐以夏枯草、珍珠母潜阳平肝，可谓深谙补肝柔肝之奥妙。复诊效果显现，又因多梦、手指欠温等症，加当归、威灵仙活血通络，旋覆花合柴胡，引全方入于肝经。(杨兆文)

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