中医之胸痹心痛，包括现代医学之冠心病及其他心脏病等，《金匮要略》作了专篇论述。经方药简效宏，非一般时方所能比；若参之其他名方治之，常能取效如期。今择数例治验，与同道交流。   辨部位   胸阳痹阻，瓜蒌薤白剂宣痹通阳   《金匮要略》将胸痹病的典型症状罗列为“喘息咳唾，胸背痛，短气”“脉沉而迟，关上小紧数”。此由胸阳不振，阴邪上乘而致，治宜宣痹通阳，仲景拟瓜蒌薤白剂治之。使用本方的临床指征为：胸背彻痛，短气，喘息，胸部有闷憋感。   病例：崔某，男，58岁。近两个月来，常感胸闷胸痛，痛甚则牵涉背部，家属拍打胸背而后舒。心电图示为：下壁及外侧壁心肌缺血。舌质略暗，舌苔薄润，脉弦细而缓。此为胸阳痹阻，血脉不畅。治宜宣痹通阳为主，佐以活瘀，用瓜蒌薤白半夏汤加味：全瓜蒌15克，薤白12克，法半夏10克，赤芍10克，郁金10克，秦艽10克，桂枝6克，生姜3克，水煎服。服6剂，胸闷减轻。后加冠心苏合香丸1粒包煎，服12剂，闷痛间或发作，且不牵引背部，自述胸部较舒畅。后因食肉饺闷痛增剧，于上方去秦艽、冠心苏合香丸，加生山楂15克，鸡内金10克，炒莱菔子10克，水煎服6剂，闷痛减轻，脉象转为弦滑而缓，上方去鸡内金，加陈皮10克，赤芍改为15克，服12剂，闷痛基本消失。   按：瓜蒌薤白剂的主药是瓜蒌、薤白，瓜蒌辛润，是通络开结之良药。古人指出瓜蒌能使人心气“内洞”，“内洞”就是畅快。本例有胸闷痛并欲使人拍打，这是胸阳不得宣通的表现，故选用具有疏通胸中阳气，使气血得以流通的瓜蒌薤白半夏汤，随症增入通络的秦艽、桂枝，活血化瘀的赤芍、郁金等，这样就使瓜蒌薤白的通阳宣痹作用由气分深入到血分，气行则血行，气血一活，痹阻自然消散。   求病本   心肾阳虚，真武汤温心肾之阳   胸痹病，虚为本，实为标，虚在阳气，以心肾阳气不足为主。心阳主通运血脉，肾阳主温化阴精，心阳虚则血脉滞而不流，肾阳虚则阴精凝而不化，均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为：胸闷痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜间加重，治宜扶心阳，温肾阳，阳气温煦，血脉自能畅通。   病例：张某，男，53岁。患者于1994年冬季发生两次心胸剧痛，每次约5~6分钟，并见四肢冷，出冷汗，心慌，心电图提示为：外侧壁心肌缺血，曾用潘生丁、消心痛等治疗，症状缓解。昨晚再次出现心前区疼痛，持续4分钟左右，胸部有恐闷感，气短，手足冰凉，夜尿4次，舌体肥大，质胖嫩，舌苔白滑润。脉沉，小滞。证属心肾阳虚，血脉痹阻。治宜扶心、温肾、活血。方选真武汤加味治之，炮附子6克，茯苓15克，炒白术10克，赤芍10克，生黄芪15克，丹参15克，当归10克，薤白10克，生姜6克为引，水煎服，服4剂胸闷减轻，夜尿减少为2次。手足及舌脉症状同前。原方加桂枝6克，以促阳气达四末。水煎服10剂，手足转温，胸闷明显减轻。仍用上方2日服1剂，如此服至1996年3月，同年10月复诊，述仅发作一次心痛，服冠心苏合丸缓解。   按：据临床观察，胸痹病人寒证多，热证少，多伴四肢不温，常在冬季加重即为验证。《伤寒论》真武汤扶阳抑阴，温通经脉。加入生黄芪、丹参、当归、薤白，意在加强益气活血作用，使药力深入血脉。方中附子用量可随症增损，因人而异，用至30克者要将附子先煮两个小时，一般用量煎煮1个小时即可。但不可不用，舍此心肾之阳难以复原。   审病情   饮阻气滞，苓杏橘枳化饮行气   《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇云：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。”胸痹之轻者，仅有“胸中气塞，短气”候，且时发时止。后人称饮阻者，茯苓杏仁甘草汤主之；气滞者，橘枳实姜汤主之。   病例：徐某，女，31岁。近三个月屡发胸闷、气短之苦，几次到医院诊察，均以“心脏神经官能症”告之，予谷维素、维生素、中药安神类药物治之，或有短效。近月因家务事烦心，胸闷、气短频发，就诊时时张口叹息，并时拍胸部，言“拍拍好受！”心电图无异常。形体略胖，大便干结，二三日一行；舌体大、苔白滑，脉弦而细。诊为心肺气不足，饮阻气滞证，予茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤合用并加味治之。茯苓15克，炒杏仁10克，炙甘草10克，陈皮10克，炒枳实10克，生姜10克，生白术30克，火麻仁10克，降香10克，水煎服。服用14剂复诊，自述“胸部畅快，透亮”，叹息减少，大便通畅。于上方加赤芍15克，续服21剂，基本告愈。   按：胸痹之病，有轻有重，胸中急痛者重也；胸中气塞者轻也。此条之证治为胸痹之轻证。《医宗金鉴》云：“水盛气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣；气盛水者，则痞塞，主以橘皮枳实生姜汤，以开其气，气开则痹通矣。”间言之，茯苓杏仁甘草汤治胸痹之饮阻者，橘枳姜汤治胸痹之气塞者。若饮阻气滞并见者，两方合用之。因便秘而加用生白术、火麻仁；加降香在于宽胸理气；后加赤芍以化气中之瘀，以防血脉之瘀滞。对于非器质性胸痹病者，两方合用，随证治之，每获良效。   诊脉象   结代同见，炙甘草汤益气复脉   胸痹病，由于心气不足，无力推动血脉，故可见结代脉象。虽然《金匮要略》胸痹病门中无有结代脉象，但与之羽翼的《伤寒论》却有“心动悸，脉结代”的记载。笔者常用炙甘草汤治之。此方对于功能性心律失常常可于短期内见效，即是器质性病变，也能改善症状，使病情向好的方面转化。   病例：甘某，女，38岁。因胸闷、心悸，脉结代两年，加重月余来诊。面黄少华，语音低微，气不接续，脉有结代（早搏5～10次/分），舌体小，质嫩薄。查：脉搏62次/分，血压105/60mmHg，心律不齐，无病理性杂音，心电图提示：频发性室性早搏。此系心气不足，血行不利，致胸中络脉不和形成胸痹。方用炙甘草汤加味治之。处方：炙甘草30克，党参15克，麦冬15克，生地30克（先煎），阿胶10克（烊化），大麻仁10克，桂枝10克，大枣5枚（擘），另加赤芍10克，苦参10克，水煎服。服药10剂，胸闷、心悸减轻，脉结代减少。后在上方基础上随症加入小麦、山萸肉、橘红、石菖蒲等药，服药月余，结代脉偶见。后改以生脉散为主，服药20余剂，结代脉消失。   按：炙甘草汤为益气复脉之方。考原方阴药用量大（如生地、麦冬），而阳药（如人参、桂枝）用量反而不及其半，如此怎能使血脉通畅？岳美中先生指出：“阴药非重量，则仓促间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之换之而激促之，方能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。”（《岳美中医案集》）笔者体会，生地用至30克以上，常有腹泻之虞，若先煎30分钟，或加入山楂同煎，则可收心律复而无腹泻的效果。   查体质   气阴亏，桂枝汤合生脉饮益气养阴   仲景将胸痹病的病机概括为“阳微阴弦”四个字，所谓“阳微”，既指阳虚，又指上焦阳位的气阴两亏。胸痹病多见于40岁以上的中老年人，体质多有亏损，凡临床上以闷、喘、短气为主症的胸痹病人，若从益气养阴入手，每获良效。   病例：云某，男，48岁。患者以胸闷、气短，偶有隐痛一年余，加重半个月来诊。两次查心电图均提示为：T波Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置。曾服苏合香丸、丹参片等药，均未见效。近半月胸闷加重，劳则汗出心慌，脉弦缓，心率62次/分，舌质嫩红，苔薄润，脉症合参，诊为心肺气阴两虚证。拟桂枝汤合生脉加味治之。组成：桂枝10克，炒白芍10克，太子参15克，麦冬15克，五味子6克，黄精10克，大枣5个，炙甘草15克，生姜3克，水煎服。以该方为基础方剂，随症加入赤芍、枣仁及少量炮附子，服30余剂，症状消失，心率恢复到68～72次/分。心电图提示：T波Ⅱ、Ⅲ、AVF低平，较治疗前有所改善。   按：本例患者无明显实邪，无肢冷及天冷加剧之寒象，又无舌紫脉涩、刺痛之瘀象，也无闷憋压抑、舌苔厚腻之痰象，仅有胸闷、气短、汗出、心慌，故诊为气阴两虚证。桂枝汤外和营卫，内理气血，加入生脉饮益气养阴，黄精不腻不燥，有润肺宁心作用。《金匮要略》胸痹篇，无益气养阴方药，但时方之生脉饮，公认为心脏病益气养阴之主方，特别是方中人参、麦冬二味，亦是炙甘草汤之要药，故取之于桂枝汤合用，对冠心病气阴两虚之证，颇为合拍。(毛德西)

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