卷之十三-痢门（附论）

夫痢者，古云滞下，今为痢疾。《脉经》云：肠澼下脓血，脉沉小留连者生，数实且大有热者死。又肠澼筋挛，其脉小细，安静者生，浮大紧者死。严氏云：下痢之脉，微小者生，洪者难治，肠澼下脓血者脉宜滑大，若弦急者死。仲景分治之法，下痢脉沉弦者下重，脉大者为未止，脉微弱数者为欲自止，虽发热不死。下痢手足厥冷无脉者，灸之不温，若脉不至，反微喘者死。下痢有微热而渴，脉弱者令自愈，脉数有微热，汗出令自愈。设脉紧为未解，下痢脉数而渴者令自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。病机要云：后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则去风。脓血稠粘，以重剂竭之；身冷自汗，以药温之；风邪内缩宜汗之；鹜溏为痢当温之。又云：在外发之，在里下之，在上涌之，在下竭之，身表热内陈之，小便涩分利之。又曰：盛者和之，去者送之，至者止之。《兰室秘藏》云：假令伤寒，饮食胀满而传飧泄者，宜温热之剂以消导之；伤湿热之物而成脓血者，宜苦寒之剂以内疏之。风邪下陷者升举之，湿气内胜者分利之，里急者下之，后重者调之，腹痛者和之。洞泄肠鸣无力，不及拈衣，其脉弦细而弱者，温之收之；脓血稠粘，至圊而不能便，其脉洪大而有力者，寒之下之，机要又云：太阴经受湿，而为水泄虚滑，身重微满，不知谷味，久则防变而为脓血。脾经传肾，谓之贼邪，故难愈者，若先痢而后滑，谓之微邪，故易痊，此皆脾土受湿之所为也。陈无择云：滞下之证，《内经》所载血溢血泄，血便注下，古方则有清脓血，今为痢疾，其实一也。多由脾胃不和，饮食过度，停积于肠胃，不能克化，又为风寒暑湿之气所干，故为此疾。伤热则赤，伤冷则白，伤风则下清血，伤湿则下如豆汁，冷热交并，赤白兼下。治法当通利之药，疏涤脏腑，严氏以巴豆等剂推其积热，后辨以冷热风湿之证，用药调治，热赤者清之，冷白者温之，伤风而下清血者则祛逐之，伤湿而下豆汁者分利之，冷热相并，温凉以调之，仍须先调胃气，切不可骤用罂粟诃子之药，止之涩之，使停滞不泄，多致危殆。陈无择又云：古方风停肤腠，下瘀血或下鲜血，湿毒下如豆汁，皆外因之所致。古方有五泄，因脏气郁结，随其所发，使利脓血，作青黄赤白黑，一一不同，即内因也。又饮食油腻热物，酒醴醓醢，纵情恣欲，房室致伤精血，肠胃粘溢，久积冷热，遂成毒痢，皆不内外因。治之先推其岁运，以平其外，察其郁结，以调其内，审其所伤，以治不内外，条然明白，不致妄投也。此分三因，而治用药当以三因内求之。《大全良方》云：有一方，一家之内，上下传染，长幼相似，是疫毒痢也。治法虽当察运气之相胜，亦不可狎泥。当先察其虚实冷热，首用败毒散，倍加人参甘草陈皮，随证用之。陈无择又云：饮食冷热，酒醴醓醢，肠胃粘溢，久积冷热，遂成毒痢。严氏云：或有饮冷酒寒物，房欲劳伤精血，而成久痢，则宜化毒以保卫之。《病机》云：里急后重，脉大而洪实为里，热甚而闭，是有物结坠也。若脉大，甚不宜下，虽里急后重，而脉沉细弱者，谓寒在内而气散，可温养自愈。里急后重闭者，大肠经气不宣通也，宜加槟榔木香，宣通其气。《原病式》云：下迫后重，里急窘迫，急痛也，火性急速而能燥物故也。《机要》云：腹痛者和之，如发热恶寒，腹不痛，以黄芩多用。腹痛甚者，加当归倍芍药。《百一选方》云：禁口痢是毒气上冲心肺所致，用石莲肉以通心气。丹溪云：吃病气自下冲上，属火之象，古方悉以胃弱言之，殊不知胃弱者，阴弱也，虚之甚也，滞下之义，多见此证，乃久下而阴虚也。《原病式》曰：或言下痢白为寒者误也，若果为寒，则不能消谷，何由反化为脓也？所谓下痢谷，反为脓血，如世之谷肉果菜，湿热甚则自化，腐烂溃发，化为污水也。其热为赤，热属心火故也；其湿为黄，湿属脾土也；燥郁为白，属肺金也。经曰：诸气愤郁，皆属于肺，谓燥金之化也。然诸泻痢皆兼于湿，今反言气燥者，谓湿热甚于肠胃之内，而肠胃怫郁，结而又湿至于否，以致气液不得宣通，因以成肠胃之燥，使烦渴不止也。假如下痢赤白，俗言寒热相兼，其说尤误，岂知水火阴阳寒热者，尤权衡也，一高则必一下，一盛则必一衰，岂能寒热俱甚于肠胃，而同为痢也。如热疮疡而出白脓者，岂可以白为寒欤？其在皮肤之分属金，故色白也；次在血脉之分，属心火故为血也，其色红；在肌肉属脾土，故作黄脓；在筋部属肝木，故其脓色带苍；深至骨属肾水，故紫黑血出也。各随五脏之部，面见五色，是其标也；本则一出于热，但分浅深而已。大法下迫窘痛，后重里急，小便赤涩，皆属燥火，而下痢白者，必多有之，然为热明矣。又云：白痢既为热病，何故服辛热之药，亦有愈者耶？盖辛热之药，能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已。盖病微者可愈，甚者郁结不开，其病转加而死矣。凡治热甚吐泻亦然，夫治诸痢者，莫若以辛苦寒药治之，或微加辛热佐之则可。辛能发散，开通郁结，苦能燥湿，寒能胜热，使气宣平而已，如钱氏香连丸之类是也。故治诸痢者，黄连黄柏为多，以其至苦大寒，正主湿热之病，乃若世传辛热金石毒药，治诸吐泻下痢，或有愈，以其善开郁结故也。然虽亦可验者，或不中效，反更加害。丹溪曰：或问河间之言，滞下似无挟寒者乎？予曰：泄痢之病，水谷或化或不化，虚实何如？惟觉困倦，若滞下则不然，或脓或血，或脓血相杂，或肠垢，或无糟粕，或糟粕相混，有痛不痛大痛之异，然皆里急后重，逼迫脑人，似乎皆热实证也。《原病式》云：所论痢之赤白，皆云有热，热在气分为白，热在血分为赤，赤白相杂者，气与血皆受病也。且滞下之证，古人多与泄泻同论，至《三因方》，始能另立条目，盖实有不同。夫病有从外感而得者，须分六气之异，外既受伤，肠胃郁结，遂成赤白等证，当随其气血虚实以调之。有因脏气发动，干犯肠胃而得者，须察其何脏相乘，以平治之。又有因饮食失节而得者，则又审其何物所伤，以消克之。世之感此疾者，其因诚不越乎是三者，但其受病之后，肠胃怫郁，脓血稠粘，里急后重诸方，虽有寒热虚实之论，刘河间则以为热，《内经》亦以热多而寒少，丹溪以为挟虚寒之证，且前人立论，各有立法，见证立方，各有受病之源，随证用药。后之学者，宜深审之，可不惧诸，人之命岂可轻忽也！