1 对咳嗽认识 小儿咳嗽是临床最常见疾病之一，以发病率高、病程长、症状容易反复为特点，咳嗽是为了排出呼吸道分泌物及异物的一种保护性反应，是一种机体防御性反射动作，能防止异物或者外部细菌等进入下呼吸道，防止局部感染扩散。但长期咳嗽容易影响睡眠，咳嗽时易出现大脑暂时性缺血，影响小儿正常生长发育及学习。该病基本病机为肺失清肃，是指肺内气道不洁，或有伏痰，或有风邪，或有火邪外侵内扰，相引而动则出现咳嗽，肃是肺的宣肃功能，如其宣发肃降功能失常，则会出现肺气上逆而咳。小儿推拿操作简便，是一种绿色自然疗法，其作用原理是通过对特定穴位的局部力学刺激，从外调内纠正患儿体内偏盛偏衰的病理状态，以达到治疗疾病的目的。邵瑛教授临床治疗小儿慢性咳嗽注重止咳、化痰、顺气，对于实痰、顽痰配合中药及食疗方综合调理效果显著。
2 特色疾病证治分类
现代医学将小儿咳嗽分为外感咳嗽、流感咳嗽、刺激性咳嗽、过敏性咳嗽及其他如急性咽炎、喉炎引起的咳嗽，还有其他如气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎所致的咳嗽。中医学将小儿咳嗽分为外感及内伤两类，邵瑛教授打破传统的儿科证型分类，将小儿咳嗽不论虚实分为干咳、湿咳，即有痰和无痰之分。根据《素问·宣明五气》篇：“五气所病……肺为咳”，认为小儿咳嗽不离于肺，亦不止于肺，故临床治疗以治肺为主，配合化痰、祛风、平肝等手法。 2.1 湿咳
2.1.1 临床表现 《小儿推拿 秘诀》记载：“因痰而嗽者痰为主，主治在脾；因咳而动痰者，咳为重，主治在肺”。因多数小儿不会吐痰，所以我们不能凭借小儿有无吐痰而判断体内有无痰，邵瑛教授通过多年临床经验根据以下几种情况判断，并以祛痰化痰法治疗。 2.1.1.1 夜晚睡觉时痰音重，听诊时可闻及呼吸音粗。 2.1.1.2 咳嗽伴有呕吐。 2.1.1.3 体位性咳嗽，当体位改变时候咳嗽加重，晨起加重。另外可以通过听咳嗽声音来判断痰、病位深浅，如咳嗽声音沉闷，则病入深，多为支气管肺炎，则病情较重；如果咳嗽声音比较浅，多为支气管或者喉咙异常，病情较浅。
2.1.2 经验推拿方 起式：改良黄蜂出洞（在外感风寒、恶寒无汗、睡眠较差时用该手法）、点筋分阴阳（阴阳不调、寒热往来或受惊心神不宁时用）、三六和元法（邵教授独创手法，对于病久寒热不调阴阳失调，上三关与退六腑1∶1，以平调寒热，调和阴阳）治疗。 主穴：清肺平肝、掐揉掌小横纹及板门，先顺后逆运内八卦、理肺八步、抱肚。 收式：摩前囟、闭天门。 随症加减：如有外感症状，如鼻塞流清涕、恶寒发热等则加外感方；如有发热，则配合发热方；食积配合揉板门、抱肚法等。
2.1.3 手法具体操作 2.1.3.1 改良黄蜂出洞 医者左手拿持患儿左手手腕部，右手拇指及示指捏住患者中指指尖掐9下，顺势向上掐内劳宫穴（位于掌心第三掌骨中心处） 9下，后用右手示指屈曲的指间关节捣小天心27下（小天心位于大小鱼际 交界处），后点总筋9下（总筋位于掌侧腕横纹的中点处），最后分阴阳池（位于腕横纹尺侧为阴池，位于腕横纹阳侧为阳池）分3下，捏提1下，操作3遍。 2.1.3.2 三六和元法 邵教授自创手法，“三”为推上三关，“六”推下六腑，三关位于手前臂桡侧从腕横纹到肘横纹连线，操作时一手握持住小儿手腕部，另一手拇指指腹或示指中指指面从下往上推六腑位于前臂尺侧，从肘横纹到腕横纹处，操作时候左手握持住小儿手腕部，右手示指桡侧指面或示指中指指面从肘横纹推向腕横纹，各操作50下，合称为三六和元法。 2.1.3.3 清肺平肝 邵教授认为，咳嗽病位在肺，痰多则壅塞肺部，影响正常宣发肃降的生理功能，咳嗽日久容易引起肝旺化火，木火刑金又容易加剧咳嗽，故用清肺平肝，肺经和肝经分别位于无名指和示指的指端螺纹面上，操作时左手拿住无名指和食指，暴露出被操作的指端螺纹面，用右手拇指螺纹面逆时针旋推，操作约3～5 min。 2.1.3.4 掐揉掌小横纹及板门 掌小横纹位于尺侧掌面，小指根与掌横纹之间的细小纹络，揉3 min，掐10次；板门位于手掌大鱼际平面，用拇指掐揉 10次，二者同时操作是邵教授总结的化痰经验穴。 2.1.3.5 先顺后逆运内八卦 内八卦位于以手掌中心（内劳宫）为圆心，圆心至中指根距离2/3为半径之圆周即为内八卦，顺运内八卦即是顺时针推运内八卦，逆运内八卦即逆时针推运内八卦，其中中指根为离火位，古时候有离位不运之说，操作时候用左手拇指盖住离位，右手运至中指根下时，从左手指甲背上滑过，以免动心火。顺时针运内八卦可以宣散邪气，逆时针运内八卦取降气化痰之意，先顺后逆，能起到宣散外邪、化痰降气的作用。 2.1.3.6 理肺八步 ①分胸八道：胸八道位于前胸部，操作时用两手拇指从患儿胸骨上凹处沿着胸肋自上而下，分推至季肋部，从上到下左右各4次，故称为分胸八道，分至两边时顺势点按中府及云门穴，从上至下共操作5次左右。②分推肩胛骨：肩胛骨位于肩背部，操作时候两手拇指从患儿肩胛骨内侧从上到下分推至肩胛骨两侧，推至红热为度。③肃肺：患儿取坐位，医者用两手掌分别位于前胸后背处，两手对掌搓揉1 min后如有痰则往上挤压3次，如无痰则向下捋3次，为总的1次复试操作，共操作3次。④虚掌拍背：取患儿俯 坐位，医者一手扶住小儿，另一手虚掌拍小儿后背，连续操作10下左右。⑤振肺：操作时候医者一手扶住小儿，一手用手掌掌根处振击两肺叶处，左右各操作10下。⑥深点缺盆：缺盆穴位于锁骨上中点凹陷处。⑦扣咳穴：做这个操作时候孩子严禁仰卧位，此时应该坐位或者俯坐位，咳穴位于胸骨上凹陷处 上1寸处，操作时将拇指指面轻轻揉该点两侧约气管两侧后深点揉，这时候往往能够引起咳嗽，必要时后可以横向拨动气管，此时往往引起剧烈咳嗽甚至呕吐，或者回家后才出现剧烈咳嗽及呕吐，排出痰涎后咳嗽即愈。⑧拿肩井：肩井穴位于两侧肩膀约中点处，操作时候两手拇指及示指拿住该处肌肉大筋处往上提拿约3次。 2.1.3.7 抱肚 抱患儿背对医者腹部坐于医者的大腿上，两手从小儿胁肋部穿过，用一手臂弯围住小儿胸腔部，医者的胸腹紧贴住患儿背部，另一手搭在该手背部，两手同时向后方挤压，同时配合胸腹部向前挤压，以此手法夹击患儿胸廓，注意此法应该在患儿呼气时候操作，或者哭闹发出声音的时候，以免引起不适，操作约3～5次；抱肚的部位可以向下移动抱腹部及抱小腹部，同样操作手法，抱腹部时可用于治疗厌食及消化不良等；抱小腹部可以治疗便秘等消化系统疾病。 2.1.3.8 摩前囟、闭天门 前囟约位于前发际正中上2寸左右，天门位于鼻根处，操作时用左手扶住小儿头部，用掌面轻轻摩前囟门处，约10下，后至天门处用拇指指甲掐按约3下。 2.1.4外感方 邵教授通过多年临床经验提炼总结出来外感方，包括上三关、二扇门、黄蜂出洞、头面四大手法。《小儿推拿广意》咳嗽门：“夫咳嗽者，未有不因感冒而成也。”咳嗽不论新感与旧疾，起病皆是由于邪气外感，合于肺，令小儿咳嗽，治疗宜用外感四法，驱风散邪，即开天门，推坎宫，揉太阳穴及耳后高骨。二扇门位于掌背，中指根两侧的凹陷中，示、中指交界处为一扇门，中指与无名指交界处为二扇门，操作时用两拇指腹分别置于两侧，揉3掐1，二扇门被称为腠理皮肤之门，能发汗，对于表证效果显著。头面四大手法包括开天门（操作是用一手固定住患儿头部，另外一手拇指桡侧面从眉心处上推至前发际线，操作约24下）、推坎宫（操作时候用拇指桡侧面从眉头上部向两边推至眉尾处，操作约24下）、揉太阳穴（太阳穴位于外眼角与眉毛尾之间，揉按约24下）、揉耳后高骨（操作时与揉按太阳穴同时操作，示指指面揉按耳背后高骨下方凹陷处，操作24 下）。 2.1.5 发热方 邵教授自创推拿方 组合，包括推下天柱骨取痧、清天河水及推六腑。天柱骨位于颈后发际正中至大椎穴成一条直线，操作时，一手扶住患儿额头固定头部，另一手拇指直面从上往下推，推至皮下出痧为度。天河水位于前臂正中内侧，腕横纹至肘横纹成一直线，操作时，一手拇指按在内劳宫，另一手拇指或者示中二指，从腕横纹推至肘横纹，操作至前臂微红为止。以上手法及取穴参考“十二五”规划教材《小儿推拿学》。 2.1.6 中药方 必要时配合止咳化痰理气中药，尤重理气，且认为气顺痰自消，以二陈汤加减，实痰顽痰重用海蛤壳，理气重用枳壳，咳嗽重者常加枇杷叶、款冬花、百部宣肺化痰，莱菔子及紫苏子降气化痰，湿盛则加白术、苍术等，表证明显则加紫苏叶、前胡、荆芥、桔梗宣肺散寒，以表热为主则加桑叶、菊花、连翘、薄荷、芦根、大青叶等辛凉透邪；纳呆则加焦山楂、焦神曲、焦麦芽、鸡内金等；呕吐加丁香及柿蒂。 2.1.7 食疗方 冬瓜汤：排骨100 g，带皮带仁冬瓜半斤，盐适量。冬瓜仁性偏凉，中药称为“瓜瓣”，具有清肺化痰的功效，冬瓜皮具有祛湿利水功效，加入排骨适量具有调味补中气的作用。以上切碎洗干净后共放入锅内加水煮汤，去渣取汁，加入盐调味服用。 2.2 干咳
2.2.1 临床表现 干咳无痰或者痰少而黏不容易咳出，痰中带血，或者喉咙干痒，痰液干黏，附着在气道上，不容易咳出，该类咳嗽属于燥咳或气阴虚咳，治疗以补气润燥滋阴止咳为主。 2.2.2 邵教授经验推拿处方 起式：点筋分阴阳。主穴：补脾经、清肝平肺、逆运内八卦、肃肺向下、振肺、直擦膻中、抱肚、搓摩胁肋、横擦八髎、点三凹。收式：摩前囟、闭天门。随症加减：如由外感风燥引起，如初起干咳，喷嚏，鼻干咽燥，季节干燥等则加头面四大手法，即开天门，推坎宫，揉太阳穴及耳后高骨；如有发热，则配合发热方等；食积配合揉板门、抱肚。 2.2.3 手法具体操作 ①补脾经：脾经位于拇指末端螺纹面上，顺时针旋推约300下，《小儿推拿广意》曰：“初得时，面赤唇红，气粗发热，此是伤风痰壅作嗽。嗽日久津液枯耗，肺经虚矣。肺为诸脏华盖，卧开而坐合，所以卧则气促，坐则稍宽，乃因攻肺下痰之过，名曰虚嗽。又当补脾而益肺，借土气以生金，则自愈矣。”②直擦膻中：膻中位于两乳头连线中点处，操作时取患儿卧位，暴露前胸部，用一手尺侧鱼际从上到下擦热该处，取红热为度。③搓摩胁肋：胁肋部约位于腋窝下到肋骨下端尽头处，操作时医者位于患儿身后，用两手掌自上而下从腋窝下开始交替搓摩到肋骨下端边缘，到下方顺势点揉两侧天枢穴，一般做10次左右。④横擦八髎：八髎是上髎、次髎、中髎、下髎左右各一共八个穴位的合称（约在孩子臀沟顶端放一个手掌处，以大人一个手掌为准）。操作时用小鱼际或者手掌横擦使其发热，称为横擦八髎，约100次。⑤点三凹：三凹为两侧缺盆及天突穴，缺盆穴位于锁骨上中点凹陷处，天突穴位于胸骨柄上方凹陷处，操作时用拇指或者示指指端先揉后点约10次 左右。以上手法及取穴参考“十二五”规划教材《小儿推拿学》。 2.2.4 中药方 以补脾止咳理气为主，尤重理气，六君子汤加减，理气重用枳壳，咳嗽重者常加枇杷叶、款冬花、百部宣肺止咳，燥盛者加沙参、麦冬及百合养阴润肺，表证明显则加紫苏叶、前胡、荆芥、桔梗宣肺散寒，以表热为主则加桑叶、菊花、连翘、薄荷、芦根、大青叶等辛凉透邪；纳呆则加焦山楂、焦神曲、焦麦芽、鸡内金等。
3 病案举例 女，6个月，因“反复咳嗽4 个月”就诊。无发烧，其母代诉自发病以来于广东省儿童医院中西药结合治疗效果不佳，仍症状反复，现症见咳嗽伴呕吐、纳呆、睡眠差，听诊呼吸音粗且痰音重，指纹紫滞，舌红苔白腻。辨证为湿咳，给予以上湿咳方操作，配合冬瓜汤食疗调养，并嘱家长停服一切药物，并告知推拿1～2次时候咳嗽加重，告知母亲不能食太热及寒凉的东西，且咳嗽时候虚掌拍背促进痰排出，即使喂奶后吐出来也没有关系，患儿推拿1次后痰音明显减少，胃口及睡眠改善，2个星期共5次推拿后睡眠明显好转，食欲好转，2个月体质量增加4斤。 4 小结 临床上小儿咳嗽是儿科最常见疾病之一，以发病率高、病程长、症状反复为特点，目前现代医学治疗主要以止咳化痰、抗菌消炎为主，往往疗效甚微。中医学对该病分类偏多，证型冗杂，笔者认为临床论治需执繁驭简。邵教授对小儿咳嗽病因病机进行了深入研究及观察后，打破中医学传统证型分类模式，首次在临床上将所有小儿咳嗽不论虚实分为干咳、湿咳，即有痰和无痰，探索出了小儿咳嗽分类的新标准。认为小儿咳嗽的病位在肺，故临床治疗以治肺为主，注重止咳、化痰、顺气，并制定出了对应的小儿推拿处方，对于实痰、顽痰配合中药及食疗方综合调理，临床疗效突出，是小儿推拿疗法之进步及创举。
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