1 理论阐释
1. 1 肝为水液代谢之 “总司令” CKD 往往表现为水肿、尿浊、小便不利等， 水液代谢障碍较为明显 。 《素问·经脉别论》曰: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上 归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经 并行。 ”正常的水液代谢依赖于肺、脾、肾、肝等 脏腑的正常生理活动。刘教授认为肝主疏泄，调 控其他脏器功能，促进水液的输布代谢，使之无 聚湿成水、生痰化饮之患。
1. 1. 1 肝与肺的关系: 肝居下焦，主升发; 肺居 上焦，主肃降，肝升肺降，升降协调，对全身气 机的调畅、气血的调和起重要的调节作用，古人 称为 “龙虎回环” ［1 ］ 。若肝失疏泄，升发不达，打 破气机升降平衡，肺主肃降随之逆乱，肺行水不 利，水液不能下输脏腑，浊液不能下行膀胱，出 现小便不利、水肿等水湿泛滥之症。
1. 1. 2 肝与脾的关系: 肝主疏泄，脾主运化，疏 泄与运化相互为用 。 《血证论》云 : “木之性主于 疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水 谷乃化。 ”若肝失疏泄，出现肝木乘土，脾土运化 失职，水谷精微不化，津液输布障碍，形成水湿 痰饮等病理产物，停留体内，形成皮水、风水、 正水等。
1. 1. 3 肝与肾的关系: 肾为水之下源，饮食水入 于胃，最终在肝的调节下经过肾脏排出，若肝失 疏泄，三焦壅塞不通，从而导致肾与膀胱气化不 利，出现小便不利、尿浊，甚则癃闭、肿满 。 《灵 枢经·经脉》曰 : “肝足厥阴之脉……是主肝所生 病者……遗溺闭癃。 ”此外，肝主疏泄，肾主藏 精。若肝气亢逆、疏泄太过导致肾不藏精而见尿 浊、遗精、滑泄甚则尿血等。
1. 2 CKD 与气、水、瘀的关系
《素问·举痛论》云 : “百病皆生于气。 ”CKD 病程长，缠绵难愈，患者难免情绪低沉，气机郁 结，造成气郁、气滞，影响肝脏的疏泄功能，津 液的输布代谢障碍，形成水湿痰饮的病理产物， 此外肾病水湿进一步阻碍气机 ， “气不行则水停” 进一步加重了水液潴留，两者形成恶性循环，相 互影响 。“久病入络 ”“久病必瘀” ，叶传蕙 ［2 ］ 、张 佩青 ［3 ］ 、曹恩泽 ［4 ］ 等皆认为瘀血为 CKD 的重要病 机。肝失疏泄，气机不畅，血行不利则为血瘀， 反之瘀血内停又会进一步加重瘀血阻络，加快 CKD 的进展; 此外，虚亦可致瘀，CKD 中后期，伤津耗气，气虚难以推动血行，血停瘀阻; 或阳 气不足，温煦推动无力，寒凝血阻; 或精血耗损， 血虚致瘀; 或虚热内生，煎灼阴津，皆能致瘀。 可见，CKD 的主要病理产物或致病因素为水 湿和瘀血，而气不仅可以导致水湿和瘀血的产生， 又会加重其产生，三者密不可分。气机的升降出 入有赖于肝的疏泄调节功能，因此在治疗 CKD 中， 治肝更应先行一步，气利则水行，气行则血行， 从而气血调和。刘教授认为 CKD 早中晚期表现虽 不同，但都应以治肝为先，CKD 早中期，表现为 水肿、尿浊，舌红苔黄腻等实证者，常以疏肝活 血、清肝利水为主，中后期往往表现为乏力、纳 差，舌质淡红，苔白腻等虚证，可以滋补肝肾、 暖肝温阳等为主。
2 常用治法
2. 1 疏肝活血法
CKD 早期水液代谢障碍往往表现最为突出。 水湿内停，阻滞气机，壅滞经脉，导致血瘀 ［5 ］ ; 肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，久病难愈，木必 失条达，疏泄不及，气滞不畅，血行瘀阻，遂成 气郁血瘀。故刘教授临床上常用疏肝活血法治疗 气郁血瘀水停患者，临症常见郁郁寡欢、善叹息、 胸胁痞满、水肿、腹胀、不欲食、唇甲青紫，或 有腹水，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉细弦涩。刘 教授认为 “理气即为行血，治血即为治水，气行 则血行，气畅则水运” ，临床常用小柴胡合四君子 疏肝健脾理气为君，丹参、桃仁、川芎、水蛭等 活血化瘀为臣，佐以少量清热利水之药以防气郁 血瘀水停日久化热。现代研究 ［6 ］ 证实: 疏肝理气、 活血化瘀药能从不同角度缓解 CKD 引起的血液高 凝状态，改善肾血流，保护肾单位，减少蛋白尿， 预防各种血栓的形成，并有不同程度降低血脂的 作用。
2. 2 清肝利水法
CKD 中期往往气滞、血瘀、水饮三者相互胶 结，缠绵难愈，久则郁而化热，侵袭肝经与肾络， 肝经郁热而见心中烦闷、潮热失眠、脘腹胀闷、 口苦、纳呆等，肾络湿热则见小便黄赤、尿道涩 痛等，刘教授认为此症多见于 CKD 患者，因生活 起居不慎、感受外邪所致，故善用黄芩、栀子、 牡丹皮、夏枯草等清肝热药为君先治其标，白茅 根、芦根、虎杖、白花蛇舌草、车前草等清热利 水药为臣，佐以健脾药防过于苦寒伤及脾胃，后 期再辨证施治。
又云患者素气急易怒，肝火旺盛，灼伤肝经 肾络，耗伤精血 ，《医学心悟》云 “肝火盛，亦令 人尿血” ，故不仅见情绪急躁、动则易怒，面红目 赤、头目胀痛等肝火上炎，也可见蛋白尿、血尿、 尿痛、尿涩等肾络受损之象。刘教授常先用黄芩、 牡丹皮、龙骨、牡蛎、珍珠母等为君清肝镇神， 百合、生地黄、麦冬、玄参、太子参等为臣滋阴 清热利水以防肝火过旺、肝肾精血亏虚，佐以健 脾防止肝木克土。
2. 3 补肝滋阴法
CKD 中后期，肾精亏虚，累及肝阴，阴不制 阳，水不涵木，遂成肝阳上亢，症见眩晕耳鸣、 面红烦躁、腰膝酸软，舌红少津，脉弦有力或弦 细数。明·章潢 《图书编》曰 : “肝者，凝血之 本。 ”肝阴不足，肝阳偏亢，血不凝而出血不止， 故又见尿血、皮肤紫斑，女子可见崩漏、月经失 调等。刘教授常用补肝滋阴法，补肝指柔肝阴、 养肝血，滋阴指滋养肾水。肾水充足，水可涵木， 肝阳不致过亢，故肝肾同治。酸甘化阴，临症遣 方用药多选用六味地黄丸滋补肾水，辅以生地黄、 白芍、当归、阿胶、北沙参、麦冬、枸杞子等酸 甘之品滋阴补血，配伍一二味清肝理气之药清内 热，刘教授用药灵动，既可达到补肝滋肾之效， 又不至于内热滋生，气机滞运。
《临证指南医案》云 : “肝体阴而用阳。 ”肝以 藏血为本，以气为用，肝阴易虚，肝阳易亢，均可 生风，风扰肾络，闭藏失司，则见血尿、蛋白尿 ［ 7 ］ 。 刘教授认为，症见面白无华或潮热颧红、眩晕、肢 体麻木颤动、皮肤瘙痒、口燥咽干者，往往因肝阴、 肝血亏虚、生风所致，治疗上除补肝滋阴外，稍加 龙骨、牡蛎、珍珠母等平肝潜阳之品以熄风。
2. 4 暖肝温阳法
CKD 后期肾阳虚衰，命火不温，必致肝气虚 寒，肝升发疏泄无力。临床症见面色清白、头晕 耳鸣、畏寒、水肿、手足发冷发麻、脘腹冷痛、 腰膝冷痛、小便清长，男子精冷不育，女子宫寒 不孕，舌质淡，脉沉迟。肾阳为一身阳气之本， “五脏之阳气非此不能发” ，能温煦全身脏腑形体 官窍，肝阳同样离不开肾阳对其资生和温煦 。《医 碥·卷一》指出 : “肾水为命门之火所蒸，化气上 升，肝先受其益。 ”而用常规疏肝之法，往往效果 不佳，若暖肝温阳，佐以疏肝则能很快见效 ［8 ］ 。 刘教授临症多选用仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、制 附子、吴茱萸、益智仁等性平温和之药暖肝补肾， 稍加柴胡、枳壳疏肝理气，配以玄参、生地黄等 防止伤阴，共达温阳行气利水之效。
3 施治特点
3. 1 调节情志为首
医者善于调肝，乃善治百病。肝主情志，调 节精神使人心情舒畅。故七情以肝为先，七情拂 郁则肝失条达，肝气郁结又可加重情志异常 。《丹 溪心法》云 : “气血冲和，百病不生; 一有怫郁， 百病生焉。故人身诸病，多生于郁。 ”凡人便具有 七情六欲之本性，情志不畅常有，更何况 CKD 久 治不愈，病后不忧郁者甚少，精神心理因素在许 多慢性疾病中的作用已受到重视 ［9 ］ 。刘教授善于 从肝论治 CKD，调和肝肾，也适应了当代生物- 心 理- 社会医学模式发展的需求。临床上每每让患者 勇于面对现实，增强战胜疾病的信心，树立 “患 病也长寿”的观念，积极治疗。反复强调不仅要 解决患者的身体痛苦，也要解决患者的心理问题， 做到 “有时治愈，常常帮助，总是安慰” 。常鼓励 患者多出去走走，多参加怡情怡性的活动，配合 甘麦大枣汤、百合地黄汤等平和之品疏解心情， 达到事半功倍之效。
3. 2 调肝不忘健脾
脾为后天之本，肾为先天之本，脾运化水谷、 化生气血赖于肾气及肾阴肾阳的资助和促进，肾 所藏之精赖脾化生的水谷之精不断充养。CKD 患 者肾精亏虚，无以资助脾气的运化功能，气血生 化乏源，则出现乏力、贫血等症状，脾胃不利， 升降乖逆，则见纳呆、食少、呕吐、腹胀等症状。 因此，刘教授在调肝理气的同时不忘健脾，使肝 木脾土调和，常用茯苓、薏苡仁、党参、山药等 健脾利水之品。
3. 3 活血通络贯穿始终
CKD 在其发展过程中，早期气滞水停致血瘀， 中后期五脏虚损，气虚血瘀，甚则久病入络，成 为癥瘕，肾络瘀闭，瘀血贯穿疾病始终，故临床 上常用活血通络之法，瘀血较轻者药用丹参、红 花、桃仁、川芎等，较重者用水蛭、全蝎、土鳖 虫等 “血肉有情”之品活血通络之力强。现代研 究 ［10 ］ 表明，水蛭对肾脏有明显保护作用，能降低 血清尿素氮、肌酐水平，降低血黏度和血压。
4 病案举例
患者，男，73 岁，2015 年 9 月 3 日初诊。患者 既往糖尿病史、高血压病史均 20 余年，9 年前体检 发现血肌酐升高，稍高于正常上限，未予重视。3 年前发现尿中有泡沫，遂就诊于各大医院，服用黄 奎胶囊、海昆肾喜胶囊、百令胶囊等，血肌酐维持 在170 ～180 μmol/L，尿蛋白 1 + ～ 2 +。症见: 神 志清，精神烦躁，无贫血貌，形体中等，双下肢中 度可凹性水肿，口干、口苦，乏力纳呆，脘腹胀闷， 周身困重，头晕目眩，小便色黄，量可，伴有中量 泡沫，眠差。舌质暗红，苔厚黄腻，舌下络脉青紫， 脉 沉 滑。查 血 生 化: Scr 167. 8 μmmol/L BUN 8. 37 mmol/L TG 1. 97 mmol/L B2MG 5. 45 mg/L; 尿常 规: Glu 1+ ，Pro 3+ ，24 h 尿 蛋 白 定 量 3. 79 g/24 h。肾脏 B 超示: 双肾弥漫性病变，双 肾多发囊肿。血常规( － ) 。计算 GFＲ 39. 88 mL/ ( min · 1. 73 m 2 ) 。西医诊断: CKD 3 期; 中医诊断: 慢性肾衰竭; 辨证: 脾肾亏虚，肝经瘀热; 治法:
清肝利水，疏肝活血，兼以温肾暖肝; 处方: 柴 胡 30 g，黄芩12 g，白茅根30 g，芦根30 g，车前 草 30 g，牡丹皮30 g，虎杖30 g，生地榆30 g，丹 参 30 g，水蛭3 g，土鳖虫6 g，川牛膝15 g，生黄 芪 60 g，太子参15 g，白芍30 g，百合40 g，生地 黄 40 g，生白术 40 g，仙灵脾 30 g，制附子 9 g。 7 剂，制成颗粒，水冲服，每日 1 剂。
2015 年 9 月 10 日二诊: 患者双下肢水肿减 轻，口苦、乏力明显改善，仍觉大便黏腻不爽， 头晕昏沉、眠差，难以入睡，遂在前方基础上易 附子为肉苁蓉 15 g，加龙骨 30 g、牡蛎 30 g 重镇 安神，加升麻 10 g 取升陷汤之意使脑窍得养。14 剂，制成颗粒，水冲服，每日 1 剂。
2015 年 9 月 24 三诊: 患者精神较前明显改 善，已无头晕、乏力、周身困重，睡眠和饮食均 明显好转，继续守方服用 14 剂。
2015 年 10 月 8 日四诊: 患者无明显不适，复 查: Scr 124. 2 μmol/L，BUN 7. 51 mmol/L，TG 3. 75 mmol/L，B2MG 4. 25 mg/L; 尿 常 规: Pro 2+ ，24 h 尿蛋白定量 2. 53 g/24 h。此后患者一直 坚持服药，Scr 波动在 110 ～130 μmol/L，尿 Pro 波 动在 1 + ～2 + ，目前仍在治疗中。
来源：北京中医药 作者：王彤 张月红 宋锦华 刘秀萍
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