1 淋证辨证之渊源
淋证之名，始见于 《内经》 ，有 “淋” “淋 溲 ”“淋满”等不同名称的记载 ［1 ］ 。然于淋证分型 而言，首开淋证分类之先河当属 《华氏中藏经》 ， 书中提出 8 种淋证，即冷淋、热淋、气淋、劳淋、 膏淋、砂淋、虚淋、实淋 ［2 ］ 。隋代巢元方 《诸病 源候论》又将淋证分为石淋、劳淋、气淋、血淋、 膏淋、寒淋、热淋 7 种 ［2 ］ 。自此之后历代医家论 述淋证皆分证治之，血淋的病因病机与治法方药 也日趋完善。明代李中梓 《医宗必读》言 : “血 淋，有血瘀、血虚、血冷、血热之分” ，将血淋按 病机症状之区别分而论述。
2 崔振儒教授血淋病机辨证特点
2. 1 膀胱湿热，迫血妄行
《诸病源候论一》 : “血淋者，是热淋之甚者， 则尿血，谓之血淋……其热甚者，血则散失其常 经，溢渗入胞，而成血淋也。 ”崔振儒教授认为此 类血淋在临床上最为多见，湿热秽毒、饮食不节、 嗜酒过度等酿成湿热，侵及下焦，使膀胱气化不 利，久则灼伤脉络，迫血妄行，发为血淋。
2. 2 肾阴亏虚，虚火灼络
血淋多见于实热之证，但淋证迁延不愈，久 病耗伤，热伤阴，湿伤阳; 或禀赋不足，或房劳 过度，致肾阴亏虚，阴虚火旺，火热灼伤脉络， 血随尿出，亦可发为血淋 。《伤寒论·辨太阳病脉 证并治》云 : “阴虚小便难。 ”崔师认为由肾阴亏 虚，虚火灼络所引起的血淋在临床上亦不少见， 若辨证不当，则血淋不愈，阴伤更甚。
2. 3 脾虚失摄，血溢脉外
《灵枢经·口问篇》曰: “中气不足，溲便为 之变。 ” 《难经·四十二难》说: “脾主裹血。 ” 崔振儒教授认为脾虚统摄失权，血液离经外溢亦 可发生血淋。若过服寒凉，劳倦过度，先天禀赋 不足或年老、久病之人脾气亏虚，运化失职，统 摄失权，血不循经，则淋血。此类血淋除小便异 常外，又有脾气虚引起的全身症状，临床辨证须 全面把握。
2. 4 肝郁气滞，血瘀离经
崔振儒教授认为情志致病是血淋重要的致病 因素之一。肝乃藏血之脏，主疏泄，调节精神情 志，促进消化吸收，以及维持气血、津液的运行。 若情志不遂，肝气郁结，气滞则血瘀，脉道淤阻， 血液便离经妄行。妇人多郁，此证尤为多见，故 女性患者当考虑肝郁血瘀的因素，注意疏肝，使 气行脉通则血得以归经。
3 崔振儒教授血淋诊疗思路
3. 1 辨清病位病性
崔教授认为，血淋治疗须从病因病机出发， 辨清病位病性。膀胱湿热之血淋症见小便热涩刺 痛，尿色深红，小便频急，舌苔黄，脉滑数。症 状中以前阴灼热刺痛、小便频急为主要表现。崔 教授认为此血淋以湿热为辨证要点，湿为辨证关 键。湿性重浊黏滞，淋下日久，缠绵难愈; 又湿 为阴邪，易于阻遏气机，损伤阳气，久而变生他证。故清热利湿以利湿为要，辅以凉血止血之品， 以八正散加减，常用药物有萹蓄、瞿麦、茯苓、 冬葵子、半枝莲、白花蛇舌草、凤眼草、马齿苋、 萆薢、泽泻、小蓟、白茅根等。肾阴虚之血淋症 见尿色淡红，尿痛涩滞不明显，腰酸膝软，五心 烦热，舌红少苔，脉细数，其证以虚热为主。此 类血淋因各种原因所致之肾阴亏虚，治疗时若辨 证失误，施以大量清热之药最易导致病情加重， 缠绵不愈。崔教授认为对于此类兼有腰膝酸软、 盗汗等阴虚症状的患者需详细询问病史，不可妄 用寒凉，治疗时常施以知柏地黄丸加墨旱莲、小 蓟、地榆等。若尿色淡红，尿时涩滞，小腹坠胀， 尿有余沥，面白不华，少气懒言，精神倦怠，甚 则肢体肿胀，舌质淡，脉虚细无力，此血淋乃脾 气虚弱、统摄失权所致，崔教授常运用补中益气 汤加减治疗(黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、 升麻、柴胡、陈皮)。崔教授认为补中益气汤可以 大补中焦之气，健运脾胃; 又可升清化浊，利小 便。临床运用时辨证加入藕节、生地、小蓟等， 疗效颇佳。若尿色深红，或夹有血块，疼痛满急 加剧，或见心烦，此类患者的尿道灼热疼痛症状 明显，伴有下腹坠胀不适、排尿滴沥不畅，或者 主诉为 “尿道抽痛” “不能憋尿” 。遇情志不舒则 症状反复，舌质暗红，苔白黄腻，脉沉弦或弦涩。 此为肝郁之血淋，崔振儒教授认为此类血淋更年 期女性最为多见，患者病情常随情志变化而反复， 故施以四逆散加减治疗，常用药物为柴胡、枳壳、 陈皮、当归、白芍、甘草、石韦、冬葵子、王不 留行、红花、赤芍、川牛膝等。
3. 2 重视护养脾胃、滋养阴津
《金匮要略》云 : “淋家不可发汗，发汗则必 便血。 ”赵以德注曰 : “淋者，膀胱与肾病热也。 肾属阴，阴血已不足，若更发汗，则动其荣，荣 动则血泄矣。 ”血淋病症无论是湿热、肝郁之实 证，或肾虚、脾虚之虚证除自小便而出的阴血耗 伤外，都存在一定程度的津液暗耗。因此崔教授 认为在选方用药时须保护阴津，常用药物有沙参、 玄参、女贞子、墨旱莲、菟丝子等。
《四圣心源》言 : “脾为湿土，凡病则湿，肝 为风木，凡病则燥，淋家土湿脾陷，抑遏乙木发 生之气，疏泄不畅，故病淋涩 。 ” “内伤百病，大 率由于土湿，往往兼病淋涩。 ”崔教授认为，因脾 胃为后天之本，气血生化之源。正气旺盛则运化 正常，水道自利，膀胱气充，开合有权，小便得 行。在治疗血淋过程中多运用寒凉之药，此类药 物易损伤中焦脾胃，致脾气虚弱，水湿内盛，困 阻中焦，肝气疏泄不利，或脾虚气血不足，不能 充养肝血，影响肝气疏泄，或脾气虚弱，气血不 足，无以滋养先天肾阴等; 又因脾胃与肝肾关系 密切，单纯脾病，或脾病及肝肾，都可引起血淋 的发生或加重病情。因此治疗血淋时须重视健运 脾胃，常用药物党参、白术、茯苓、炙甘草、黄 芪、薏苡仁、半夏等。
4 病案举例
患者，女，49 岁，2010 年 3 月 1 日初诊: 患 者自述血尿 3 月余，曾在某院服用大量抗生素治 疗，病情时有好转，但缠绵不愈，痛苦不堪。现 小便频数短涩，尿色深红，痛引腰腹，四肢及面 部浮肿，舌淡，苔白腻，脉沉。尿常规示: 尿潜 血( + + + )。处方以八正散加减: 萹蓄 30 g，瞿 麦 30 g，厚朴 20 g，茯苓 20 g，冬葵子20 g，半枝 莲 20 g，白花蛇舌草20 g，凤眼草20 g，石韦15 g， 马齿苋 20 g，萆薢 20 g，泽泻 30 g。4 剂。水煎， 每日 1 剂，早晚分服。
2010 年 3 月 6 日二诊: 小便频数短涩减轻， 小腿仍胀，神倦乏力甚，小腹坠胀，舌淡，苔薄， 脉沉弱无力。尿常规示: 尿潜血( + + )。处方以 补中益气汤加小蓟、白茅根: 黄芪 50 g，党参 30 g，白术20 g，升麻10 g，柴胡10 g，陈皮10 g， 当归 10 g，冬葵子20 g，半枝莲20 g，白花蛇舌草 20 g，石韦15 g，马齿苋 20 g，小蓟 15 g，白茅根 20 g。7 剂。
2010 年 3 月 13 日三诊: 诸症悉减，继服上方 10 余剂病愈。
按: 此患者病程较长，病情复杂，既有小便 频数短涩、尿色深红、痛引腰腹等膀胱湿盛热甚 的表现，又有四肢面部浮肿、神倦乏力、小腹坠 胀等脾气虚弱的表现。因其病程 2 月余，又服用大 量抗生素治疗，考虑其病初为湿热蕴积膀胱之血 淋，因病情变化反复，药石所伤导致中焦脾胃受 损，脾气渐弱。故崔教授先投八正散加减以截断 病势，去湿热之源头，再施以补中益气汤健运中 焦脾气。首方以八正散加减，方中萹蓄、瞿麦清 利湿热，利尿通淋; 半枝莲、白花蛇舌草、凤眼 草、石韦、马齿苋清热利尿，凉血止血; 茯苓、 冬葵子组成葵子茯苓散 ( 《金匮要略》 )，通窍利水，利小便; 厚朴、萆薢、泽泻行气利水消肿。 继用补中益气汤，黄芪、党参、白术大补中焦之 脾气; 升麻、柴胡、陈皮、当归调理气机，使气 血和营; 冬葵子以甘寒滑利之性去周身之水肿; 半枝莲、白花蛇舌草、石韦、马齿苋、小蓟、白 茅根清热凉血。
参考文献
［ 1］ 李敏， 王静 . 淋证溯源［ J］ . 陕西中医学院学报， 2006， 29(4):12- 13.
［ 2］ 姜德友， 曲婉莹 . 淋证源流考［ J］ . 安徽中医药大学学 报， 2014， 33(6):8- 10.
作者简介: 姜德友，男，57 岁，教授，主任 医师。研究方向: 经方治疗疑难杂病的临床与基 础研究。
来源：北京中医药 作者： 姜德友 张安琪
免责声明：文章来源于网络或书刊,仅用于学习与交流。文中涉及的药物(疗法),仅提供一些思路,请在专业医生指导下进行治疗,切勿擅自使用。