1 重脏腑辨证， 尤重肝肾， 兼顾心、 肺、 脾 在叶天士医案中， 对脏腑各自阴阳协调以肝、 胃、 肾阐发较多。认为肝肾位于下焦， 肝阳易亢， 肾 精易耗， 肝血易亏， 重视肝肾同治。在《三家医案合 刊》 中说 : “古人以肾脏寓真阳， 非温不纳， 肝胆同寄 相火， 非清不宁， 用药之法， 填实精气以固其下， 佐咸 味以达之， 兼气重以镇之， 介类以潜之， 酸味以收之， 复入滋清以凉肝， 引之导之， 浮阳内风， 勿令鼓动。 ” 在 《种福堂公选良方》 ［1 ］ 中又云 : “肝主疏泄， 肾主藏 固， 肝宜凉， 肾宜温。 ” 据此叶天士认为， 肝主疏泄、 喜凉， 肾主藏纳、 喜温， 肝宜清宜潜， 肾宜温宜固， 肝 肾精血宜补宜润、 宜收宜摄。这种肝肾同治的思想 体现在男科疾病方面， 如他认为淋浊的病机不离肝 肾， 认为 “淋属肝胆， 浊属心肾” ， 治疗淋以多属实， 实证宜通， 以浊多属虚， 虚证宜补。叶天士综合前人 治阳痿经验强调从肝肾论治。华云岫在《临证指南 医案》 ［1 ］ 中总结为 : “若夫少壮及中年患此， 则色欲 伤及肝肾而致者， 先生立法， 非峻补真元不可， 盖因 阳气既伤， 真阴必损， 若纯乎纯烈燥涩之补， 必有偏 盛之害。 ” 于男子疝气又云 : “夫厥阴之脉， 绕乎阴 器， 操持谋虑， 都主伤肝， 一气结聚， 变幻形象而痛， 病名曰疝， 疝分有七， 暴疝多寒， 久疝多热。 ” 治疗引 张子和从肝论治法。此外， 治癃闭重视肺、 脾、 肾， 主 张开宣肺气， 用紫菀、 杏仁、 枇杷叶、 苇茎汤等辛润自 上宣下法， 成方用虎潜丸、 滋肾丸、 五苓散、 白通加猪 胆汁汤、 导赤散等调肾化气法。治遗精药又多用湖 莲、 远志、 茯神、 熟地等注重调心肾， 成方常用妙香 散、 补心丹、 桑螵蛸散、 金樱膏、 斑龙二至百补丸等调 摄心肾。
2 辨气血经络、 奇经之盛衰 叶天士从 《难经》 中“气留而不行者为气先病 也， 血壅而不濡者为血后病也” ， 悟出“治病先分气 血， 久病频发之恙， 必伤及络， 络乃聚血之所， 久病病 必瘀闭” ， 提出 “初为气结在经， 久则血伤入络” 的理 论。叶天士认为 ， “夫奇经， 肝肾主司多， 而冲脉隶 于阳明 ” ， “奇经隶于肝肾、 阳明、 太阴” ， 并指出 : “膏 淋日下， 最易损人津液， 络脉遂槁， 况八脉遂道行远， 泛然补剂， 药力罔效 。 ” “惟奇经如沟渠， 流入十二经 并行者， 树根草皮， 此症亦难奏效， 须用血肉填补固 涩” 。他注重气血和经络辨证， 重视与脏腑的联系， 强调气血流通、 精气固秘对于疾病治疗的重要性。 气血经络、 奇经理论体现在男科方面， 淋浊、 疝气类 医案均有述及。如治淋浊败精阻于窍者治之以络， 以辛为泄， 辛散横行， 如小茴香、 琥珀、 麝香走窜， 韭 白汁、 两头尖、 穿山甲等通络。奇脉虚衰之淋浊， 升 固八脉之气， 强调鹿茸补督脉， 紫河车补任脉。如 《临证指南医案·淋浊》 ［1 ］ 治夏某淋浊用升固八脉 法， 药用鹿茸、 人参、 生菟丝粉、 补骨脂、 韭子、 舶茴 香、 覆盆子、 茯苓、 胡桃肉、 柏子霜等蒸饼为丸。
3 重温补法、 血肉有情之品， 通补合用 叶天士认为 : “凡内损精血形气， 奇脉纲维失 护， 当予味厚质静或血肉有情之品填实精髓。 ” 在治 疗虚损性疾病时， 广泛应用血肉有情之品， 以温补法 为主， 指出 : “五液全涸， 草木药饵， 总属无情， 不能 治精血之惫， 故无效， 当以血肉充养， 取其通补奇经。 ” 他运用血肉有情之品多通补结合。如治遗精 不拘固涩，往往通涩两用， 用龟甲、 熟地黄、 女贞子、 芡实、 湖莲子补涩， 又用茯苓、 远志渗利。并强调: “遗精滑泄， 以补肾固精、 升固八脉之气为要， 若涩 剂乏效， 必以滑药引导， 所谓滑涩兼施。 ” 治疗淋浊 他认为 : “男子淋浊， 亦如女子崩漏带下， 最易损人 津液， 而致奇络亏虚， 当调理任督冲带， 不宜宣利清 解， 徒伤正气阴液。 ” 治淋年久， 以人参、 当归身、 枸 杞子、 鹿茸、 紫河车等补涩， 又用震灵丹通瘀。于男 子疝气云 : “男子内结七疝， 属任脉为病， 若属阴虚 气坠或精血内损所致精空气结， 则非张子和辛热疏 泄通络法所宜， 而需用精血有情之品涵养生气” ， 常 用药如鹿茸、 鹿角霜、 龟板、 淡菜、 雀卵等补养精血， 佐以当归、 川楝子、 小茴香、 橘核、 青木香、 元胡等辛 润温补通络法治之。
4 继承与创新前人经验， 擅用古方古法 男科诸疾病在下焦， 如淋浊、 癃闭、 遗精、 寒疝 等， 主张空腹或略饥、 饥时服用。另用浊药轻投法， 如肾气丸、 六味地黄丸等浊药类先炒枯后再煎， 取其 入阴滋摄而不升阳。又治脾肾不固之遗精， 早服用 补摄丸剂， 益脏真以招纳散之气， 晚服补脾佐疏胃之 剂。人乳、 盐汤入肾经引经之用， 韭白汁、 杜牛膝根 汁、 琥珀末等冲入煎剂服。叶天士善于继承和发挥 前人的经验， 善调虚损， 培固下元， 常用补肾成方有 金樱膏丸、 斑龙丸、 聚精丸、 茸珠丸、 百补丸、 滋肾丸 等。如对淋浊的认识， 提出浊有精浊、 便浊之别， 精 浊又有精瘀、 精滑之分， 对于淋浊治疗常用虎杖 散、 导赤散、 萆薢分清饮。结合临床经验认为: “虎 杖散， 宣窍通腐甚妙， 若去麝香， 必不灵效， 较诸汤 药， 更上一筹。 ” 治淋浊实证， 则参朱肱、 李时珍采 用滑利通阳、 辛咸泄急法。虚证采用孙思邈通补 任督、 升固精气法， 如青囊斑龙丸、 二妙丸。治疝 气又推崇朱丹溪分泄法、 张子和辛香流气法、 张仲 景甘温补化法， 创温补厥阴之络、 温补奇脉之阳两 法。对于阳痿一证， 叶天士综合前人经验并有所 发挥， 提出其病机郁损生阳、 湿热为患， 治疗从少 阳胆， 治以疏肝胆、 调畅气血法， 湿热者以苦燥坚 阴、 佐淡渗利湿法。
5 结语
叶天士医案所涉及男科医案包括癃闭、 遗精、 淋 浊、 阳痿、 疝气等， 相比内科病种总数不多， 但论治精 当， 贯穿其络病说、 奇经说学术思想， 特色鲜明。尤 以脏腑、 经络、 奇经、 血肉有情之品培补下元、 创新古 方古法最为夺目， 均为后世中医男科可师之法， 具有 极高的临床指导意义。如他提出的经络、 奇经与男 科诸疾的具体生理与病理机转， 血肉有情之品应用 的基础， 一些男科用之疗效明确的古方名方， 如虎杖 散、 聚精丸、 斑龙丸作用机制等均为值得深入研究的 领域， 对发展中医男科有所裨益。
参考文献:
［1］ 黄英志． 叶天士医学全书［M］． 北京: 中国中医药出版社， 1999:1- 336．
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