2016年4月28日，《学术与临床》版面上刊登笔者拙文《从两则湿疹病案谈黄连茯苓汤》，此笔者初学五运六气，首以运气辨治疮疡，赖司天方以收全功。后来临证每遇此病证，一概如法炮制，悉数应手辄痊。但仲秋以来，再遇此类病案，仍予黄连茯苓汤，却投之罔效，甚则不轻反重。暗忖莫非又此一时，彼一时乎？转以司天升明汤，又获神效。今再择两案，以飨同道。   病案一   赵某，男，4岁，于 2016年9月26日初诊。患儿全身皮疹伴瘙痒半月余。此患正是前述拙文中病案二之范例。该患儿自2013年9月起全身湿疹，曾多方求治无效，今年2月19日首诊未效后，改用黄连茯苓汤获效（详见前述拙文）。半年多来，该儿安然无恙，体质有增，甚至进食某些海鲜发物亦无妨碍。不料10余天前，或因进食某国外食品，引起全身皮疹复发，瘙痒剧烈。   刻诊：患儿面色尚红润，皮疹瘙痒剧烈，夜间尤重，搔抓无法入睡，一如以往。与半年之前不同之处，唯之前皮疹以四肢多发，指趾尤重，皮疹细小，出脓出水较重。而此次发作，皮疹以躯干部为主，胸腹最为明显，皮疹融合大片，边界清楚，但高出皮肤不甚突出，有溃破起皮，流水不明显。舌质红，苔黄厚腻，脉数有力。半年前该患儿得黄连茯苓汤痊愈，今同人同病，自不假思索，仍投之以黄连茯苓汤。   处方：川黄连（后下）6克，赤茯苓9克，麦门冬9克，车前子（包煎）9克，细通草6克，炙远志9克，法半夏9克，淡黄芩6克，生甘草6克，炒苍术6克，广藿香6克，薏苡仁15克，生姜片3克，大红枣5克，5剂，每剂水煎成200毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。   二诊（2016年9月30日）：患儿皮疹及瘙痒几无改观，甚有加重趋向，门诊即见不忍瘙痒，撩衣搔抓不停。舌红，苔仍黄厚腻，舌中后部尤显，脉数。   细察患儿，再审上方，未觉有何不妥，一时顿陷踌躇。半年之前，该患儿用黄连茯苓汤可谓神效，奈何今之5剂却不见些许效果。问及是否饮食未克禁忌，家长直呼不敢半点差池。若非此，岂病势迅猛，药效短时难达？又或药味加减不当，致七情不和，弄巧成拙？还是君药黄连用量减少之故？既难定论，不妨按兵，沿用原方，遂将半年前之原方照录，以冀再奏神功。   处方：川黄连9克，赤茯苓10克，麦门冬10克，车前子（包煎）9克，细通草9克，炙远志9克，法半夏9克，淡黄芩6克，生甘草6克，生麦芽9克，春砂仁6克，薏苡仁15克，生姜片3克，大红枣5克，5剂，每剂水煎成200毫升，分早晚两次空腹温服，日1剂。   三诊（2016年10月6日）：闻患儿家长哭诉，孩子皮疹愈发严重，夜间成宿搔抓无法入睡，父母一旁心痛流泪不能成眠，只恨不能代受。央求医者更用激素，以图暂减其苦，急迫之情，语无伦次。笔者虑及患儿2月份首诊之前湿疹严重时，有多次住院应用激素史，问题未能解决，而患儿体质受影响明显。半年多来，患儿体质稍见改善，倘又用激素戕伐，无异饮鸩止渴。病家已六神无主，医生岂能自乱阵脚。然黄连茯苓汤已服10剂，仍毫无起色，亦当另思良策。忽然想起顾植山教授年初分析今年运气时谈到，上半年司天少阳相火被丙年太过的水运所遏，寒甚火郁，黄连茯苓汤应用机会较多；下半年少阳相火会待时而发，出现相火郁发时，针对少阳相火的升明汤会有较多应用机会。遂试以升明汤加味。   处方：紫檀木9克，炒车前（包煎）9克，青皮9克，清半夏9克， 白残花9克，生熟枣仁各20克，生甘草9克，五味子9克，炒苍术9克， 薏苡仁15克，生姜片3克，5剂，每剂水煎成200毫升，分早晚两次空腹温服，日1剂。   四诊（2016年10月13日）：只见患儿家长喜笑颜开，主动掀儿内衣，指示皮疹几已褪尽，肤红明显浅淡，近乎常色，瘙痒明显减轻，新疹未有再生。舌红转淡，苔转薄黄，中后仍较黄腻，脉小数。药既中的，理当击鼓再进，守方续服5剂。   五诊（2016年10月22日）：患儿诸症益趋向好，腹背疹痒已安，仅余肩腿一隅尚存。既获良效，方用不繁，去所加之苍术、薏苡仁、五味子，以升明汤原方再服5剂收功。   病案二   王某，女，6岁半，于2016年9月23日初诊。反复皮疹伴瘙痒两年余。家长忆诉患儿自2014年4月始，初起额头出现红疹瘙痒，流水溃烂，继而累及面颊与颈部，未几蔓延散至全身。经口服抗过敏药物及外用激素类药膏治疗，时年6月渐起好转，去年全年未作。怎料今年甫一入夏，又先从额头，继则脸颊、颈部至全身出现红疹，瘙痒难耐，遇热则趋重，纳凉则势缓。再经口服抗过敏药物及外用激素类药膏治疗，仅可暂缓痛苦，皮疹反似报复式爆发，日趋扩散严重。8月中旬起，不仅头面躯干部，双手亦开始起皮脱屑。皮疹一茬茬新旧继起，瘙痒剧烈，难以忍受。该家长听闻患儿同学纪某春季病湿疹，经笔者用5剂汤药治疗后，即起顽疴，自觉两儿病情相仿，故特慕名求治。   刻诊：患儿头面、颈部、躯干均散在红色皮疹，大小不一，部分融合成片状。双手红疹满布，几无完肤，瘙痒不停揉搓，且蜕皮严重，糙如树皮。伴喷嚏、流涕，咽后壁见有脓性分泌物附着。舌红，苔黄垢腻，脉滑数。   患儿同学纪某所用之方即黄连茯苓汤。今春以来，此方于证用之甚验。故该患儿来时，笔者自以为用黄连茯苓汤加味一挥而就，兼顾患儿鼻鼽表象，加了藿香、苍耳子、辛夷、白芷。   处方：川黄连（后下）9克， 赤茯苓10克，麦门冬10克，车前子（包煎）9克，细通草7克，炙远志9克，法半夏9克，淡黄芩6克，生甘草6克，广藿香9克，炒苍耳子6克，辛夷花9克，香白芷9克，生姜片3克，大红枣5克，4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚两次空腹温服，日1剂。   二诊（2016年9月30日）：患儿药后诸症无明显改观。今日恰值病案一赵某亦来复诊，二者同病同方均未显效。鉴于与病案一中赵某病情相似考虑，于原方去藿香，减辛夷花为6克，嘱续服4剂，以观后效。   三诊（2016年10月6日）：患儿母亲扬声絮叨：“不是说某某5剂中药就好了吗，我们都吃了快有10剂了，怎么一点儿也不管用？”患儿母亲反复其辞，不厌不倦，弦外之音，疑前所闻夸饰。恰病案一中赵某亦来复诊，述春季效神而刻下无效情状。遂将两儿同用升明汤加味。   处方：紫檀木10克，炒车前（包煎）10克，青皮10克，清半夏9克，生熟枣仁各30克，白残花10克，炙甘草9克，炒苍术6克，辛夷花6克，香白芷6克，生薏苡仁15克， 生姜片3克，4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚两次空腹温服，日1剂。   四诊（2016年10月13日）：患儿于病案一中赵某之后不约而至，前已知晓赵某药以中病，自亦急盼此儿症得稍减。速查患儿头面、颈部等裸露处皮疹，肉眼几乎不见。双手皮疹蜕皮净尽，虽仍可见皮疹印迹，但红色明显浅淡。其母称诉，患儿近日几乎不感瘙痒，喷嚏、流涕症状也明显减轻。刻察患儿舌苔仍较厚腻，脉滑数。嘱当一鼓作气，以固疗效，上方略作增损，再进4剂。   处方：紫檀木10克，炒车前（包煎）9克，小青皮9克，清半夏9克，生熟枣仁各20克，白残花10克，炙甘草9克，炒苍术9克，辛夷花9克，香白芷9克，生薏苡仁15克，生姜片3克，4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚两次空腹温服，日1剂。   五诊（2016年10月21日）：患儿瘙痒未作，鼻鼽无犯，双手红疹也见消退，几已痊愈，大功告成。嘱原方续服5剂善后。   分析与讨论   案一患儿赵某，同属一人，时差半岁。何以前用丙申天干方黄连茯苓汤显效，今则无效？何以改用丙申地支方升明汤，则又速效？   患儿首诊时，正值丙申初之气客气少阴君火加临时段，乙未年终之气自小雪起全国各地寒潮频发，南方罕见降雪，进入丙申年，气温持续偏低。《素问遗篇》谓：“丙申、丙寅，水运太过，先天而至，君火欲降，水运承之，降而不下，即彤云才见，黑气反生，暄暖如舒，寒常布雪，凛冽复作。”今年年初的气候正符合这一特点。少阴君火降而不下。缪问注《三因司天方》云：“所谓寒盛火郁之会也。”土气来复，黄连茯苓汤利水清热，方机的对，自然如鼓应桴，应手辄痊。时过半年，更无复作，且气血有增，体质渐强。然至9月，案一病例再度发作，同人同病，沿用验方，本为常理，孰知验方不验，瘙痒难止，更如火上浇油，新疹频发，不从运气探究，无从解释。   盖岁前为治，时正乙未丙申气交转化之初，寒甚火郁，患者皮疹细小，出脓水较重，种种俱水湿郁热见端，故黄连茯苓汤投之辄效。仲秋再发时，经8月高温，原上半年被遏之火已郁发，又值下半年在泉之气厥阴风木，火淫风胜，故患儿皮疹流水不明显。黄连茯苓汤义以寒凉立法，利水为要，以寒凉渗泄，关门留寇，郁闭其热，安得不重反轻耶？   龙砂医家缪问在《三因司天方》中释升明汤曰：“是岁上为相火，下属风木。正民病火淫风胜之会也。枣仁味酸平，《本经》称其治心腹寒热邪结。熟用则补肝阴，生用则清胆热，故君之以泄少阳之火。佐车前之甘寒，以泻肝家之热。司天在泉，一火一风，咸赖乎此。紫檀为东南间色，寒能胜火，咸足柔肝，又上下维持之圣药也。风木主令，害及阳明，呕吐、疟、泄，俱肝邪犯胃所致。蔷薇为阳明专药，味苦性冷，除风热而散疮疡，兼清五脏客热。合之青皮、半夏、生姜，平肝和胃，散逆止呕。甘草缓肝之急，能泻诸火。平平数药，无微不入，理法兼备之方也。”   是以案一，虽则同人同病湿疹，怎奈此一时彼一时，焉可一味株守原方。匪或星移物转，据气立方，废黄连茯苓而易升明，不能更得如是神效，而十剂即瘥矣。案二患儿王某与纪某，同病湿疹，不能以同方治愈，而与案一同时由升明汤一方获效，为同病异时异治又得一佐证。《黄帝内经》曰：“审察病机，勿失气宜，此之谓也。”同一湿疹，而法有不同如此，五运六气之于万物造化，岂语言所能推赞哉。(王静)

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