谨守病机，辨证施治
中医认为， 任何疾病发生发展及转归均遵循着 一定的机理， 即为 “病机” ， 而治病的关键就在于抓 住病机， 即抓住疾病的主要矛盾， 在此基础上根据病 情进行辨证论治。 如《素问· 至真要大论》云： “谨守 病机， 各司其属， 有者求之， 无者求之， 盛者责之， 虚 则责之” 。 禤老在对不同皮肤病的病机把握及制方遣 药上， 具有其独到见解。
1. 重视补肾， 从肾论治 禤老认为， 肾是先天之 本， 水火之宅， 亦是一身阴阳的根本， 肾虚不足， 百病 由是而生 [1] 。 对于痤疮一病， 《医宗金鉴-外科心法要 诀》认为此乃肺经血热而成， 而禤老认为皮肤顽疾， 久必及肾， 结合现代人多熬夜、 喜食煎炸、 情志过极 等原因， 提出痤疮的病机除肺经血热外， 主要仍在肾 阴不足， 相火过旺 [2] 。 故在治疗痤疮时， 禤老常以滋 养肾阴立法， 常于方中应用旱莲草、 女贞子等滋阴补 肾之品， 根据病情酌加以蔓荆子、 桑白皮、 侧柏叶等 清热泻火凉血之药。 对于系统性红斑狼疮这一顽疾， 禤老认为， 先天禀赋不足、 肾阴亏损、 热毒内炽是其 主要病机， 故在治疗上强调补肾阴以平调阴阳， 临床 上常以六味地黄汤加减治疗。
2. 调理脾胃， 强调清补 对于湿疹、 特应性皮 炎， 禤老多从脾胃入手。 禤老认为， 湿疹的病机关键 在于脾虚。 脾虚而风湿毒邪蕴于肌肤， 郁滞不散， 发 为湿疹。 故治疗上常以健脾利湿祛风立法遣方， 且 强调补而不燥。 在其治疗湿疹的经验方中， 多应用 茯苓、 薏苡仁以健脾胃， 渗湿利水， 而少用党参、 红 枣、 枸杞等温补品， 盖温燥之品易动血生风， 进一步 加重皮肤瘙痒等症状。 禤老亦根据患者自身的特异 性而加减药物， 如皮肤病兼有胃病者， 加入佛手而改 山萸肉为蕤仁肉， 佛手既能护胃， 又可疏解肝脾之郁 气， 若出现胁肋疼痛、 脘腹胀满， 则更为适合 [2] 。 山 萸肉味酸， 改为蕤仁肉可避免加重胃病。 面对小儿患 者， 禤老喜用布渣叶， 盖小儿消化功能较弱， 而布渣 叶即可清利湿热又可消食化滞， 适合用于皮肤病兼 消化功能较弱的患儿。
中西结合，西为中用
临床上， 禤老并不排斥西医药， 常中西医结合治 疗。 如治疗湿疹时， 除使用中医中药外， 常联合使用 依巴斯汀片、 盐酸西替利嗪等抗组胺药， 嘱患者晚上 服用， 以减轻瘙痒、 提高睡眠质量、 阻断恶性循环。 在使用外用激素类软膏时， 禤老的一大特点就是同 时联用中药制剂外用软膏， 以减轻激素不良反应， 提 高疗效。 如， 糠酸莫米松软膏和消炎止痒霜联用治 疗湿疹等。 禤老对中药有深刻独特的认识， 除了在掌 握药物归经、 四气五味、 升降浮沉的基础上， 常结合 现代药理研究， 充分挖掘中药的作用。 禤老在湿疹的 治疗上， 常运用北沙参、 乌梅两味中药。 《名医别录》 [3] 记载北沙参有 “去皮肌浮风” “去一切恶疮疥癣及 身痒” 的功效， 而《神农本草经》 对乌梅功效的记载 为 “去青黑痣， 恶肉” ， “除死肌” 。 可见， 两者均可用 于肌肤腠理之疾。 现代药理学研究亦表明， 北沙参 具有免疫调节作用， 其作用与北沙参粗多糖相关 [4] ， 乌梅具有抗氧化， 调节机体内环境， 调节免疫平衡的 作用 [5] 。 在这两味药物的使用上， 禤老对其用法及用 量的把握十分谨慎， 对于湿疹而兼有外感或大便稀 溏者， 则不用北沙参， 因其甘寒滋腻， 恐脾虚运化不 及， 或致邪气留恋。 对于初诊患者， 北沙参常用15g， 复诊时询问其大便情况， 若良好则再加大至30g。 对 乌梅的应用， 则需询问患者是否怕酸、 有无胃病等情 况， 再做相应的调整用药。
重视内外治结合
皮肤位于体表， 是人体最大的器官。 《黄帝内 经》提到： “有诸内必行诸外” ， 陈实功在《外科正 宗》也提到 “内之证或不及外， 外之症则必根于其 内” ， 提示皮肤病辨证应该从局部和整体两方面着 手， 根据表现于外的皮损及自觉症状， 辨别疾病的寒 热虚实， 以制定适合每个患者的方案。 禤老在传统 望闻问切基础上， 常配合相关实验室指标， 综合考虑 疾病病情阶段， 给每位患者制定适合其体质的中药调护， 如狼疮患者参考其补体、 抗体数值变化， 加减 方药取得更佳疗效。 特异性皮炎患儿， 通过触摸臂 弯、 腘窝、 脖颈皮肤粗糙情况， 判断严重程度及药物 治疗效果。 荨麻疹患者， 则通过皮肤划痕试验， 判断 好转与否。 传统中医诊疗手段配合现代实验室检查， 为每位患者制定最佳治疗方案。
禤老治疗皮肤病时除了应用内服药物， 也常联合 使用外治法， 包括药物外治法、 针灸疗法等。 药物外 治法主要应用酊剂、 洗剂、 软膏等制剂。 在治疗脂溢 性脱发、 斑秃时， 常用茶菊脂溢性洗液， 清热除湿、 祛 脂杀虫、 散风止痒、 润燥生发； 用金粟兰涂剂外搽脱 发明显局部以改善毛囊萎缩情况； 在治疗痤疮、 荨麻 疹、 湿疹、 特异性皮炎时， 常选用三黄消炎洗剂外擦， 配合消炎止痒霜、 糠酸莫米松乳膏等联合涂抹， 消炎 止痒。 针对颜面上色素沉着者， 选用祛斑露及面膜等 美白润肤。 针灸疗法也是禤老治疗皮肤病一大特色， 常用穴位注射治疗痤疮、 湿疹及慢性荨麻疹等病证， 辨证取穴后每穴注入0.5-1.0mL药物； 自血疗法治疗 慢性荨麻疹、 慢性湿疹， 每次从患者身上抽取3-5mL 血液再注射回本人臀部， 15次为1个疗程。 对脱发患 者， 有条件者行梅花针弹刺头皮促进头发生长， 或者 建议患者早晚用双手指端以适当力度敲击额角及头 发稀疏部位， 通过穴位反馈作用促进头发再生。
注重精神饮食调护
皮肤病的病因复杂， 但归纳起来不外乎内因和 外因两大类。 外因主要是风、 湿、 热、 虫、 毒； 外因 主要为七情损伤、 饮食劳倦和肝肾损伤。 岭南属亚 热带海洋季风气候， 长年有夏无冬、 气候温热潮湿。 随着生活条件的不断改善， 饮食结构随之改变， 肥 甘厚腻之食的过度摄入， 使得痰湿之邪困阻脾胃， 运化失司； 加之现代生活节奏紧促， 学习工作压力 紧张， 情志不畅， 忧思过度， 睡眠不足， 导致阴阳失 调， 脏腑失和， 过敏性鼻炎、 痤疮、 脂溢性皮炎、 脱 发人群日渐增加。 针对这类患者， 禤老常因地制宜， 在中药调护上根据患者体质加入清热消积、 健脾化 湿之品， 如岭南道地药材布渣叶、 木棉花等。 布渣叶 淡酸， 归脾胃经， 有消食化滞、 清热利湿功效， 现代 研究显示其有抗炎、 镇痛、 促消化、 解热、 抗衰老、 降血脂、 杀虫等作用 [6] ； 木棉花甘淡凉， 归大肠经， 有清热利湿、 解毒之效， 现代药理研究表明其具有 抗菌、 抗炎、 抗肿瘤作用 [7] 。 此外， 禤老常建议此类 患者忌食过辛辣、 过燥、 过甜之味， 过敏者适量忌 食海鲜产品， 白癜风患者则在日常饮食中多食用黑 芝麻、 黑豆等， 少吃酸性及维生素C含量多的食物。 再者， 根据辨证， 予以患者相应的药膳方， 建议患 者养成良好的作息习惯， 保证充分的睡眠， 舒畅情 志。 药食及情志调节相结合， 提高疗效， 共同促进 疾病向愈。
验案举隅
患者某， 女， 16岁， 2017年1月11日初诊。 患者有 普秃病史， 愈后复发。 现见前额片状脱发， 眉毛部分 脱落， 纳眠一般， 二便调。 舌淡， 苔白， 脉细。 西医诊 断： 脱发（普秃） 。 中医诊断： 油风（肝肾不足） 。 治则 治法： 补益肝肾， 填精益发。 处方： 松针、 昆布、 熟地 黄、 牡丹皮、 云苓、 蕤仁、 白芍、 山药、 沙苑子、 菟丝 子、 薄树芝、 北沙参、 太子参各15g， 甘草10g。 14剂， 每日1剂。 配合其他治疗： 固肾健脾生发口服液口服， 乌发生发酊、 金粟兰酊外擦， 茶菊脂溢性洗液外洗 （均为广东省中医院自制中成药） 。 2017年2月1日二 诊： 头皮偶尔瘙痒， 毛囊好转， 大便溏。 原方易山药为 芡实， 加布渣叶15g， 北沙参、 太子参加至20g， 28剂， 每日1剂。 2017年3月6日三诊： 病情好转， 随症加减， 易布渣叶为蒲公英15g， 易太子参为黄芪15g， 28剂， 每日1剂。 2017年3月26日四诊： 病情稳定， 未见明显 脱发， 巩固治疗， 原方28剂续服。
按： 中医认为肾其华在发， 肝藏血而发为血之 余， 肝肾精血足则毛发自旺， 不易脱落。 脾为后天之 本， 气血生化之源， 气血不充则毛发失濡养。 患者舌 淡， 苔白， 脉细， 此为脾肾亏虚， 精血不足之象。 故本 例患者， 禤老以六味地黄丸加减以补益肝肾精血， 佐 以太子参、 北沙参以健脾益气养阴， 使脾气健运， 补 肾而不滋腻， 气血生化有源。 松针、 蒲公英、 黄芪以 生发乌发， 益气养血。 薄树芝平调机体阴阳， 甘草调 和诸药。 故毛发可渐渐生长恢复。
来源：中华中医药杂志 作者：刘浩林 丁超 吴科锐 李红毅 梁家芬 禤国维
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