陕西名中医韩世荣主任医师是陕西省第四、 五 批名老中医药专家学术经验继承指导老师。 从事中 医皮肤病临床诊疗工作四十余载， 学验俱丰。 对于 皮肤科疑难杂症治疗颇有独到之处， 论病常有精妙 之言， 愈疾屡有桴鼓之验。 吾有幸作为其学术继承 人侍诊左右， 得其耳提面命， 受益良多。 现将韩主任 临证应用通络法治疗硬皮病的经验浅述于下， 以飨 读者。
硬皮病相当于中医 “皮痹” “顽皮” “脏腑痹” 等症， 属中医痹症范畴， 为皮肤科顽症， 临床以局限 性或弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织的纤维化或 硬化， 最后发生萎缩为特点 [1] 。 经过多年临床实践 研究， 韩老师认为， 本病为本虚标实之证， 由脾肾阳 气虚弱， 寒湿瘀阻肌肤经脉， 甚者循经深入脏腑而 引发脏腑痹症 [2] ， 而经脉闭阻则是皮痹发病的重要 病机。 正如沈金鏊在《杂病源流犀烛·诸痹源流》 中所云： “痹者， 闭也。 三气杂至， 壅蔽经络， 血气不 行， 不能随时祛散， 故久而为痹” 。 故治疗宜以温阳 益气为大法， 而疏通络脉则是贯通治疗始末的重要 环节。
温阳通络
《黄帝内经》云： “邪之所在， 其气必虚” 。 阳气 虚损是硬皮病发病的根本原因。 阳虚则阴寒内盛， 易与外在阴寒之邪相合， 同气相召， 致使寒湿外侵， 凝滞经络而发病。 盖离照当空， 群阴自散， 据王太仆 “益火之源以消阴翳” 之旨， 韩老师每用温阳之品鼓 舞阳气， 以消散络中凝滞之阴寒， 则脉络自通， 气血 自荣。
临证中， 对于硬皮病， 特别是系统性硬皮病患 者， 伴有畏寒喜温， 手足清冷， 腹痛便溏， 小便清长， 舌淡苔白， 脉沉细等， 辨证属阳虚寒凝之证者， 常伍 用制附子、 麻黄、 干姜、 桂枝之类以温阳通络。 其中 附子大辛大温， 通行十二经， 走而不守， 补益肾阳， 能 治一切沉寒痼冷之疾。 《医学衷中参西录》云： “附 子无姜不热， 无麻黄不通” ， 故应用时常与干姜或麻 黄相伍为用。 麻黄辛以发散， 温以逐寒， 功擅开发腠 理， 达邪外出， 《本草正》云： “麻黄以轻扬之味， 而 兼辛温之性， 故善达肌表， 走经络， 大能表散风邪， 祛除寒毒” 。 桂枝辛甘温煦， 透达营卫， 能散能行， 有 和营、 通阳、 利水、 下气、 行瘀、 补中之功， 善治皮痹 发于四肢头面者。 麻桂附合用， 共达温阳散寒通络之 功， 合称 “寒证三药” ， 为韩老师所喜用。
《景岳全书·补略》云： “善补阳者， 必于阴中求 阳， 则阳得阴助而生化无穷” 。 韩主任崇其说， 临证常 酌加养阴之品以助阴化阳， 常用如熟地黄、 石斛等。
化瘀通络
脉络是灌注气血的通道，通达周身，外而肌 肤， 内而脏腑， 无处不到。若寒湿闭阻， 或阳气亏 虚，失于温煦鼓舞，均可致营血凝滞，络脉瘀阻 不通。
崇 “辛以润之” “温则消而去之” 之旨， 对于肌 肤顽坚， 皮色青紫， 面色黧黑， 唇甲色黯， 口干饮水 而不欲咽， 女子痛经， 舌质紫黯， 或有瘀点瘀斑， 舌 下静脉郁曲， 脉弦涩等， 证属血瘀络阻者， 韩主任则 施以活血化瘀之剂， 以疏通脉络， 敷布营气。 尤喜用 性味辛温而兼行气作用的活血化瘀药， 如当归、 红 花、川芎之类。对于肌肤顽厚体质尚实者， 则加三 棱、 莪术、 姜黄、 威灵仙等破血行气， 化瘀通络之品。 然寻常草木， 往往难堪大用， 必假虫蚁走窜之品， 方能通行一身表里内外， 搜剔络中瘀滞， 故常伍蜈 蚣、 虫、 穿山甲等以活血通络， 提高疗效。 其中， 川芎性味辛温， 功能活血行气， 为血中之气药， 又可 上行头目， 旁达肌肤， 故善治病在头面的硬皮病； 姜 黄辛苦而温， 功能破血行气， 通经止痛， 故能“兼 理血中之气” （ 《本草纲目》 ） ， 善治硬皮病发于肩臂 部者。
调气通络
气属阳， 血属阴， 《难经》有云： “气主煦之， 血主濡之” 。 气为血之帅， 血为气之母， 如《圣济总 录·妇人血风门》云： “气凭血运， 血依气行” 。 故两 者功能各异， 又密不可分。 气机调达则血行和畅， 反 之， 气机失常， 则可影响津血运行， 如《普济方 · 方脉 总论》 所云： “气行则血行， 气止则血止” 。 在硬皮病发病过程中， 由于正虚邪犯， 邪阻脉 络， 郁阻经气， 则可致阴血变生痰瘀， 与痹邪胶结， 或阻滞脏腑气机， 导致病情进一步加重。 故通过调 理气机以促使经络疏通， 即可使经络中气血津液周 流不休， 还能使 “五藏元真通畅， 人即安和” 。
韩主任认为， 在硬皮病临证中， 气机失常主要表 现为气虚和气滞两种。 气虚则运血无力， 气滞则血行 迟滞。 故临证宜灵活佐用调理气机之品以通调血络。 如兼见面白少华， 体倦乏力， 神疲肢懒， 气短懒言， 或 兼腹泻腹胀， 舌质淡， 脉濡弱等， 证属气虚者， 则加 用黄芪、 党参等品， 以健脾益气， 推血助运。 如兼见 情志抑郁， 善悲欲哭， 胁肋胀闷， 或脘腹痞塞胀满， 舌淡黯， 脉弦涩等， 证属气滞者， 则加用枳壳、 香附、 丝瓜络， 或陈皮、 木香等以行气和络。
化痰通络
韩主任常云： “顽麻肿胀， 不是死血便是痰” 。 痹 邪闭阻经脉必致津液布散失常， 聚而为痰， 进而与邪 气相搏结， 故病愈久则邪愈甚。 故对硬皮病见皮肤 肿胀， 质韧顽厚， 肌肤不仁， 伴咳嗽咯痰， 胸腹满闷， 舌体胖大淡黯， 苔白腻而润， 脉弦或滑等， 辨证属于 痰浊阻络者， 化痰通络之品， 用之不厌其早。 临床习用僵蚕、 海浮石、 白芥子等以消散脉络凝 结之痰浊。 其中海浮石， 《冯氏锦囊秘录》 谓其： “专走 肺经， 善治一切痰结诸病” 。 物虽属石， 但质轻而中空 似肺， 功擅化老痰顽痰， 消积散结， 对于硬皮病证属 痰瘀伏肺（硬皮病合并肺纤维化） 或留滞肌肤者， 用 之尤佳。 白芥子性味辛温， 为温里化痰药， 其性走散， 善消寒痰及皮里膜外之痰， 又能开宣肺气， 透达经络。 《本草新编》 谓其： “消膜膈之痰， 是有痰之处无不尽 消” ， 对于硬皮病之寒痰留滞脉络， 用之最当。
四联通络
四联通络法属于中医外治法范围。 包括热敷、 针 刺、 艾灸、 涂擦药膏等治疗方法。
热敷法即以韩主任自拟软皮热敷散 （院内制剂） 对患部进行热敷治疗。 该方由血竭、 艾叶、 桂枝、 三 棱、 刘寄奴、 料姜石、 虫、 螃蟹、 生麻黄、 红花、 黄 药子等18味中草药组成， 具有温经散寒、 祛风止痛、 活血通络、 软坚散结之功， 局部外用可使药力直达 病所。 应用之时， 须用布包， 并淋以黄酒， 蒸透后趁 热煨敷患部， 以借黄酒辛温散寒通络及热力温通血 脉的作用， 增药物温散寒凝， 活血通络之功。 闫小宁 等 [3] 研究发现， 该法具有改善硬皮病小鼠模型皮肤 硬化， 降低Ⅰ型、 Ⅲ型胶原蛋白作用， 能明显改善局 限性硬皮病患者皮肤硬化症状， 且相对安全。 对于局 限性硬皮病皮肤症状较轻， 或不能内服中药者， 运用 局部热敷治疗方法常可达到治愈的目的， 临床效验 颇丰。
针刺法则以局部施以围刺或火针为主， 兼以辨 证取穴， 具有扶正固本、 振奋阳气、 补虚泻实之功， 从而到达疏通经脉、 调畅气血的目的； 局部艾灸则能 温通血脉， 行气活血， 宣痹散结； 外用积雪苷软膏或 喜辽妥软膏， 有活血化瘀、 疏通经络之功， 配合前法 可提高疗效。
《灵枢 ·经脉》云： “经脉者， 所以决死生， 处百 病， 调虚实， 不可不通” 。 应用通络法可祛除经脉中 闭阻的邪气， 使气血环流， 肌肤腠理自得温养而固 密， 外邪无由盘踞内侵， 皮痹得以自愈， 故韩主任认 为， 通络法具有 “以宣为通， 以通为补” 的功效。 硬皮病往往病程较久， 每在阳虚阴盛基础上， 兼 夹其他病理因素进而影响经络的畅通， 变症百出。 韩 主任指出， 临证时， 医者应在温阳益气， 蠲痹散结的 原则下， 详审细辨， 灵活运用通络之法。 辨证属邪实 者， 宜去其邪而通络， 属虚证者， 则施以补益以通络。 若兼见脾阳虚弱， 水湿阻络者， 暖脾化湿以通络， 如 藿香、 苍术之类； 心阳不足， 运血无力者， 温阳助气以 通络， 如桂枝、 薤白之辈； 伴血虚者， 养血荣脉以通 之， 如当归、 白芍等品； 津伤者， 润养滑利以通之， 如 生地黄、 麦冬之属。 尽管所用之药不尽属活血通络之 品， 然而用之得当， 则又何法不是通法？ 何药无活血 通络之功？ 故 “通络” 之法， 不可仅仅执为活血通络 一法。 正如高士宗《医学真言》 所言： “通络之法各有 不同， 调气以和血， 调血以和气， 通也； 下逆着使之上 行， 中结者使之旁达， 亦通也； 虚者助之使通， 无非 通之之法也” 。
典型案例
患者某， 女， 42岁， 2013年3月6日初诊。 患者于11 年前发现左肩背及上肢皮肤相继出现大片硬化斑 片， 经多家医院确诊为 “硬皮病” ， 但屡治乏效。 刻 诊见： 左侧肩背至手腕处皮肤暗褐色硬化斑片， 呈 带状分布， 其上汗毛脱落， 有蜡样光泽， 触之坚厚如 革， 不易捏起， 伴见形寒肢冷， 食少便溏， 舌质淡黯， 边有齿痕， 舌苔白厚， 脉沉细。 上消化道造影示： 食 道蠕动减慢， 排空降低。 西医诊断： 硬皮病； 中医诊 断： 皮痹。 证属脾肾阳虚， 寒湿阻络， 治以温补脾肾， 活血通络。 方选当归四逆汤合桃红四物汤加减， 药 用： 当归10g， 桂枝20g， 白芍20g， 通草6g， 细辛3g， 黄芪30g， 党参20g， 桃仁10g， 红花10g， 川芎9g， 熟地 黄20g， 黑附子10g， 蜈蚣2条， 乌蛇10g， 虫6g， 守 宫8g。 7剂， 水煎服， 每日1剂。 外用软皮热敷散局部 热敷。 2014年3月7日复诊： 上方进退治疗1年， 原皮损 处除留有淡褐色色素沉着外， 与正常皮肤几无异常， 上消化道造影示： 未见异常。 病属临床治愈， 遂改服 软皮丸（院内制剂）巩固疗效， 并嘱忌食生冷， 注意 保暖。
按： 本案由阳气不足， 寒湿外犯， 闭阻肤络， 致 气血瘀滞， 并循经内客食管， 渐损脾阳， 故有食少便 溏及舌脉诸症。 方中桂枝、 附子、 细辛温化寒湿， 通 经活络； 党参、 黄芪益气达邪， 并推血助行； 桃红四 物汤养血活血， 散瘀通络； 诸虫类药性善走窜， 搜经 通络， 无微不至。 据韩主任经验， 守宫一药最善上达 食管而活络散结， 实为治疗食管痹症之要药。 软皮 热敷散外用， 药力直达病所， 以增温通之功。 诸药内 外合用， 标本兼治， 集蠲痹通络诸法为一方， 使气血 调畅， 肌肤得养而诸症自愈。
来源：中华中医药杂志 作者：李宁 李美红 韩世荣
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