小柴胡汤治不欲饮食案
患者某， 女， 67岁。 2007年4月6日初诊。 不欲饮食 1月余， 畏寒发热， 口苦， 心烦欲呕， 小溲少， 左关弦， 右脉缓， 舌苔薄黄边有白涎。 西医诊断： 消化不良。 中医诊断： 不欲食。 中医证型： 少阳病。 治以调和少 阳、 理气和胃， 拟小柴胡汤加减。 处方： 柴胡10g， 黄 芩12g， 制半夏12g， 党参15g， 炙甘草5g， 大枣15g， 茯 苓15g， 丹参15g， 制香附10g， 广郁金10g， 浙贝母10g， 炒陈皮6g， 炒枳壳6g， 姜竹茹10g。 7剂。水煎服， 每日1剂。
2007年4月13日二诊。 处方： 服前方1剂发热即 退， 饮食有增， 已能食大半碗 （原先仅食一调羹） ， 现 仍面色萎黄， 泛恶， 倦怠乏力， 左关虚弦细， 右脉缓， 舌苔薄白。 治拟归芍六君以善其后。 处方： 党参25g， 炒白术10g， 茯苓12g， 炙草5g， 炒陈皮6g， 炒当归10g， 炒白芍12g， 炒枣仁12g， 淮小麦30g， 大枣30g， 佛手片 6g。 14剂。 水煎服， 每日1剂。
2007年4月27日三诊： 已能食一碗饭， 仍有泛恶， 倦 怠乏力， 面色萎黄， 右脉细， 左关弦， 舌苔薄白， 拟前法 加味。 上方加制半夏10g。 14剂。 水煎服， 每日1剂。 2007年5月电话随访， 患者胃口已复常， 心中甚是 喜悦。
按： “不欲食” 一症， 其病机多端。 如少阳证之 “默默不欲饮食” ， 厥阴之为病 “饥而不欲食” 。 本 案患者， 其左关脉弦， 病位在肝。 口苦、 心烦乃心胆 过旺， 右关脉缓乃木旺克土， 脾运被制， 故不欲饮 食。 寒热往来乃少阳枢机不利也， 张仲景云： “伤寒 五六日， 中风， 往来寒热， 胸胁苦满， 嘿嘿不欲饮食， 心烦喜呕……小柴胡汤主之” [1] 。 故治从少阳枢机着 手， 方以小柴胡汤合温胆汤加减。 以小柴胡汤以和少 阳， 温胆汤以清胆和胃， 更加丹参以清心， 浙贝母、 香 附以解郁。 诸药合用， 以和少阳、 清胆火、 和胃气、 解 郁结。 7剂而食增， 然左关重按虚， 右关脉缓， 此肝血 不足， 脾气虚弱， 故改拟六君子汤合甘麦大枣汤以运 脾、 柔肝、 养脏、 安神。 14剂后， 饭食大增， 守效方以 巩固。
保和丸加减治胸脘堵塞案
患者某， 男， 46岁。 2006年12月29日初诊。 胸脘 堵塞感， 右关实大， 舌苔黄腻边色紫黯。 西医诊断： 慢性胃炎。 中医诊断： 胃痞。 中医证型： 饮食停滞。 治 以保和丸法， 消导化瘀、 和胃宽胸， 处方： 拟消导化 瘀法。 制半夏12g， 炒陈皮10g， 茯苓20g， 焦山楂15g， 焦神曲15g， 炒莱菔子12g， 煨葛根12g， 黄芩10g， 川 连4g， 生草3g， 制厚朴6g， 丹参30g， 鸡内金10g， 砂 仁 （杵， 后入） 6g， 白蔻仁 （杵， 后入） 6g， 连翘12g。 14剂。 水煎 服， 每日1剂。
2007年1月12日二诊。 胸脘堵塞感好转， 咽痒咳 嗽有痰， 口干， 左关弦， 右关实， 舌苔薄黄腻边色紫 黯， 再守方出入。 竹沥半夏12g， 化橘红6g， 茯苓20g， 焦山楂15g， 焦神曲15g， 炒莱菔子12g， 连翘12g， 煨葛 根12g， 黄芩10g， 川连5g， 生甘草3g， 丹参30g， 鸡内金 10g， 砂仁 （杵， 后入） 6g， 白蔻仁 （杵， 后入） 6g。 14剂。 水煎服， 每日1剂。
2007年2月2日三诊： 胸脘堵塞感已消失， 但仍有 咽痒咳嗽， 右关实， 左关弦， 舌苔薄黄腻边紫黯已渐 退， 守方治之。 竹沥半夏12g， 化橘红6g， 茯苓20g， 焦 山楂15g， 焦神曲15g， 炒莱菔子12g， 连翘12g， 葛根 12g， 黄芩10g， 川连5g， 生甘草3g， 丹参30g， 鸡内金 10g， 砂仁 （杵， 后入） 6g， 白蔻仁 （杵， 后入） 6g。 14剂。 水煎服， 每日1剂。
2008年患者因外感前来就诊， 自诉服前方诸症 悉愈。
按： 此案患者胸闷堵塞良久不舒。 诊得其右关 脉实大， 舌苔黄腻， 乃脾胃食积痰滞之证。 治以保和 丸、 葛根芩连汤合方加减。 《成方便读》 曰： “保和丸 为食积痰滞， 内瘀脾胃， 正气未虚而设也” 。 葛根芩 连汤善治肠胃为热所乘诸症。 因患者舌边色紫黯， 故 又加丹参、 鸡内金以清心和血。 二诊患者诸症好转， 然外感后咽痒咳嗽， 守效方， 盖葛根芩连汤本可治疗 表里俱热也。
柴胡疏肝散治脘痛案
患者某， 女， 36岁。 2005年11月17日初诊。 胆结石 8年， 发则脘胀痛， 口苦， 左关小弦， 右关脉实， 舌苔 薄白边上小朱点较多。 西医诊断： 胃神经官能症。 中 医诊断： 脘痛。 中医证型： 肝气犯胃。 治拟疏泄法， 疏 肝和胃， 理气消痞， 处方： 柴胡6g， 赤芍15g， 炒枳壳10g， 清炙草5g， 川芎6g， 制香附10g， 青皮、 陈皮各6g， 川楝子6g， 延胡索10g， 鸡内金10g， 广郁金12g， 海金 砂 （包煎） 15g， 金钱草30g。 28剂。 水煎服， 每日1剂。 2005年12月15日二诊： 自服上方后脘痛已基本不 发， 口略苦， 左关已平， 右关脉实， 舌苔薄腻， 边有小 朱点， 再守方出入。 处方： 柴胡5g， 赤芍12g， 炒枳壳 6g， 炙甘草5g， 川芎6g， 制香附10g， 青皮、 陈皮各6g， 鸡内金6g， 广郁金12g， 海金砂 （包煎） 15g， 金钱草30g， 川楝子6g。 28剂。 水煎服， 每日1剂。 2005年12月28日三诊： 自诉诸症已消失。 要求再 服药巩固之。
按： 本案患者胆结石已8年。 虽云久病必虚， 然诊 得其右关脉实大有力， 且伴口苦， 病本仍为实证。 治 以柴胡疏肝散合金铃子散复方加味， 以疏泄肝胆气 机， 清热和中止痛。 更加鸡内金、 广郁金、 海金砂、 金 钱草等利胆消石之品， 标本同治。 患者服药后， 二诊 食胃脘已不痛。 诊得其肝脉已平， 再守效方巩固之。
香砂六君丸治脘痛案
患者某， 女， 41岁。 2004年10月10日初诊： 面色 萎黄， 中脘胀痛， 畏寒， 大便二三日或三四日1行， 脉 沉， 舌淡苔薄白。 西医诊断： 慢性胃炎。 中医诊断： 脘痛。 中医证型： 寒邪克胃。 治拟香砂六君汤法， 温 中健脾、 和胃止痛， 处方： 党参30g， 炒白术12g， 茯苓 12g， 炙甘草6g， 炒陈皮6g， 制半夏10g， 广木香6g， 砂仁 （杵， 后入） 6g， 当归12g， 大枣20g， 炙黄芪20g， 仙鹤 草15g。 14剂。 水煎服， 每日1剂。
2004年10月24日二诊： 中脘胀痛已瘥， 大便日1 行， 畏寒有减， 脉沉， 舌苔薄腻， 再守效方。 原方14 剂。 水煎服， 每日1剂。
2006年6月电话随访， 患者脘痛半年来未再发生。 按： 脘痛一症， 有虚、 实、 寒、 热之分。 本案患者 面色萎黄， 中脘胀痛， 伴畏寒， 诊其脉沉， 舌淡。 此虚 寒作痛也。 治以香砂六君丸、 当归补血汤加减。 以香 砂六君丸益气温中， 合当归补血汤益气养血通便。 连 师治疗气血不足、 面色萎黄时仙鹤草、 大枣， 此两药 合用有补虚强壮之功。 二诊时， 患者中脘胀痛已瘥， 再守原方以补益之。
橘皮竹茹汤治闻异味欲呕吐案
患者某， 女， 25岁。 2005年9月10日初诊： 闻异味 欲呕吐， 左关小弦细， 右脉缓， 舌红苔薄黄。 西医病 名诊断： 幽门痉挛。 中医诊断： 呕吐。 中医证型诊断： 胃虚有热， 虚热上逆。 拟橘皮竹茹汤法， 益气和胃、 热势降逆， 处方： 炒陈皮6g， 竹茹10g， 太子参15g， 炙 甘草5g， 大枣15g， 麦冬12g， 制半夏6g， 茯苓12g。 7剂。 水煎服， 每日1剂。
2005年11月12日复诊： 闻异味欲吐好转， 脉缓， 舌 苔薄腻， 再守方加味。 炒陈皮6g， 竹茹10g， 党参20g， 炙甘草5g， 大枣15g， 制半夏10g， 茯苓15g， 旋覆花 （包） 10g。 14剂。 水煎服， 每日1剂。 2006年6月电话随访， 患者服前方后未再出现闻 异味欲呕吐之感， 后自行服2005年11月12日方21剂。 按： 《金匮要略》云： “哕逆者， 橘皮竹茹汤主 之” [2] 。 本条文论述胃虚有热所致哕逆证治。 本案患 者闻异味欲吐， 虽无哕逆， 结合脉证。 病机正合橘皮 竹茹汤。 故用之。 更加二陈汤以增和胃之功， 加麦冬 以滋养胃阴， 降逆止呕， 且寓麦门冬汤之意。 脉证合 拍， 故二诊诸症减， 守方再进。
补中益气汤治脘胀案
患者某， 男， 27岁。 2007年4月28日初诊： 诊得右 关虚大， 左关弦， 舌苔薄腻， 中脘作胀， 肢楚， 大便 二日一行， 偏干。 西医诊断： 慢性胃肠炎。 中医诊断： 脘胀。 中医证型： 脾气不足。 治拟补中益气汤法， 补 中益气、 塞因塞用， 处方： 党参25g， 生黄芪20g， 炒白 术10g， 清炙草5g， 炒陈皮6g， 当归10g， 升麻6g， 柴胡 5g， 炒枳壳6g， 制半夏10g， 川朴花6g， 茯苓12g， 苏叶 6g。 7剂。 水煎服， 每日1剂。
2007年5月12日复诊： 诸症好转， 左关弦， 右关虚 大， 舌苔薄腻质黯。 守方加丹参25g。 14剂。 水煎服， 每日1剂。
2008年1月10日再诊： 诉服复诊方14剂后， 脘胀 消， 然近日因饮酒过度而胃脘又不适。 按： 患者脘胀， 右手脾胃脉虚大无力， 可知其脘 胀、 便干均乃脾虚不运所致， 当治以塞因塞用法。 治 以李东垣补中益气汤加味。 又患者咽中梅核气， 故又 合仲景半夏厚朴汤以行气化痰。 脉证相应， 故药后病 减， 守方出入也。
《平人气象论》曰： “人以水谷为本” 。 水谷由脾 胃乃入， 故脾胃功能关系气血之盛衰。 脾胃一病， 运 化功能失职， 则诸症丛生。 如本篇所见不欲饮食、 胸 脘堵塞、 闻异味欲呕吐、 脘痛、 脘胀等。 脾胃五行属 土， 与肝胆木等关系密切， 故病则互为影响。 临证之 时当以整体观为指导审证论治。 如本篇柴胡疏肝散 治脘痛案。本篇总结连建伟教授治疗脾胃病验案6 则， 以示治脾胃病之大法， 值得吾辈学习。
参 考 文 献
[1] 中医研究院研究生班.伤寒论注评.北京:中国中医药出版社, 2011:128
[2] 范永升.金匮要略:北京:中国中医药出版社,2007:258
作者：吕国光
免责声明：文章来源于网络或书刊,仅用于学习与交流。文中涉及的药物(疗法),仅提供一些思路,请在专业医生指导下进行治疗,切勿擅自使用。