1 病因病机
1. 1 分清虚实
眩晕一证，多以内伤为主，是以目眩与头晕 同时并见，并有虚实之分 ，“上盛下虚”之说。上 盛者为痰涎风火所致，为标实之证; 下虚者是气 血阴阳虚损，为本虚之因。
1. 2 侧重脏腑
方师认为眩晕病变脏腑以肝脾肾为主，而三 脏之中又以肝肾为首要。肝为风木之脏，体阴用 阳，其性主动易升，有 “诸风掉眩，皆属于肝” 之说。肝的阴阳平衡失其常度，使阴亏于下，阳 亢于上，就会出现眩晕证。可因抑郁恼怒太过伤 肝，使肝失疏泄，肝气郁结，气郁化火伤阴，使 肝阴不足，造成阴不潜阳，风阳上扰头目而眩晕 发作。
肾为先天之本，主藏精而生髓，脑又为髓之 海。若肾精不足，必然脑髓空虚，清窍失养而见 眩晕。正如 《灵枢·海论》所说 : “髓海不足，则 脑转耳鸣，胫酸眩冒” 。又 “肝肾同源” ，精血互 生，肾精肾阴亏损，不能濡养肝体，可使水不涵 木，阴不维阳，阳亢上扰，动而生风，发为眩晕， 甚至于中风之状。可见眩晕证以肝肾两脏为本虚。 方师认为 : “春天善病眩晕，治疗当从肝肾论 治。 ”是因为 “春三月，此谓发陈 ”( 《素问·四气 调神大论》 ) ，阳气上升，万物生发 。《素问·金匮 真言论》曰 : “东风生于春，病在肝，俞在颈项 ……故春气病在头” ，五脏之中，肝主春，又具有 升发之性，此季当中，如不注意摄养之道，易导 致肝木升散失当，失于疏泄不能畅达，木郁阳亢， 化火生风，上扰清窍，而致眩晕发作。脑窍为髓 海，肾主藏精、生髓而通于脑，且肝肾同源，精 血互生，若肾精亏损，脑窍失养，或肝郁化火伤 阴，阴虚阳亢，导致下虚上实，发为眩晕。肝郁 气滞，木郁土壅，脾失运化，化生痰湿，肝风夹 痰，上扰清窍，而致眩晕发作。
脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃受损， 一则气血化源不足，气虚则清阳不升，血虚则肝 失其养，而致虚风内动，眩晕发作; 二则水湿内 停，聚而生痰，痰阻经络，使清阳不升，或风火 夹痰上扰清空，则使眩晕更甚。因此前人提出 “无虚不作眩” “无痰不作眩” ; 还有瘀血阻滞经 脉，血之与气并走于上而致眩晕的论述。因此眩 晕的病因病机可概括为 “风、火、痰、虚、瘀”5 个方面。
2 辨证论治
方师在治疗眩晕时，审因论治，运用灵活， 认为急者多偏实，缓者多偏虚，且以虚证或本虚 标实较为常见。治本是以肝肾脾三脏为主，兼顾 祛风火痰瘀之邪。
2. 1 平肝
肝为风木之脏，体阴而用阳，肝之阴阳失衡， 阴亏于下，阳亢于上，则见上盛下虚之眩晕。肝 阳上亢症见: 头晕耳鸣，头痛加剧，面时潮红， 急躁易怒，少寐多梦，口苦，舌红少苔，脉弦细。 肝阳上亢上扰清窍，故见头晕头痛。劳则伤肾， 怒则伤肝，均可使肝阳更盛，故见头晕头痛较甚;急躁易怒、口苦、舌红少苔脉弦细均为阴虚阳亢 之象。上盛者用天麻钩藤饮、羚羊钩藤汤。肝郁 失疏，气郁化火，上扰清窍，则以疏肝、养肝、 调肝为主，方用逍遥散、和肝汤化裁，以疏肝平 肝潜阳。药用天麻、钩藤、生石决明、菊花、怀 牛膝、决明子、石斛、茯苓、生地黄、熟地黄、 首乌藤、珍珠母、枸杞子、沙苑子。
肝木主春，性喜条达，恶抑郁，如逆之则伤 肝，肝郁化火生风，气血并走于上，风痰夹行则 发为眩晕，此为风痰作祟。方师常用半夏白术天 麻汤或二陈汤治之。
2. 2 补肝肾
下虚者 ，“当以治虚”为先 。 《景岳全书·眩 运》指出 : “眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼 痰者不过十中一二耳” ，强调了 “无虚不作眩”的 理论基础。方师根据多年的经验，对于眩晕在治 疗上多考虑 “当以治虚”为主，以调补肝肾，补 下清上，达养肝熄风止晕的目的。常采用滋培法， 以固本培元达治疗目的。
肾精不足，症见: 头晕而见精神萎靡，少寐 多梦、健忘、腰膝酸软、遗精、耳鸣、舌质红、 脉弦细。精髓不足，不能上充于脑故头晕，精神 萎靡; 心肾失交故少寐，多梦健忘。腰为肾之府， 肾虚则腰膝酸软、耳鸣、遗精。阴虚则舌红脉弦 细。处方有杞菊地黄汤、地黄饮子或滋补汤加减 治之。药用熟地黄、泽泻、茯苓、菊花、山药、 牡丹 皮、山 萸 肉、桑 寄 生、怀 牛 膝、五 味 子、 白芍。
2. 3 补气血
气血亏虚所见眩晕，表现为动则加剧，劳累 即发，面色萎黄或 白，唇甲不华，发色不泽， 心悸少寐，神疲懒言，饮食减少，舌质淡脉细弱。 心主血脉，其华在面，血虚则面色萎黄或 白、 唇甲不华，血不养心则心神不宁，故心悸少寐， 气虚则神疲懒言、饮食减少。气虚则清阳不展， 血虚则脑失所养，故头晕且遇劳加重，舌质淡脉 细弱均为气血两虚之象。治以补养气血健运脾胃， 方用自拟滋补汤化裁: 党参、茯苓、白术、当归、 熟地 黄、白 芍、官 桂、陈 皮、大 枣、木 香、炙 甘草。
3 病案举例
3. 1 平肝潜阳治眩晕
患者，男，55 岁，2006 年 2 月 12 日因头晕加 重半年初诊。患者有高血压病史 5 年，常有情绪急 躁。近半年来头晕耳堵，听力下降，视物模糊， 行走欲仆。测血压右臂 135/90 mmHg，左臂 120/ 80 mmHg。舌红苔白，脉弦大有力。证属肝阳化 风，肝阳上亢。治以平肝熄风，滋阴降火。方拟 羚羊钩藤汤化裁，方药组成: 钩藤 10 g，薄荷 5 g ( 后下) ，竹茹 10 g，麦冬 6 g，羚羊角粉 0. 3 g( 冲 服) ，茯苓12 g，枸杞子 10 g，百合 10 g，生稻芽 15 g。7 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分服。 2006 年 2 月 20 日二诊: 患者药后头晕恶心好 转，耳堵、视力差均渐好。舌红苔白，脉弦大。 处方: 桑寄生12 g，钩藤 10 g，天麻 6 g，珍珠母 10 g( 先煎) ，石斛 10 g，百合 12 g，茯苓 15 g，羚 羊角粉 0. 3 g( 冲服) ，沙苑子 10 g，枸杞子 10 g， 炒谷芽 15 g，薄荷 5 g( 后下) 。10 剂，水煎服，每 日 1 剂，早晚分服。
2006 年 3 月 2 日三诊: 患者药后不再头晕， 仍耳堵、听力差，视物不清，舌红苔白，脉平。 方师认为患者肝阳上亢的症状已改善，故以柔肝 熄风为法，处方: 桑寄生 12 g，钩藤 10 g，天麻 6 g，熟地黄 15 g，白芍 10 g，石斛 10 g，百合 12 g，茯苓 15 g，沙苑子 10 g，枸杞子 10 g，炒谷 芽 15 g，桑椹 15 g，夜交藤 20 g。10 剂，水煎服， 每日 1 剂，早晚分服。
按: 羚羊钩藤汤是平熄肝风的重要方剂。本 案为典型的肝阳上亢表现，因其肝阳升发太过， 故方师在一、二诊时用羚羊角粉、珍珠母镇肝潜 阳，钩藤、天麻平肝熄风，竹茹、薄荷清热化痰， 桑寄生、石斛、麦冬、百合补肝肾之阴，枸杞子、 沙苑子养肝明目，茯苓、生稻芽健脾和中。三诊 时因肝风已平，故去羚羊角粉、珍珠母，加用白 芍、桑椹、熟地黄、夜交藤等大量滋阴柔肝药， 使标本兼治。方师临床降压药常用生杜仲、桑寄 生、石斛，并在方中加入安神药，如炒枣仁、夜 交藤等，睡眠改善，血压即可逐渐平稳。
3. 2 滋培固元以止眩
患者，男，75 岁，2000 年 3 月 10 日初诊。患 者有脑梗死后遗症，冠心病史 3 年。头晕目眩日 久，活动后头晕加重，形体瘦弱，周身乏力，两 目干涩，腰膝酸软，大小便尚可。舌略红少苔， 脉沉虚细。证属肝肾阴虚，清窍失养。治以滋培 肝肾，育阴潜阳。方拟方老经验方滋补汤加减， 方药组成: 党参 12 g，茯苓 12 g，炙甘草 6 g，大枣 4 枚，白术 10 g，熟地黄15 g，白芍10 g，当归 10 g，官桂 3 g，陈皮 10 g，枸杞子 10 g，麦冬 10 g，百合10 g，生黄芪 10 g，炙黄芪 10 g。16 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分服。
2000 年 3 月 30 日二诊: 患者服用 16 剂眩晕 减缓，体力增加。上方加菊花 10 g、川芎 5 g，服 用 16 剂症状明显好转。继服上方 10 剂巩固疗效。 按: 本案患者年事已高，肝肾亏损，脑髓失 养，故眩晕持续而作，动后加重。肾主骨，腰为 肾之腑，阴精不足，骨骼失养，故腰膝酸软，周 身乏力。肝肾阴精不足，不能上荣于脑目，则眩 晕目涩。方师认为此眩晕证属 “下虚者必从肝治， 补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也 ” 。( 《临证指 南医案》 ) 因此采用经验方滋补汤加减。方中当归、 白芍、熟地黄、枸杞子、麦冬、百合养肝益肾为 君，党参、黄芪、茯苓、白术等健脾益气以生血 气为辅，菊花、川芎可活血通络为使。诸药合用， 培本固元，以调气血阴阳，荣窍止眩晕。
3. 3 化痰通络补中止眩
患者，男，67 岁，2004 年 4 月 19 日初诊。患 者眩晕 1 周，头晕目眩，不能睁眼，恶心伴呕吐。 患者 2001 年因车祸，身体多处骨折，卧床半年。 血压 140/90 Hg。舌洁脉平。证属痰湿阻络，清 阳不升。治以化痰熄风通络。方药组成: 陈皮 10 g，竹茹 10 g，法半夏 10 g，茯苓 10 g，炒白术 10 g，天麻 6 g，枳壳 6 g，薄荷 5 g( 后下) ，炙甘 草6 g，石斛 6 g，炒谷芽 12 g。4 剂，水煎服，每 日 1 剂，早晚分服。
2004 年 4 月 22 日二诊: 患者药后仍眩晕，就 诊当日加重，轻微恶心未吐，乏力汗出，视物旋 转，纳食稍差，二便可，苔白脉缓。证属中焦气 虚，痰瘀阻窍。上方加党参 10 g、熟地黄 12 g。4 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分服。
2004 年 4 月 26 日三诊: 患者药后眩晕已明显 减轻，多梦，睡眠欠佳，纳可。左耳听力减退 ( 2001 年曾有外伤史) 。舌洁脉平。拟方化痰通络， 方药组成: 陈皮 10 g，法半夏 6 g，竹茹 10 g，薄 荷 5 g，石菖蒲 6 g，郁金 6 g，石斛 10 g，枳壳 6 g，天麻 6 g，茯苓 12 g，炒白术 10 g，甘草 5 g， 大枣 4 枚，干姜 2 g。10 剂，水煎服，每日 1 剂， 服 2 日停 1 日。后未再就诊。
按: 临床实践中常见的眩晕症多以虚实兼见 或以本虚标实为多。本案患者在 2001 年因车祸外 伤，身体多处骨折，卧床半年，故气虚血不足。 现患者形体瘦弱，面色苍白，属气血不足型，气 血虚不能充髓养脑。外伤导致听力下降，说明由 于气血受损、气血不足，而致清窍失养。五脏六 腑之气血，皆上注于头，以营养五官，发挥视、 听、呼吸、语言等功能。但外感六淫之邪侵袭， 上犯巅顶，气血运行受阻，或内伤日久气血不足， 失于充养，或痰浊瘀血，碍于经络，均可引起头 痛眩晕。而实证的眩晕多为痰瘀之邪阻遏经络而 致，清阳不升，浊阴不降，症见恶心呕吐、食少、 便溏、舌苔白厚。本案患者证属虚实夹杂。因此， 一诊用祛湿化痰之剂效果尚不明显。二诊、三诊 调整方剂，并增加益气健脾之力，患者服用后眩 晕症状基本消失。
作者简介: 高剑虹，女，48 岁，大学本科， 主任医师。研究方向: 名老中医经验传承; 中医 妇科。
作者：高剑虹 权红 范春琦 曹锐 李文泉
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