1 病因病机
狐惑病首见于汉·张仲景 《金匮要略·百合 狐惑阴阳毒病脉证治 》 : “狐惑之为病，状如伤寒， 默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑， 蚀于阴为狐……蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主 之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者， 雄黄熏之。 ”对狐惑病的主症 、 “狐”与 “惑”的 概念和治疗方剂作了详细的论述。后世医家隋· 巢元方强调湿毒致病 ， 《诸病源候论·伤寒病诸 候》指出本病 “初得状如伤寒，或因伤寒而变成 斯病……皆有湿毒气所为也” 。清·周扬俊 《金匮 玉函经二注》补注的元·赵以德 《金匮方论衍义》 云 : “狐惑病，谓虫蚀上下也……盖因湿热久停， 蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐为虫矣” ，提出 “湿热生虫”的观点。清·吴谦负责编修的 《医宗 金鉴》曰 : “每因伤寒病后，余毒与淫之为害也” 。 近代医家岳美中云 : “狐惑病是温毒热性病治疗不 得法，邪毒无从发泄而自寻出路的转变重症。 ” ［3 ］ 现代医家路志正 ［4 ］ 认为孤惑病主要为湿热蕴脾所 致，周仲瑛 ［5 ］ 认为其病变过程有瘀热、湿热的病 理基础，王新陆 ［6 ］ 认为其病机关键在于湿热阴虚 气弱。综合历代医家观点，多认为湿热毒邪内蕴 为狐惑病最主要的病因病机。故周教授将 BD 的关 键病机总结为湿热毒邪损伤络脉，其认为湿热毒 邪的产生或为湿热体质，或因饮食不节，偏食肥 甘厚味，湿热内生; 或因外感湿热邪气，邪郁病 久; 或因情志失调，气机郁滞，津液运行受阻， 郁而化热; 或因失治误治，助湿生火。以上几种 因素内外相合，日久蕴毒。湿热毒邪致病既保留 湿热病邪的特点，又有毒邪自身的特征，临床表 现超出湿热之邪致病的范畴。周教授临证主张辨 病与辨证相结合，考虑 BD 西医病理基础为全身性 血管炎，血管病变为重要的临床表现，中医学中 络脉为全身气血运行和津液输布最广泛的基本单 位; 而微循环则是血液与组织细胞进行物质交换的 场所。中医学的络脉就其结构、分布及功能而言， 与微循环有很多相似之处 。“久病入络” ，湿热毒邪 久居络脉，络脉损伤，络中气血运行及津液输布失 常则出现一系列复杂的临床表现，如溃疡、红斑、 关节疼痛等，与现代医学 BD 血管炎的病理表现有 相同之处。毒邪腐伤络脉，阳络伤则黏膜溃疡，阴 络伤则累及心、脑、肾等脏器，毒邪浸淫肌肤则发 为结节性红斑、毛囊炎等，流注四肢则关节疼痛。
2 选方用药
基于本病湿热毒邪损伤络脉的病机关键，周 教授提出清热除湿解毒、凉血护络为主要治法， 方以四妙勇安汤加味。基本方由金银花、玄参、 当归、生甘草、赤小豆、生地黄、赤芍、牡丹皮、 浙贝母、乌贼骨、白及组成。四妙勇安汤出自 清·鲍相璈所著 《验方新编》 ，由金银花、玄参、 当归、甘草组成，以金银花泄脏腑之热毒，解经脉之郁热，气血两清为君药; 玄参清热泻火滋阴， 助金银花以解热毒，合当归以和营血; 辅以当归 养血活血，行血中之凝滞，又有祛瘀生新之意; 甘草生用，清解百毒，调和诸药。诸药合用，共 奏活血凉血、解毒护络之效。四妙勇安汤原方为 热毒炽盛之脱疽所设，但因其具有清热解毒、滋阴 活血之功，临床广泛应用于各种疾病，尤其用于治 疗周围血管性疾病及结缔组织病。现代药理研究 ［ 7 ］ 显示，四妙勇安汤合方具有抗炎作用，可降低 C 反 应蛋白浓度，抑制炎症因子浸润血管，减少血管损 伤。周教授结合现代药理研究结果，将四妙勇安汤 作为 BD 毒邪弥漫、脉络损伤之主方。 周教授常用方中，以赤小豆清热利湿，解毒 凉血，与当归同用，组成赤小豆当归散，如 《金 匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》所云: “病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初 得之三四日，目赤如鸩眼; 七八日，目四眦黑。 若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。 ”取犀 角地黄汤之生地黄、牡丹皮、赤芍，可清热凉血， 活血散瘀。现代药理研究 ［8 ］ 认为，上三药均有抑 制免疫作用，可以显著抑制皮肤血管炎和毛细血 管通透性。乌贼骨与浙贝母组成乌贝散，两者合 用能促进溃疡愈合，临床多用于消化道溃疡 ［9 ］ 。 周教授将两药用于 BD 之溃疡治疗，同样收到了保 护溃疡面、促进创面愈合效果。白及收敛止血、 消肿生肌 ，《本草汇言》言其 “有托旧生新之妙用 也” 。随证加减: 肺内郁热或胃火炽盛者，加知 母、生石膏，其中知母甘苦而寒，上能清肺热， 中能清胃火; 石膏甘辛而淡，善清肺胃之热; 二 药伍用，相互促进，清泄肺胃实热之力增强 ［9 ］ 。 湿盛者，加茯苓、生薏苡仁，二者益脾气、利水 湿，补而不峻，利而不猛，扶正祛邪，脾气健运 以绝生湿之源。湿热下注、外阴溃疡重者，加苦 参、黄柏 ，《金匮玉函经二注》云 : “苦参能除热 毒，疗下部” ; 黄柏功专治下焦湿热诸症，王学权 《重庆堂随笔》曰 : “盖下焦多湿，始因阴虚火盛 而湿渐化热……皆黄柏之专司也，去其蚀阴之病， 正是保全生气。 ”瘀血阻络、血脉不通而见结节红 斑者，加芦根、白茅根、皂角刺，其中芦根专清 气分之热; 白茅根善清血分之热，一气一血，气 血双清; 芦根透表，白茅根清里，一清一透，尤 擅清透疹毒 ［10 ］ ; 皂角刺祛风消肿散结。BD 日久不 愈，证见面色无华、身疲体倦者，重用生黄芪以 益气托毒，助正祛邪。伴目赤肿痛者，加白菊花、 石斛，白菊花疏风明目、清热解毒; 石斛滋阴清 热明目，临床常用于免疫病眼炎及服用激素后引 起的玻璃体浑浊。合并关节疼痛者加威灵仙、豨 莶草、萆薢以通利关节、舒筋止痛。
3 医案举例
患者，男，29 岁，2015 年 8 月 12 日初诊。患 者反复口腔溃疡 10 余年，每年发作 5 次左右，近 3 年无明显诱因出现口腔溃疡加重，累及咽喉部， 溃疡深大，不易愈合，且周身皮肤反复出现痤疮 样皮疹。2015 年 1 月阴囊出现 1 处溃疡，某院查 ANA 谱、ANCA 及血管炎三项均为阴性，红细胞 沉降率(ESR)16 mm/h，超敏 C 反应蛋白(hs － CRP)5 mg/L，诊断为 BD，予白芍总苷(因服后腹 泻停用) 及甲泼尼龙16 mg，每日 1 次; 后减至 8 mg，每日 1 次，维持。用药后阴囊溃疡愈合。刻 下症: 舌尖部 2 处约4 mm ×4 mm 溃疡，咽喉部 1 处约 3 mm ×3 mm 溃疡，无阴囊溃疡，背部皮肤痤 疮样皮疹，时有瘙痒感，面红，小便调，大便干， 纳眠可，舌红、有齿痕，苔黄腻，脉滑。复查 ESR 9 mm/h，hs － CRP2 mg/L。自诉双胞胎哥哥曾在外 院诊断为 “肠白塞” 。辨证为湿热毒蕴，治宜清热 解毒、除湿凉血，方选四妙勇安汤加味，方药组 成: 金银花 15 g，玄参 15 g，当归 10 g，生甘草 10 g，赤小豆 30 g，生地黄 20 g，赤芍 20 g，牡丹 皮10 g，知母 10 g，黄柏 10 g，黄连 9 g，生薏苡 仁 30 g，射干10 g，牛蒡子15 g，芦根30 g，白茅 根 30 g。7 剂，每日 1 剂，水煎分 2 次温服。甲泼 尼龙维持原剂量继续口服。
2015 年8 月 19 日二诊，患者无新发口腔溃疡， 咽喉处溃疡明显缩小，背部皮肤痤疮样皮疹散在，舌 红，有齿痕，苔白腻，脉滑。治宗前法，上方去射 干、牛蒡子，加荷叶10 g、紫苏叶10 g。14 剂，服法 同前。甲泼尼龙8 mg 与6 mg 每日交替顿服。2015 年 9 月2 日三诊，患者无新发口腔溃疡，咽喉处溃疡愈 合，舌尖处溃疡面积缩小，背部无新发皮疹，舌红， 苔薄白腻，脉滑。效不更方，在二诊方基础上去黄 连、白茅根，7 剂，服法同前。甲泼尼龙6 mg，每日 1 次，口服。已见效机，仍需巩固善后。
4 结语
BD 是一种多系统受损的疾病，病情呈反复发 作与缓解交替，临床表现仅为反复口腔溃疡或皮 疹者预后较好，若同时伴有明显系统损害如眼炎、神经白塞或肠白塞者，不及时治疗则预后较差。 周教授遵从房定亚 “辨病与辨证相结合”治疗 BD 的学术主张，强调治疗 BD 要抓住 “热毒伤络”基 本病机，将 “清热除湿解毒、凉血护络”贯穿治 疗始终，在西医诊断的基础上，施以专病专方; 同时，由于 BD 病程迁延，病情缠绵，可累及多系 统而致变证丛生，临证时强调随时掌握病情变化 而灵活辨治。周教授倡导西医诊断，以中西医结 合综合疗法治疗本病，治疗及时而有效，且能提 高患者的生活质量。
来源：北京中医药 作者： 李南南 韩淑花 王鑫 杜丽妍
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