“调肝理脾”之源流与内涵
1. “调肝理脾” 之源流肝脾 二脏生理特点不 同， 发病特点也各异。 如肝病多实， 常见肝气郁滞、 肝火上炎、肝阳上亢、肝风内动， 肝阴、肝血亏虚 较少见， 因此， 肝病治法多取疏肝、 清肝、 泄肝、 镇 肝、 平肝、 柔肝之名； 脾病多虚， 脾气（阳）虚， 运化 不及， 又常继发水湿、 食积， 常见脾气不足、 脾虚湿 盛、 脾阳亏虚、 脾虚食滞等， 故脾病治法多取健脾、 运脾、 醒脾、燥脾、 补脾、 温脾之名。无论是治肝 的 “疏” “清” “泄” “镇” “平” “柔” ， 还是治脾的 “健” “运” “醒” “燥” “补” “温” ， 专指性都比较 强， 每个字均有其区别于其他字的特定含义， 彼此 无法替代， 用其中的某一个字也无法概括其他字的 含义。
“调” 和 “理” 这两个字与前述诸字相比， 特异 性就相对较弱。 《说文解字》曰： “调， 和也” [1]53 。 有 协调、 调和、 调节之意； “理， 治玉也” [1]12 ， 引申之义 为治理、 料理。 调理， 即 “调和治理” 之义。 即病有 不和者， 使之调和也， 就相当于中医治疗八法当中的 和法。 换言之， 无论是 “调肝” “理脾” 抑或 “调肝理 脾” “调理肝脾” ， 所指的都不是一种具体治法， 而 是一类治法， 即， 使肝、 脾功能恢复正常的各种治法 的统称。
考诸文献， “理脾” 一词宋元时期医籍中即多 用， 如《博济方·卷二》 “三焦总治” 中所载的神妙 沉香丸功效是 “消化滞气， 调顺三焦， 空胸膈， 理脾 元” [2] ， “理脾元” 即理脾气之义； 《太平惠民和剂局 方》所附 “指南总论” 卷下 “论泻痢证候” 中云： “霍 乱吐泻后， 调理脾胃可与参苓白术散、 嘉禾散、 五苓 散、 四君子汤、 调气散之类……若吐泻定， 热药皆止， 只用温药理脾” [3] ， 此处 “理脾” 当指补气运脾； 《世 医得效方·卷七》 “大方脉杂医科·遗精” 载有 “理 脾丸” 一方 [4] ， 主治脾虚遗精， 故 “理脾” 在此指的就 是补脾。 “调肝” 一语使用更为频繁， 南宋《仁斋直 指方论·卷十八》 “腰痛证治” 中即有 “调肝散” 之 名 [5] ， 明清医籍更大量使用， 如明代 《医方考·卷三》 “虚损劳瘵门第十八 · 人参养荣汤” 中云： “用当归泽 脾， 芍药调肝” [6] ， 《孙文垣医案》中使用了 “调肝安 脾” “调肝养脾” 等语 [7] ， 《长沙药解·卷一》云： “干 姜调肝畅脾” [8] 。 由此可证， “调” “理” 二字在治法 上并没有专指性。
“调肝理脾”在现存古籍中仅见于清代《医 宗金鉴》和《外科备要》 。 如《医宗金鉴·妇科心法 要诀·调经门·调经证治》云： “思虑伤脾损心血， 归脾归芪枣远香。 减参加柴归芍薄， 逍遥调肝理脾 方” [9] ， 把逍遥散作为 “调肝理脾” 的代表。 可见， “调肝理脾”其实是调和肝脾二脏关系的治法总 名， 所以， 作为一个专指性不强的中医术语， 较少被 古代医家使用也很正常。
2. “调肝理脾” 的内涵 调肝理脾法本质上是 中医 “和法” 的一种， 也称调和肝脾法。 对于本法， 田 丙坤等 [10] 认为： “适宜于肝气失于疏泄的肝木乘脾土 证， 将其等同于 “疏肝健脾法” 。 侯树平 [11] 认为： “和 法通过扶弱制亢、 协调阴阳、 抑肝理脾、 调理气机， 达到疏肝理脾、 疏肝健脾、 抑肝扶脾等目的， 使肝脾 协调、 脏气功能平衡” 。 对本法叙述最全面的当属张 声生教授， 他认为： “调肝即疏肝气、 泄肝气、 清肝 热、 养肝血、 滋肝阴、 化肝（痰）浊、 散肝瘀、 柔肝、 镇肝等。 理脾即补脾气、 运脾气、 升脾气、 温脾阳、 清脾火、 祛脾湿、 滋脾阴等” [12] 。 临床上根据不同的 肝脾失调证候类型， 将调肝法与理脾法配合应用。 非常清晰地概括了调肝理脾这一治疗大法的具体内 涵， 使其不再混同于其他具体治法， 对于中医概念的 规范化大有裨益。
中医古籍对口腔干燥综合征的病机认识 对于口腔干燥， 古代医家并没有统一的病机认 识， 但由于脾开窍于口， 其经脉连舌本， 散舌下 ， 脾在 液为涎， 所以口腔干燥多与脾相关； 燥乃火热津亏之 征， 故本症病性古代医家多认为属热， 或虚或实。
1. 腑脏虚热， 津液亏虚 《诸病源候论·卷 三十》 “唇口诸候· 口舌干焦候” 认为由于心经 “其气 通于舌” ， 脾经 “其气通于口” ， 故口腔干燥的病机是 心脾二经 “腑脏虚热， 气乘心脾， 津液竭燥” 。 口舌失 于濡养， 自然出现干燥之症。
2. 阴阳断隔， 上热下寒 《诸病源候论·卷三》 “虚劳病诸候上·虚劳口干燥候” 认为 “虚劳口干 燥” 的病机是 “劳损血气， 阴阳断隔， 冷热不通， 上焦 生热” [13] ， 也就是说虚劳者由于气血不足， 产生了阴 阳不能交通， 上焦由此生热， 故而口干。 宋代《太平 圣惠方 ·卷二十七》 “治虚劳口舌干燥诸方” 在此基 础上指出虚劳者是 “津液减少， 荣卫不行” 导致 “下 焦虚寒， 上焦生热” ， 上热下寒， 上热则上焦津液不 足， 下寒则下焦津液不能上承， 故作口干之症。 《圣济 总录·卷九十一》 “虚劳口干燥” 则进一步将 “下寒” 明确归因于肾与膀胱。
3. 心经蕴热，传之于脾 《圣济总录·卷 一百一十七》 “口齿门·口舌干焦” 指出： “口舌干焦 者， 以心经蕴热， 传之于脾， 二脏俱受邪热， 故口舌之 间， 津液燥而干焦也” [14] 。 认为本病的病机是 “心脾 蕴热” ， 这里并未强调虚热， 因此所指应为实热。
4. 热积上焦，口舌失润 《圣济总录·卷 一百一十七》 “口齿门·口舌干焦” 又云： “亦有多食 五辛， 饮酒过度， 热积上焦， 不能滋润于口舌， 而致干 焦者” [14] 。 由于饮食辛辣、 嗜酒的原因致热积上焦心 肺， 津伤口舌失润而干， 病性也是实热。
5. 脾胃气虚， 气不生水 清代董废翁在 《西塘感 症· 口渴》中云： “又有得之劳倦内伤者， 乃脾胃元气 大虚而渴也” [15] 。 指出口干可由于脾胃气虚而致， 盖 脾胃气虚， 则运化不及， 津液乏源， 口干乃作。 调肝理脾法治疗口腔干燥综合征的机制分析 津液是人体一切正常体液的总称， 来源于饮食， 通过脾、 胃、 小肠、 大肠消化吸收饮食中的水分和营 养而生成。 这个过程中， 胃主受纳、 脾主运化起着主 要的作用； 小肠泌别清浊， 吸收饮食物中的水分， 上 输于脾； 大肠接受小肠下注的食物残渣和剩余水分， 将其中部分水液重新吸收。
津液的输布， 主要依靠脾、 肺、 肾、 肝、 三焦等脏 腑。 脾主运化， 一方面将津液上输于肺， 通过肺的宣 发肃降， 使津液布散全身， 另一方面， 脾也可直接将 津液布散全身； 肺主通调水道， 将脾转输而来之津 液， 通过宣发作用输布至人体上部和体表， 同时也通 过肃降作用输送至人体下部（肾与膀胱） ； 肾主水， 对水液代谢起主宰作用， 肾气 （阳）推动各脏腑对津 液的输布， 同时， 肺输送的津液， 又在肾的气化作用 下， 清者上升， 复归于肺， 布散全身， 浊者下行， 经膀 胱化而为尿； 肝主疏泄， 气机调畅津液才能畅行无 阻， 气化有权津液才能生化不息； 三焦为决渎之官， 对津液的运行起着通调作用。
口腔干燥者， 有的缘于津液不足， 口腔失于滋 润， 有的则与津液的输布障碍有关。 通过以上津液 生成、 输布的各环节可以看到， 脾是唯一与两个过程 均密切相关的脏， 其生化、 转输津液的功能也是无 可替代的。 脾位居中焦， 乃气机升降之枢纽， 脾升胃 降， 气机调畅； 若脾胃升降失序， 则气机逆乱。 同时， 肝作为主疏泄气机之脏， 生理和病理上又与脾密切 相关， 因此， 对于津液生成或转输障碍而产生的口腔 干燥综合征， 选择调理肝脾二脏的治法无疑是优先 之选。
另外， 根据临床观察， 口腔干燥综合征患者中， 全 身系统性疾病、 服用药物、 心理情绪状态是主要的致 病因素 [16] ， 多数本病患者有焦虑、 抑郁、 紧张等表现。 本病多发于中老年女性， 女子情绪较为敏感， 肝气易 郁， 女子以血为本， 肝血易亏， 因此， 肝在本病发病过 程中也具有重要影响。 刘国英 [17] 认为， 干燥综合征之 燥不同于一般的内燥， 又非实火亢炽之证， 是由于气 机失畅， 郁而化热， 气津敷布障碍， 阴阳偏颇所致。 解建国认为， 治疗干燥综合征首先要解决的就是肝 郁， 只有肝郁得到缓解， 机体协调平衡， 肾精得以濡 养， 体内津液正常运行以濡润脏腑， 症状自然得到遏 制 [18] 。 这些论述均证明了调肝在口腔干燥综合征治 疗中的重要性。
调肝理脾法的应用
口腔干燥综合征患者首要且最主要的临床症状 就是口干， 口干主要缘于津液生成不足或输布障碍， 与津液生成和输布密切相关的是脾肝二脏， 因此， 根据病证具体情况运用调肝理脾诸法， 就是本病的 治疗关键。
调肝理脾是治疗大法， 并非具体治法。 关于调 理肝脾的具体治法， 当代医家已经进行了详细论述。 如危北海教授主张治疗 “肝之为病” 应顺肝之性， 以 “甘缓” “辛散” “酸泻” 为治疗总则， 根据肝脏自病 及与它脏的关系， 运用疏肝、 理气、 柔肝、 平肝、 清肝 等直接之法， 以及升降脾胃、 培养中宫、 清金制木等 间接之法， 或者直接和间接治疗相结合 [19] 。
张声生教授强调肝脾相关， 治疗疑难脾胃病时， 根据不同的肝脾失调证候类型， 将调肝法与理脾法 配合应用。 如疏肝健脾法适于肝郁脾虚证， 方选小柴 胡汤或逍遥散； 泄肝扶脾（抑木扶土）法， 适于肝旺 克脾证， 方选痛泻要方； 补脾泄肝（培土泄木）法， 适 于脾虚肝旺证， 方选柴芍六君子汤； 补脾养肝法适于 肝脾两虚证， 方选六君子汤合四物汤； 泄肝和中法适 于肝气 （火）犯中证， 方选柴胡疏肝散合左金丸； 柔 肝滋脾法适于肝脾阴虚证， 方用一贯煎； 暖肝温脾法 适于肝脾虚寒证， 方选理中丸合吴茱萸汤； 理气化瘀 法适于肝脾血瘀证， 方选血府逐瘀汤； 清利湿热法适 于肝脾湿热证， 方用茵陈蒿汤合连理汤 [12] 。 虽然以上所论并非针对口腔干燥综合征， 但是 只要病机相同， 抓住肝脾失调这一主线， 辨证明确， 即可施以相应治法方药。
病案举隅
患者某， 女， 57岁， 2013年6月于首都医科大学附 属北京中医医院脾胃病中心门诊初诊。 患者以口干为 主诉， 慢性萎缩性胃炎病史， 口干咽燥， 饥不欲食， 舌 红少苔， 脉细数。 诊为燥痹， 证属气阴两虚， 予益胃汤 加减。 1周后复诊， 就诊于张声生教授， 患者诉口干 减轻， 但仍时有夜间口渴， 伴下肢轻微震颤， 大便燥 结。 张师诊其舌脉， 考虑患者燥病日久， 水不涵木， 虚风内动， 乃取调肝理脾法， 前方加白茅根、 芦根、 生地黄滋阴清热， 白芍养阴柔肝， 阿胶滋阴养液以息 内风， 龟板、 鳖甲、 牡蛎育阴潜阳、 息风解痉。 半月后 患者复诊， 诸症明显缓解。
此外， 由于脾在本病发病过程中的特殊重要地 位， 除了脾气、 脾阳之外， 脾阴这一因素尤需重视。 赵荣莱 [20] 指出， 脾的运化功能以脾阴为基础， 脾阴不 足， 运化功能减退， 营血亏虚， 濡养无权， 虚热内生， 产生各种干燥失润之象， 此正切中干燥综合征之肯 綮， 故治疗本病亦需重视理脾阴， 处方用药需慎防辛 温香燥伤脾阴， 如此方得周全。
来源：中华中医药杂志 作者：丁洋 张声生 韩建民 陶琳 杜正光 肖旸 赵鲁卿 赵静怡 李柳骥
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