汗下大法

　　凡伤寒之病，多从风寒得之。始表中风寒，入里则不消矣。未有温覆而当，不消散者。不在证治，拟欲攻之，犹当先解表，乃可下之。若表已解而内不消，非大满，犹生寒热，则病不除。若表已解而内不消，大满大实坚，有燥屎，自可除下之，虽四五日不能为祸也。若不宜下而便攻之，内虚热入，协热遂利，烦躁诸变，不可胜数，轻者困笃，重者必死矣。夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。夫如是，则神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻，虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，岂容易哉！况桂枝下咽，阳盛即毙，承气入胃，阴盛以亡。死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日。此阴阳虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速，而医术浅狭，懵然不知病源，为治乃误，使病者殒没，自谓其分，致令冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野。仁者鉴此，岂不痛欤！凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同。而执迷用意者，乃云神丹甘遂，合而饮之，且解其表，又除其里，言巧似是，其理实违。夫智者之举措也，常审以慎。愚者之动作也，必果而速。安危之变，岂可诡哉！世上之士，但务彼翕习之荣，而莫见此倾危之败。惟明者居然能护其本，近取诸身，夫何远之有焉。凡发汗，温服汤药，其方虽言日三服，若病剧不解，当促其间，可半日中尽三服。若与病相阻，即便有所觉，病重者，一日一夜，当晬时观之。如服一剂病证犹在，故当复作本汤服之。至有不肯汗出，服三剂乃解。若汗不出者，死病也。服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，复与桂枝汤如前法。发汗解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗。（《活人》云：凡发汗，病证仍在者，三日内可二三汗之，令腰以下周遍为度。按：此等处，极要精审，不可孟浪。）凡服汤药发汗，中病即止，不必尽剂，吐下亦如之。

　　〔许〕记一乡人，伤寒身热，大便不通，烦渴郁冒。医者用巴豆下之，顷得溏利，宛然如旧。予观之，阳明结热在里，非大柴胡、承气不可，巴豆只去积，不能荡涤邪热蕴毒。及进大柴胡等三服，得汗而解。尝谓仲景一百一十三方，为丸者有五，理中、陷胸、抵当、乌梅、麻仁是，以理中、陷胸、抵当皆大如弹子，煮化而服，与汤散无异。至于麻仁治脾约，乌梅治湿䘌，皆用小丸，以达下部。其它逐邪毒，破坚癖，导瘀血，润燥粪之类，皆凭汤剂，未闻用巴豆小丸药以下邪气也。既下而病不除，不免重以大黄、芒硝下之，安能无损也哉？凡病若发汗，若吐，若下，若亡津液，阴阳自和者，必自愈。（重亡津液，则不能作汗，故必待自和乃愈。）太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏证，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

　　〔《活》〕未满三日可汗而已，满三日者可泄而已，此大略言之耳。凡病人有虚有实，邪气传受迟速不同，岂可拘以日数。仲景云：日数虽多，但有表证而脉浮者，犹宜发汗，日数虽少，若有里证而脉沉者，即宜下之。正应随脉治之，又况六气之邪，乘虚之经，皆自背得之，则入太阳，或入少阴。自面感之，则入阳明之类，不必皆始于太阳也。兼寒邪有首尾只在一经，或间传一二经，不可以一理推，但视脉与外证治之，此活法也。假令有人脉浮，头项强痛，发热而恶寒，每日如此，不以日数多少，正是太阳经受之，其余经皆仿此。大抵伤寒惟凭脉与外证以汗下之，若过日多，脉尚大浮数，按之不足者，尚责太阳也，可发汗而愈。若按之实者，汗之必死，须下之而愈也。若始病脉沉细数，外证或腹满咽干，或口燥舌干而渴，为热正责属里，可下之而愈。若无此证，表热脉沉，误下者必死，须用麻黄附子甘草汤，麻黄细辛附子汤，少发汗以治之。此皆仲景之确论也。

　　〔戴〕伤寒要紧处，在分表里而为汗下。有病人自汗、自下者，有医用药汗之、下之者，中间节目颇多，汗药宜早，下药宜迟，此亦大纲之论耳。且如失血家不可发汗，淋家不可发汗，如此等类，岂宜遽用表剂，当徐徐解散。苟或不当汗而强汗，则津液耗竭，变生百病，因兹夭伤，岂可一以汗药宜早为说。阳明汗出而多，宜急下；少阴下利而渴，宜急下；厥阴舌卷囊缩，宜急下。如此等证，当用速利之剂，苟或当下而不下，则热毒转深，遂致失下，不可救疗，岂可一以下药宜迟为说。

　　〔洁〕伤寒之法，先言表里，及有缓急，三阳表当急，里当缓。三阴表当缓，里当急。又曰：脉浮当汗，脉沉当下。脉浮，汗急而下缓，谓三阳表也。脉沉，下急而汗缓，谓三阴里也。麻黄汤谓之急，麻黄附子细辛汤谓之缓。《内经》云：有渍形以为汗，谓汗之缓，里之表也。又云：在皮者，汗而发之。谓汗之急，表之表也。急汗者太阳，缓汗者少阴，是脏腑之输应也。假令附子麻黄细辛汤，是少阴证始得发热脉沉，里和无汗，故渍形为汗。今麻黄汤是太阳证头项痛，腰脊强，脉浮无汗，里和是也。在皮者，汗而发之可也。经曰：治主以缓，治客以急，此之谓也。（麻黄汤方见太阳病。）

　　假令得肝脉，其外证善洁，面青善怒，其三部脉俱弦而浮，恶寒，里和清便自调，麻黄汤内加羌活、防风各三钱。谓肝主风，是胆经受病也。大便秘，或泄下赤水无数，皆里不和也。假令得心脉，其外证面赤口干，善笑，其尺寸脉俱浮而洪，恶寒，里和清便自调，麻黄汤内加黄芩、石膏各三钱。谓心主热，是小肠受病也。假令得脾脉，其外证面黄善噫，善思善味，尺寸脉俱浮而缓，里和，恶寒，麻黄汤内加白术、防风各三钱。谓脾主湿，是胃经受病也。假令得肺脉，其外证面白，善嚏，悲愁不乐，欲哭，其尺寸脉俱浮而涩，里和，恶寒，麻黄汤内加桂枝、生姜各三钱。谓肺主燥，是大肠受病也。假令得肾脉，其外证面黑，善恐、欠，尺寸脉俱沉而里和，恶寒，麻黄汤内加附子、生姜各三钱。谓肾主寒，是膀胱受病也。

　　以上五证，皆表之表也。谓在皮者，急汗而发之，皆腑受病也。表之里者，下之当缓。谓随脏表证外显，尺寸脉俱浮，而复有里证，谓发热饮水，便利赤色，或泄下赤水，其脉浮，按之内实，或痛，麻黄汤方去麻黄、杏仁，随脏元加药同煎，分作五服。每下一证，初一服，加大黄五分。如邪未尽，又加大黄一钱。未尽，再加大黄一钱半，直候邪尽则止。此先缓而后急，是表之里，宜下之当缓也。

　　假令得肝脉，其内证满闷，淋沥便难，转筋，其尺寸脉俱沉而弦，里和，恶寒，肝经受病，麻黄附子细辛汤内加羌活、防风各三钱。假令得心脉，其内证烦心，心痛，掌中热而哕，其尺寸脉俱沉洪，里和，恶寒，心经受病，于前汤内加黄芩、石膏各三钱。假令得脾脉，其内证腹满胀，食不消，怠惰嗜卧，其尺寸脉俱沉缓，里和，恶寒，肺经受病，加白术、防己各三钱。假令得肺脉，其内证喘嗽，洒淅寒热，其尺寸脉俱沉涩，里和，恶寒，肺经受病，加生姜、桂枝各三钱。假令得肾脉，其内证泄泻下重，足胫寒而逆，其尺寸脉俱沉，里和，恶寒，此肾经受病，加姜、附各三钱。

　　以上五证，里之表也。宜渍形以为汗，皆脏受病也。里之里者，下之当急。谓随脏内证已显，尺寸脉俱沉，而复有里证。谓小便赤，大便秘涩，或泻下赤水，或泻或咳，不能饮食，不恶风寒，发热引饮，其脉俱沉，按之内实而痛，此谓里实，宜速下之。麻黄附子细辛汤，内去麻黄，随脏元加药同煮，分作三服。每下一证，初一服加大黄三钱，邪尽即止。如邪未尽，第二服加大黄二钱。又未尽，第三服加大黄一钱。此先急而后缓，是里之里也，宜速下之。