李其忠教授系上海中医药大学博士生导师、 专家 学术委员会委员， 原基础医学院院长、 中医基础理论研 究所所长。其精研岐黄之术 40 余载， 临床擅长调治急 慢性咳喘。笔者有幸随其临证学习， 耳提面命， 获益良 多。兹对老师临证辨治咳喘的经验作初步总结， 以求 斧正。
1 推景岳之说， 崇钟龄之喻
咳喘之病因繁多， 病机复杂， 六淫外感， 七情内伤， 水湿痰饮蕴生， 脏腑功能失调， 均可导致咳喘。李其忠 教授对张介宾治咳喘立 “外感内伤” 之论最为推崇 :“咳 嗽一证， 窃见诸家立论太繁， 皆不得其要， 所致后人临 证， 莫知所以， 所以治难得效。以余观之， 则咳嗽之要， 止惟二证。何为二证? 一曰外感， 一曰内伤， 而尽之 矣 。 ” (《景岳全书·杂证谟·咳嗽》 ) 李教授认为， 论治咳如此， 论治喘亦无异。同时， 李教授对清代医家程钟龄 “外击内攻” 之说， 颇为心折。 程氏 《医学心悟·咳嗽》 以肺喻钟， 以咳喻鸣 ， “肺体属 金， 譬若钟然， 钟非叩不鸣， 风寒暑湿燥火六淫之邪， 自 外击之则鸣， 劳欲情志饮食炙煿之火， 自内攻之亦鸣” 。 认为程氏之喻， 精辟形象， 堪称经典。
2 顺娇脏之体， 遂宣肃之性
李教授认为 ， 《素问·咳论》 虽有 “五脏六腑皆令人 咳， 非独肺也” 之经典论述， 但论治咳喘， 无论是本脏自 病所致， 或他脏波及而发， 皆不离肺， 即李教授所言之 “咳喘之疾， 不独乎肺， 又不离乎肺” 。肺为清虚之脏， 清轻肃静， 不容纤芥， 不耐邪气之侵， 故有 “娇脏” 之称。 李教授认为， 肺为“娇脏” ， 不仅论其功能特性， 而 且也示其用药忌宜。治肺之药， 最忌苦寒、 辛热太过， 慎用葶苈子、 川椒目等， 宜用微辛、 微苦、 略温、 略寒之 属。故临证辨治咳喘， 以顺其娇脏之体、 遂其宣肃之性 为宗旨， 方为正治之法 ［1 ］ 。
3 华盖之治， 药取轻柔
李教授认为， 外感致咳者， 主以宣法， 辅以降法;内 伤致咳者， 以降为主， 以宣为次。脏腑之中， 肺位最高， 是谓 “华盖” ， 用药首选“轻” 类。其用意有二:一则药材质地宜轻， 二则药量宜轻。此亦尊吴鞠通“治上焦如 羽， 非轻不举” 之旨。一般认为多取花叶类， 如金银花、 薄荷、 桑叶、 菊花、 紫苏叶、 辛夷等。某些根类或虫类， 因其质地疏松或特殊习性， 亦可归为“轻” 类， 如防风、 南沙参、 蝉衣、 僵蚕等， 故汪昂 《本草备要》 言僵蚕“气味 俱薄， 轻浮而升” ［2 ］ 。 用药宜柔， 指的是临证择药多选“柔润” 类之意。 “润” 有温润与凉润二法。咳喘偏于肺寒者， 仿雷丰《时 病论》 温润辛金法， 用甜杏仁、 炙紫菀、 款冬花等;咳喘 偏于肺燥者， 取桑杏汤合沙参麦冬汤义。
4 治咳喘法门， 重宣降敛散
古今辨治咳喘的方药繁多， 各有所用， 各具特色， 然李教授认为， 治咳疗喘， 言其遣方用药之法门， 不外 宣、 降、 敛、 散四字， 或以宣为主， 辅之以降， 或以敛为 主， 佐之以散。至于或补或泻、 或清或温， 也多为顺其 宣降、 敛散而已。
4． 1 内外合邪， 宣降有度 风为百病之长， 每多兼夹 他邪， 而又以兼夹四时寒热不正之气为最。素有咳喘 病者， 内有壅滞之气、 胶固之痰， 易受外邪侵扰， 致内外 合邪， 宣肃失常， 夙疾复作。李教授临证治以宣散外邪 为先， 急祛其邪， 防其引动夙疾， 待外邪十祛八九， 再视 咳喘之轻重， 予以清降逆气、 扶正固本， 以复肺金清肃 之司。
案 1 陈某， 女， 38 岁。初诊日期:2016 年 6 月 4 日。
患者有支气管哮喘史， 自诉一旦感冒， 咳喘经久难 愈。昨起微有恶寒， 骨节酸楚， 鼻塞咽痒， 稍有咳嗽， 入 夜微喘;舌质偏红、 苔薄白， 脉细稍数。辨证:风热外 袭， 引动夙疾， 内外合邪， 肺失宣肃;治法:疏宣为主， 清 降为佐。
处方:金银花 9 g， 连翘壳 9 g， 淡豆豉 9 g， 荆芥穗 9 g， 净蝉衣 6 g， 玉桔梗 9 g， 光杏仁 9 g， 嫩前胡 9 g， 浙 贝母 12 g， 黄芩 12 g， 辛夷花 9 g， 生甘草 6 g。 二诊(6 月 11 日):恶寒、 身痛、 鼻塞、 咽痒等感冒 症状已除， 稍有咳嗽， 少痰难咯， 动则喘促;舌质偏红、 苔薄欠润， 脉细弦。唯惧哮喘复作， 治拟清肃肺气 为主。
处方:南沙参 15 g， 玉桔梗 9 g， 光杏仁 9 g， 鱼腥草 30 g， 开金锁30 g， 浙贝母12 g， 炙紫苏子(包煎)9 g，枇 杷叶(包煎)9 g， 广地龙12 g， 炙款冬花9 g， 炙紫菀9 g， 云茯苓 15 g， 炙甘草 6 g。
按 风热外袭， 上扰清窍， 薰蒸咽喉， 故见恶寒、 鼻 塞、 咽痒; 邪热灼肺， 炼津为痰， 气逆作咳， 以宣散风热 为先。金银花、 连翘配合淡豆豉、 荆芥穗， 乃辛凉复辛 温法， 加强疏表透邪之功; 玉桔梗辛而能宣， 光杏仁降 中寓宣， 前胡苦辛， 能宣能降。三者相伍， 乃宣降肺气、 止咳化痰之经典药对。
二诊外感几除， 故原方去金银花、 连翘、 豆豉、 荆芥 等宣散风热之品。恐余邪留连， 引发夙疾， 方中加鱼腥 草、 开金锁、 地龙以清热化痰平喘， 枇杷叶、 炙紫苏子以 肃肺降气。
4． 2 肝肺同病， 参四逆法 肝肺两脏生理联系密切。 言五行， 肝木易克肺金;论经络， 肝脉布胁上注于肺。 若情志不畅， 肝郁化火， 木旺侮金， 则肺失清肃， 其气上 逆， 为咳为嗽 。《临证指南医案·咳嗽》 有 “人身气机合 乎天地自然， 肺气从右而降， 肝气由左而升” 之论。李 教授临证重视肝与肺之间的气机升降， 认为四逆散中 柴胡之升可疏肝郁， 枳实之降可肃肺气 。《本草纲目》 谓 :“枳实、 枳壳大抵其功皆能利气， 气下则痰喘止。 ” 故 两药相伍乃升降肝肺气机的习用药对。
案 2 李某， 女， 39 岁。初诊日期:2016 年 3 月 19 日。
患者生性多虑， 易郁易怒， 曾于某院查得乳腺增 生。近时因故烦闷不已， 随之咳嗽频作， 咽喉不舒， 声 音嘶哑;舌红、 苔薄， 脉细弦。证属肝郁化火、 肺失清 肃， 治拟疏肝清火、 宣肺利咽。
处方:柴胡 9 g， 白芍 12 g， 枳实 9 g， 黄芩 9 g， 制香 附 9 g， 橘叶 9 g， 橘核 9 g， 南沙参 15 g， 黛蛤散(包煎) 12 g， 牛蒡子 12 g， 玉桔梗 9 g， 光杏仁 9 g， 生甘草 6 g。 二诊(3 月 26 日):咳嗽减轻， 咽喉渐舒， 略感口 干， 大便欠畅， 舌脉同上。上方去牛蒡子， 加麦冬15 g、 火麻仁(打碎)12 g。
按 平素情志不畅， 易怒易郁， 乳腺增生， 此郁怒 伤肝、 肝失条达之象， 咳嗽频作， 咽喉不利， 乃肝火犯 肺、 肺失清肃所致， 故当肝肺同治。
方取柴胡之升， 枳实之降， 疏肝肃肺， 乃四逆散中 的升降药对， 配制香附、 橘叶、 橘核理气散结通络兼治 增生之乳腺。合桔梗、 生甘草、 牛蒡子以利咽喉; 南沙 参、 杏仁、 黄芩， 清润苦降， 复肺清肃之常; 黛蛤散中青 黛入肝清火， 蛤壳入肺化痰， 乃清肝利肺之经典古方。 4．3 胃病涉肺， 取保和意 膏粱厚味， 滋腻肥甘， 致使 脾运失健， 胃降失和， 食积痰浊， 滞留胃腑， 则纳差脘 痞， 上渍于肺， 壅塞气道， 咳嗽频作， 咯痰或稠或稀， 色 或黄或白， 正所谓 “脾为生痰之源， 肺为贮痰之器” 。李 教授认为此症多脾损胃伤在先， 痰浊渍肺在后， 治当肺 胃同治 。《丹溪心法》 之保和丸， 最为合拍;胃虚不任攻 伐者， 加白术， 仿 《医方集解》 之大安丸义， 消中兼补;咳 嗽频频， 痰声重浊者， 酌加紫苏子、 白芥子等降气化痰 之属。
案 3 彭某， 男， 46 岁。初诊日期:2016 年 6 月 11 日。
患者半月前饭局应酬后， 胃脘时感胀闷， 纳谷不 馨， 口中臭秽;晨起咳嗽较剧， 痰多色白， 质或稠或稀; 大便 3 日 1 次;舌淡红、 苔白腻， 脉弦。辨证:食滞胃 脘， 痰浊渍肺;治法:消积化痰， 降气通腑。
处方:半夏9 g， 茯苓15 g， 陈皮9 g， 炒谷芽15 g， 炒 麦芽15 g， 焦山楂15 g， 焦神曲15 g， 制大黄9 g， 火麻仁 (打碎)15 g， 枳实 9 g， 光杏仁 9 g， 玉桔梗 9 g， 枇杷叶 (包煎)12 g， 莱菔子 9 g， 炙甘草 6 g。
二诊(6 月 18 日):胃纳渐开， 咳嗽减轻， 痰少色 白， 大便已畅， 舌脉同上。上方去制大黄， 加南沙参 15 g。
按 贪饮暴食， 损脾伤胃。食积痰浊， 留滞于中， 则脘闷不舒; 渍之于上， 则肺嗽咳痰; 壅滞于下， 则腑气 不利。
方取二陈汤合保和丸化裁， 消食积、 化痰浊。二陈 汤燥湿化痰、 理气和中。另用山楂消油腻腥膻之食， 神 曲消酒食陈腐之积， 莱菔子、 谷芽、 麦芽以增消积助化 之功。诸药合用， 取保和丸之意， 以冀食积得消， 痰浊 得化， 除其生痰之源。肺与大肠相表里， 肠腑通， 肺气 亦降， 则咳嗽自止。取制大黄、 火麻仁、 枳实通利肠腑。 杏仁兼入肺与大肠两经， 与桔梗、 枳实、 枇杷叶等为宣 肺降气的惯用配伍。
4．4 肺肾俱损， 金水双收 肺有夙疾， 经久不愈， 穷必 及肾， 或年迈体虚， 一经外感， 喘咳难愈。究其病机， 呼 气之主有伤， 纳气之主亦损， 肺肾俱损所致 。《临证指 南医案·咳嗽》 云 :“水虚为痰泛， 元海竭而诸气上冲 者， 则有金水双收， 阴阳并补之治。或大剂滋填镇摄， 葆固先天一气元精。 ” ［3 ］ 每遇此类咳喘， 李教授临证多 在宣降肺气的基础上， 加重补肾填精纳气之属， 冀金水 双收， 母平子安。如生晒参、 熟地黄、 山茱萸、 怀山药、 鹿角片、 补骨脂、 菟丝子、 坎炁等。 案 4 毛某， 男， 60 岁。初诊日期:2016 年 3 月 12 日。
患者有支气管哮喘、 肺气肿、 高血压史。咳嗽经 年， 屡治未愈， 时伴喘促， 动则加剧， 痰黏色白;近感头 晕， 神倦腰酸， 纳可便调;舌质淡红、 苔剥欠润， 脉象弦 滑。辨证:肺气失宣， 肾气失纳;治法:宣肺平喘， 补肾 纳气。
处方:生黄芪 24 g， 北沙参 15 g， 麦冬 15 g， 炙麻黄 9 g， 广地龙 12 g， 玉桔梗 9 g，甜杏仁 9 g， 鱼腥草30 g， 浙贝母 15 g， 怀山药 15 g， 菟丝子 15 g 明天麻 15 g， 煨 诃子 6 g， 五味子 6 g， 云茯苓 15 g， 炙甘草 6 g。 二诊(3 月 19 日):咳喘已缓解， 咯痰已爽， 舌脉同 上。上方加熟地黄 15 g、 坎炁 1 条。
按 哮喘宿疾， 时常发作， 杂药乱投， 经久不愈， 正 气溃散， 皆不得正治。时感喘促， 动则为甚， 苔见花剥， 肺肾两虚之象。故急当宣肺平喘， 以治其标; 补肾纳 气， 以固其本。方中炙麻黄与广地龙相配， 宣肺平喘、 化痰止咳， 取效甚捷。
此外， 炙麻黄、 广地龙与煨诃子、 五味子并用， 辛能 散而宣肺， 酸能收而敛肺， 辛酸相合， 宣敛并用， 此即李 教授治慢性咳喘别具匠心之处。北沙参、 麦冬， 滋补肺 肾之阴， 兼顾其苔剥欠润伤阴之证。怀山药、 菟丝子、 熟地黄、 坎炁， 补肾填精， 以“葆固先天一气元精” 。甜 杏仁与苦杏仁， 临床应用有别， 前者宜用于慢性咳喘， 后者多用于急性咳喘。
5 小结
李其忠教授临证辨治咳喘， 以顺其娇脏之体、 遂其 宣肃之性为宗旨， 以“不独乎肺， 又不离乎肺” 为要旨。 治外感咳喘与内伤咳喘， 权衡宣与降、 散与敛之间的辨 证关系， 是其关键所在。
参考文献:
［1］ 张鹏， 杨康， 王玮， 等． 王安康论治咳喘经验［J］ ． 上海中医药杂志， 2015， 49(11):19-21．
［2］ 汪昂． 本草备要［M］． 北京:人民卫生出版社， 2005:246．
［3］ 叶天士． 临证指南医案［ M］． 北京:人民卫生出版社， 2006:61-62．
作者：杨扬李其忠
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