1 病历介绍
患者，男，75 岁，2016 年 3 月 17 日初诊。主 诉: 发作性喘促、喉间哮鸣 16 年，加重 1 个月。 既往史: 患者 16 年前于外院诊断为支气管哮喘， 对症治疗后症状缓解出院，出院后未规律服用药 物。此后病情每于感寒、劳累后诱发，每次发作均 口服药物 ( 具体不详) 及静脉滴注头孢类药物治 疗后缓解。期间疾病反复发作，病情进行性加重。 2 年前患者开始出现食盐及含盐食物导致疾病发 作，静脉滴注头孢类药物治疗后症状缓解不明显， 平素低盐饮食但病情仍进展迅速。患者 1 个月前开 始无法进食盐及含盐的任何食物，饮食保证绝对无 盐，一旦食盐哮喘立即发作，自行吸入解痉平喘药 物后病情改善不明显，自觉咽部咸水上涌，随即咳 嗽、痰多等症状加重。
刻诊: 喘促，喉间哮鸣，食盐后尤甚，咳嗽， 咯痰色白、量多、有泡沫、质黏、不易咯出，偶有 胸闷、气短，口干口苦，心烦，周身乏力，食欲一 般，寐可，二便正常。舌质暗淡、苔薄白略黄，脉 弦细数。查体: 精神疲惫，面色晦暗，桶状胸，肋 间隙增宽; 听诊呼吸音减弱，双肺散在哮鸣音，双 下肺可闻及细湿啰音。肺 CT 示: 双肺纹理增强， 边缘模糊，呈网状，双肺有多发散在纤维条索影及 点片状影，两肺见磨玻璃样改变; 双肺散在多发支 气管扩张，桶状胸; 肺功能: 用力肺活量 ( FVC) : 76. 0L，一秒用力呼气容积 ( FEV1) : 59. 1L，第 一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 ( FEV1/ FVC) : 58. 75%，检查结果: 中重度混合性通气功 能障碍，小气道通气功能异常，支气管舒张试验阴 性，肺储备 71% ( 使用支气管舒张药物布地奈德 福莫特罗粉吸入剂后 5. 5h) ，肺弥散功能轻度减 退，残总比重度增高，气道阻力增高。中医诊断: 哮病 ( 发作期，盐哮) 。西医诊断: 1) 支气管哮 喘急性发作期; 2) 慢性阻塞性肺疾病 ( GOLD Ⅱ级，中度，急性加重期) 。治宜温肺化饮、肃肺止 咳兼以补肾; 处方以小青龙汤加减: 炙麻黄 6g， 桂枝 10g，干姜 15g，细辛 3g，炙甘草 10g，白芍 25g，五味子 10g，炒白术 10g，泽泻 10g，陈皮 10g，炒杏仁 10g，天花粉 20g，党参 10g。4 剂， 每日 1 剂，水煎服。
2016 年 3 月 21 日二诊: 患者饮食过咸后偶有 喘促、喉间哮鸣，每日食盐约 1 ～2g，偶咳，咯痰 色白、量不多、有泡沫、质略黏、较易咯出，胸闷 气短减轻，偶有口苦、心烦，周身乏力明显改善， 饮食可，睡眠正常，二便正常。舌质暗、苔薄白略 黄，脉沉弦细。听诊双肺散在少量哮鸣音，双下肺 偶可闻及少量细湿啰音。患者服上方后，已逐渐从 发作期向缓解期过度，外邪已渐解，但其人冲气上 逆，寒饮尚存，故咯痰色白; 饮邪犯胃，则喜唾涎 沫; 且患者久病肾虚摄纳失常，气不归元，里虚未 除。治当补肾摄纳，温肺化饮。方用金匮肾气丸合 苓甘五味姜辛汤加减: 熟地黄 30g，山药 30g，山 萸肉 15g，泽泻 20g，茯苓 20g，牡丹皮 15g，桂 枝 15g，甘草 10g，干姜 15g，细辛 3g，五味子 10g，麦冬 30g，车前子 30g，姜半夏 10g。5 剂， 每日 1 剂，水煎服。
2016 年 3 月 26 日三诊: 患者症状基本消除， 无喘促、喉间哮鸣、胸闷气短等症状，每日可少量 食盐约 2 ～ 3g，偶有咳嗽，咯痰量少，饮食、睡 眠、二便均正常。舌质淡、苔薄白，脉沉弦。听诊 双下肺未闻及干湿啰音。继用前方 7 剂以巩固疗 效，每日 1 剂，水煎服。
2 讨论
2. 1 盐之归经与盐哮发病人群
盐味咸 ，《素问·宣明五气》曰 : “咸入肾” ， 故盐入肾经。后世又在此基础上有进一步的发挥， 如 《本草纲目》曰 : “盐，……走肺、肾 ” ，《雷公 炮制药性解》载 : “入肾、肺、肝三经” ，《素问· 至真要大论》 曰 : “夫五味入胃，各归所喜攻，…… 咸先入肾” 。陈士铎在 《本草新编·水》中论述: “肾水乃先天之水，无形之水也，……食盐有益于 肾水者 。 ”《素问·生气通天论》云 : “阴之所生， 本在五味，阴之五宫，伤在五味” ，即是说五味可 以养五脏，若五味偏嗜或不及亦足以伤五脏。因肾 为五味之咸所 “喜攻”之脏，所以咸能入肾养肾 滋肾水，但饮食过咸则首当伤肾使肾水泛滥，肾阳 被伤。所谓 “邪之所凑，其气必虚” ，本病例中患 者年老命门火衰、肾阳亏虚，若饮食过咸，肾阳被 盐所伤则更加虚衰，易发为盐哮，与老年肾精亏虚 者相似的还有小儿肾气未充者。因此，老人与儿童 皆属于肾气不足的人群，更易患盐哮，这一推论也 与临床观察相符。所以，老人与儿童尤其需要注意 固护肾气以及在饮食方面避免盐的过量摄入。
2. 2 盐之性味与盐哮发病季节
《素问·阴阳应象大论》云 : “北方生寒，寒生 水，水生咸。 ”同气相求，同味相生，故盐者味咸， 寒也。何梦瑶《医碥·喘哮》 ［ 3 ］ 曰 : “盐哮，……其 发每在冬初。 ”冬初天气转寒，加之盐之寒，内外 寒气相合而易致人发为盐哮 。“每发于冬初”之论 述有一定的局限性，因为不同地域即使相同季节的 气候也仍有不同，通过对临床盐哮病例的观察，本 病也可发于北方冬末春初寒冷时节。因此，在冬季 及冬末春初寒冷之时，均为盐哮的易发病季节，此 时易患人群需要注意避免盐的过量摄入及注意保暖。 2. 3 盐哮发病与相关脏腑 通过对本病例的观察，我们认为盐哮的发病基 础为肾虚，主要与脾、肺、肝三脏关系密切。
2. 3. 1 肾病及脾
肾病及脾是由于肾阳为一身阳 气之根本，一则肾阳虚不能温煦脾阳，脾阳虚则土 不制水，使肾水更加上泛，发为寒饮之邪，故发作 前患者常自觉咽部咸水上涌; 二则肾阳不足无以蒸 腾多余的肾水，则肾水侮脾土使脾不能运化水湿而 化生痰饮，痰浊壅盛，咳痰量多。寒饮之邪日久停 积于内，成为盐哮发病的夙根。
2. 3. 2 肾病及肺
肾病及肺是由于一则肾阳虚子 盗母气，使肺阳气不足，卫气不固，易受外邪侵 袭，素有寒饮之人，遇外寒及咸寒之寒邪引触，每 致表寒引动内饮，痰随气升，气因痰阻，互相搏 结，壅塞气道使气道狭窄，气道挛急。如 《证治 汇补·哮病》载 : “因内有壅塞之气，外有非时之 感，膈有胶固之痰，三者相合，闭聚气道，搏击有 声发为哮病” ，故见喘促、喉间哮鸣; 又如 《难 经·四十九难》载 : “形寒饮冷则伤肺” ，水寒相 搏，内外相引，饮动不居，肺失宣降，则咳嗽、咯 痰。二则肺肾二脏在经络上又有相关性 ，《灵枢· 经脉》载 : “肾足少阴之脉，其直者，从肾上贯肝 隔，入肺中” ，肾阳虚不能纳气无以助肺肃降，使 气机郁滞于内，气还肺间则使肺叶胀满，则胸闷、 气短。
2. 3. 3 肾病及肝
肾病及肝主要在春季表现明显， 当春季自然界万物始生之时，天人相应，人体阳气也当开始升发，人体五脏之中肝属木，应春季，主 升发，故春季肝阳、肝气最需升发。肝肾乙癸同 源，又肝为肾之子，肾为肝之母，所以肾中阳气不 足，则母病及子，不能温煦、滋养和推动以助肝阳 和肝气的升发，故肝阳和肝气当升却不得升，则阳 气郁于内，日久化火，从而表现出一系列肝胆症 状。本例盐哮患者发病于三月冬末春初之际，故肝 胆症状明显，表现为情志不遂、心烦; 肝与胆脏腑 相连、经络互为表里，在病理上相互影响，故肝火 有余使胆火偏旺，则口苦。因此，春季发病的盐哮 更需注意其临床表现中的肝胆症状，治疗上也应因 时制宜兼顾肝胆。
2. 4 盐哮的治疗
清·林珮琴指出盐哮属虚哮，治疗上用麦冬三 两、桔梗三钱、甘草二钱，再加饴糖三钱，还提出 伤咸冷饮食而发者，用白面、砂糖、饴糖、轻粉探 吐，吐后用异功散加细辛 ［5 ］ 。 《不居集》载 : “咸 哮咳，……用白面二钱，砂糖二钱，通搜和，用糖 饼灰汁捻作饼子，放在炉内煠热，划出加轻粉四 分，另炒熟，将饼切作四片，掺轻粉在内，令患人 吃尽，吐出病根即愈。 ” ［4 ］ 《本经逢原》亦云 : “盐 哮用参芦涌吐最妙” 。治疗上宜生津化痰，可用桑 叶 10g、芦根 30g ( 鲜者 50g) 、桔梗 10g 治疗; 对肺气虚的患者，可加黄芪 15g、太子参 15g; 肺 阴虚有伏火的患者，可加知母 15g、地骨皮 15g。 盐哮的涌吐法在现代临床中多不能被患者所接受， 无法广泛开展运用，故其临床效果无法考证，目前 盐哮的中医临床治疗仍以口服中药汤剂为主。盐哮 多属邪实正虚混合之证，发时以邪实为主，缓解后 以正虚为主。其治疗原则为发时治标，平时治本。 治标时根据不同证型辨证分析遣方用药，治本时以 补肾贯穿始终，在临床应用中取得较好疗效。 本病例患者年过七旬命门火衰、肾阳不足，以 肾虚为本，但患者初诊时处于哮喘急性发作期，不 宜过早大量使用补肾药，以防闭门留寇。患者病程 较长，素有寒痰胶固内停，久病喘促、喉间哮鸣， 初春时节不慎感受了寒邪，最终发为外寒里饮证。 治当以温药和之，以温肺化饮、肃肺止咳兼以补 肾 。 《伤寒论》载 : “伤寒心下有水气，咳而微 喘，……小青龙汤主之” ，故初诊用小青龙汤加减 以急则治其标，方中麻黄宣发肺气平喘咳，桂枝化 气行水以利里饮，二者相须为君; 干姜、细辛温肺 化饮助麻黄、桂枝祛邪为臣; 然纯用辛温发散，恐 耗伤肺气，故以五味子、陈皮、杏仁敛肺化痰止 咳，白芍和营养血，可制约诸药辛散温燥太过，白 术、泽泻健脾利湿，天花粉清热，党参补肺脾之气 共为佐使。五味子、泽泻、干姜又入肾经，兼以温 补肾阳。二诊、三诊患者服前方后，病情已逐渐从 发作期向缓解期过度。外邪渐去，应缓则治其本， 治以补肾摄纳，温肺化饮，方用金匮肾气丸合苓甘 五味姜辛汤加减，方中桂枝补肾阳之虚，以恢复气 化之功，干姜、细辛温肺散寒，温阳化饮; 熟地 黄、山萸肉、山药滋阴补肾，益肝脾之精血，麦冬 养阴润肺，清心除烦，四者共寓为阴中求阳，微微 生火，少火生气，则阳得阴助可生化无穷; 泽泻、 茯苓、车前子、姜半夏加桂枝以利水渗湿，温化痰 饮，牡丹皮苦寒，合桂枝以调血分之滞，寓补于 泻，五味子敛肺止咳，使散不伤正，敛不留邪，甘 草和中调药。同时嘱患者注意避风寒、节饮食、调 情志以预防本病的反复发作。
2. 5 盐哮的现代研究
现代医学认为，支气管哮喘发病原因通常与接 触原变应原等因素有关 ［6 ］ ，但目前没有明确证据 可以证明盐是引起盐哮患者发病的变应原这一观 点。有学者认为，盐哮是由于当含盐的食物通过咽 喉部时，Na + 增多使咽部 ( 食管及气管) 渗透压高 于咽部组织内渗透压，从而使黏膜充血、水肿，毛 细血管通透性增加，腺体分泌物也增多，渗出物与 分泌物 ( 黏液、浆液等) 混合成痰，使气道变窄 的同时刺激支气管平滑肌而引发哮喘 ［7 ］ 。另有研 究证明，高盐饮食对免疫系统有影响，高盐能够通 过激活免疫系统而加重体内炎症反应以加重哮喘的 症状 ［8 －9 ］ 。虽然本例患者自述近 2 年间低盐饮食， 但相对其自身免疫系统而言可能仍然是高盐饮食， 所以病情仍进行性加重。根据本病例中患者发作期 一接触盐即引起哮喘发作，但用中药治疗后即可少 量食用盐，可能是由于盐中的 Na + 具有介导作 用 ［12 －13 ］ ，其使支气管平滑肌对其他过敏原的刺激 反应高度敏感而加重支气管痉挛及哮喘的症状，中 药阻断了 Na + 通道对于某些过敏原的特殊介导作 用，所以服用中药后即可以少量食盐。以上几点对 于盐的思考与探讨为明确盐在盐哮发作中的机制与 作用提供一种新的思路，但仍须今后进一步实验室 研究的证明。
参考文献
［ 1］ 张景岳 . 类经图翼·类经附翼·质疑录［ M］ ． 苏凤琴， 刘兰海， 张伟， 等． 校注． 太原: 山西科学技术出版社， 2013: 208．
［ 2］ 郑海英． 哮喘病的名义源流［ D］ ． 沈阳: 辽宁中医药大学， 2011．
［ 3］ 何梦瑶． 医碥［ M］ ． 李刚， 整理． 北京: 中国医药科技出版 社， 2014: 58- 59．
［ 4］ 吴澄． 不居集［ M］ ． 达美君， 王荣根， 孙炜华， 等． 校注． 北 京: 中国中医药出版社， 2002: 230．
［ 5］ 林佩琴． 类证治裁［ M］ ． 李德新， 整理． 北京: 人民卫生出 版社: 2015， 105- 106．
［ 6］ 葛均波， 徐永健， 梅长林， 等． 内科学［M］ ． 8 版． 北京: 人 民卫生出版社， 2013: 28- 36．
［ 7］ 夏丽娜． 基于 《黄帝内经 》 “盐胜血” 理论探讨高盐饮食对 血脉影响的机制［ D］ ． 成都: 成都中医药大学， 2014．
［ 8］ 罗涛． 短期高盐摄入诱导的 Th17/Treg 细胞免疫失衡与 靶器官炎症反应的关系［ D］ ． 天津: 天津医科大学， 2014．
［ 9］ 李文业． 低盐饮食对支气管哮喘的治疗有何意义? ［ J］ ． 中华内科杂志， 1994， 33( 8) : 573．
［ 10］ 李宝珠， 高炳淼， 吴勇， 等． 钠离子通道研究进展［ J］ ． 生 物技术， 2012， 22( 3) : 94- 96．
［ 11］ 王红艳， 勾萌， 肖蓉， 等． 钠离子通道疾病及其抑制剂生 物学功能研究进展［J］ ． 生物工程学报， 2014， 30( 6) : 875- 890．
【作者】 刚晓超； 宫晓燕； 朱同刚；
免责声明：文章来源于网络或书刊,仅用于学习与交流。文中涉及的药物(疗法),仅提供一些思路,请在专业医生指导下进行治疗,切勿擅自使用。