1 病因病机及辨证论证
中医学认为 IBS 的病因主要与饮食不节、 情志不 畅、 感受外邪、 素体虚弱有关。近年来， 大多数研究表 明肠易激综合征发病的核心机制与肝脾有关， 主要分 为肝郁脾虚证、 肝气郁滞证、 脾胃虚弱证， 尤其以肝郁 脾虚证更为多见， 治疗以疏肝解郁， 健脾和中为主， 采 用柴胡舒肝散、 痛泻要方或参苓白术散为基础加减为 主 ［2 －3 ］ ， 临床也取得较好的效果， 但也发现一些比较复 杂的 IBS 患者， 临床症状复杂， 除了腹痛腹泻等肠道的 症状外， 伴随症状涉及多个系统， 常见的有全身乏力、 胸闷、 心悸、 失眠、 头晕、 出汗、 怕冷、 尿频、 尿急等症状， 仅按上面的几个证型治疗效果不佳， 因此很多名家另 辟蹊径， 从心肝脾肺肾五脏进行辨证， 取得较好的疗 效。下面就从五脏功能与 IBS 的关系进行辨证总结探 讨。
1. 1 从心论证 《素问 . 灵兰秘典论》 : “心者， 君主 之官。神明出焉 。 ” “君不明， 则十二官危矣” ; 张景岳 注之曰 : “心为一身之君主……脏腑百骸， 惟命是从， 聪明智慧， 莫不由之。 ” 言下之意是心乃五脏六腑之大 主， 主管五脏六腑、 形体官窍的所有活动， 即脾主运化、 胃主受纳、 肝主疏泄、 肾司二便、 小肠的化物、 大肠的传 导……况且心与小肠互为表里， 生理活动上相辅相成， 病理变化上相互影响， 一但心神失养、 气机紊乱将会使 得小肠 “受盛化物 ” “泌别清浊” 的功能紊乱， 从而出现 腹胀、 腹泻、 腹痛等不适。此外， 临床观察可知 IBS 的 患者除了有腹痛、 腹泻以及大便性状的改变外还可伴 有失眠、 多梦、 心慌、 心悸等症状。心藏神， 统领人的精 神情志活动。当代人们生活水平的提高并且各行业的 竞争激烈， 使得人们的精神压力越来越大， 这也是成为 IBS 发病率逐年上升的重要因素。另外也有研究表明 肠易激综合征中肠道高敏感、 躯体高敏感与自主心血 管紊乱存在着相关性 ［4 ］ 。综上可知， 心神失养是 IBS 发病的重要因素。治疗上以养心安神为主， 辅以疏肝 健脾。吴允耀 ［5 ］ 自拟桂枝荔芝汤( 桂枝 10 g， 白芍 15 g， 党参 10 g， 荔枝核 30 g， 灵芝 15 g， 肉豆蔻 8 g， 白术 15 g， 孩儿茶 10 g， 木香 6 g， 鬼针草 30 g， 神曲 10 g， 炙 甘草 6 g， 生姜 3 片， 红枣 4 枚) 治疗 IBS 取得较好的疗 效。王苏娜等 ［6 ］ 选取心经的神门、 少海， 心包经的大 陵、 内关， 大肠经的天枢， 小肠经的下巨虚， 胃经的足三 里等穴位运用针灸以调理心神为本， 辅以疏肝健脾、 调 畅气机、 健运肠腑来治疗 IBS 取得良好的疗效。
1. 2 从肝论证 肝为将军之官， 气机升降之枢纽， 肝 木受病， 则气机闭郁， 下克脾土， 脾之运化受制。正如 叶天士 ［7 ］ 所云 : “情怀不适， 阳气郁勃于中， 变化内风， 掀旋转动， ……盖肝为起病之源， 胃为传病之所， 饮酒 中虚， 便易溏滑。 ” 由此可知， 恼怒、 抑郁、 紧张等因素 均可使得肝气郁结， 疏泄失常， 气机不利， 横逆犯脾， 脾 胃运化不利则发为泄泻、 下痢; 或为肝气郁滞， 郁而化 火， 木火邢金， 肺宣降失常与大肠传导失司而发为便 秘; 抑或是肝失其条达之性， 上侮肺金， 下克脾土， 而至 气机紊乱， 经络不通， 便见腹胀、 腹痛。张景岳在《景 岳全书·泄泻》 也提到 “凡遇怒气便作泄泻者， 必先以 怒时夹食致伤脾胃。 ” 亦如赵濂 ［8 ］ 所说 : “善怒多思之 体， 情志每不畅遂， 怒则气结于肝， 思则气并于脾， 一染 杂症， 则气之升降失度， 必加于呕恶、 胸痞、 胁胀、 烦 怨。 ” 综上所述， 情志不遂是 IBS 发病的基本原因， 肝郁 脾虚则是 IBS 发病的基本病机。肝气脾虚治以疏肝解 郁、 健脾和胃。基于此李耿诚 ［9 ］ 根据其老师的临床经验采用加味痛泻要方( 防风 10 g， 白术10 g， 白芍15 g， 陈皮 5 g， 石榴皮 30 g， 生甘草 5 g， 广木香 6 g， 蛇舌草 30 g) ， 治疗肝郁脾虚型 IBS 总有效率 93. 94% 。苗凌 娜 ［10 ］ 以痛泻要方为主方并随证加减治疗 IBS 35 例， 结 果显示痊愈 22 例， 有效 10 例， 无效 3 例， 总有达效率 92% 。吴晓亮等 ［11 ］ 以针刺天枢、 足三里、 上巨虚、 三阴 交、 太冲、 百会、 印堂治疗 IBS － D 取得较好的临床效 果。梁乃津 ［12 ］ 采用四逆散和柴胡疏肝散加减治疗肝 气郁滞 IBS 取得良好的临床疗效。杨文娟 ［13 ］ 运用其 老师的验方五磨芍甘汤( 乌药 10 g， 木香 10 g， 沉香 2 g， 槟榔 10 g， 枳实 10 g， 白芍 20 g， 甘草 5 g) 治疗肝郁 气滞型 IBS， 经系统观察 34 例， 疗效显著。黄适等 ［14 ］ 采用安肠汤( 痛泻要方与柴胡疏肝散合方) 疏肝健脾 法治疗腹泻型肠易激综合征取得较好的临床疗效。罗 莎 ［15 ］ 等采用疏香灸( 柴胡、 枳壳、 青皮、 火麻仁、 谷芽、 芍药、 莱菔子) 灸足三里、 天枢、 大肠俞、 上巨虚、 中脘 等穴， 通过调理脏腑气机、 疏通经络来治疗肝郁气滞 IBS 亦能取得显著疗效。
1. 3 从脾论证 脾主运化， 胃主受纳， 脾胃与水谷津 微物质的生成、 输布息息相关。正如《素问·经脉别 论》 曰 : “食气入胃， 散精于肝……浊气归心， 淫精于肝 ……饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精……下 输膀胱， 水精四布……” 《素问·厥论》 亦有 : “脾为胃 行其津液者也。 ” 脾胃乃气血生化之源， 后天之本， 决 定着人体正气的强弱， 正所谓“正气存内， 邪不可干” ， 脾强则不受水制、 木犯。脾在志为思， 思易伤脾 ， 《素 问·举痛论》 曰 : “思者心有所存， 神有所归， 正气留而 不行， 故气结矣。 ” 亦如张景岳所言 : “饮食失节， 起居 不时， 以致脾胃受伤， 则水反湿、 谷反滞……乃至污浊 下降而泻痢作矣。 ” 由此可知， 思虑、 劳累均可损伤脾 胃， 影响脾胃升清降浊， 便见腹胀、 腹痛、 腹泻， 亦如 《素问·阴阳应象大论》 曰 : “清气在下， 则生飧泄; 浊 气在上， 则生瞋胀。 ” 综上所述， 脾胃虚弱乃是 IBS 发病 本质因素。治疗当以健脾和中， 补中益气。国医大师 徐景藩教授 ［16 ］ 在治疗此类病症时强调以健脾养胃为 主， 可选用“参苓白术散” 或胡慎柔的慎柔养真汤加 减。已有研究证明“七味白术散加味” 以健脾益气为 主， 兼以淡渗利湿、 行气止痛对于治疗脾胃虚弱型的 IBS 有显著的疗效 ［17 －18 ］ 。雷淼娜等 ［19 ］ 采用中药贴服 “三阴交、 天枢、 大肠腧、 足三里、 上巨虚、 中脘” 通过培 本固原、 调理肠腑兼以疏调肠胃气机来治疗脾胃虚弱 型 IBS 疗效显著。
1. 4 从肺论证 肺主治节， 主一身之气， 通过宣发肃 降来调节人体气机升降， 正如陈修园《医学实在易》 曰 : “气通于肺， 凡脏腑经络之气， 皆肺气所宣。 ” 并且 肺与大肠相表里， 肺的宣发肃降与大肠的传导密切相 关， 一旦肺金受病， 则其宣发肃降功能失司， 气机紊乱， 一身之气皆滞， 大肠气机不通、 传导功能失职， 便可见 腹痛、 腹泻或便秘。唐宗海《医经精义·脏腑之官》 曰 : “大肠之所以能传导者， 以其为肺之腑， 肺气下达， 故能传导。 ” 亦如朱丹溪所言 : “肺气不降， 则大便难 传。 ” 故治疗上当宣发肃降肺气以开上窍， 上窍开泄则 下窍自通， 正如唐容川 《血证论·脏腑病机论》 云 : “大 肠司燥金， 喜润而恶燥， ……与肺相表里， 故病多治肺 之法治之。 ” 综上所述， 肺失宣降是 IBS 发病关键因素。 治疗上当宣通肺气。林群莲等 ［20 ］ 采用宣肺调气发治 疗便秘型肠易激综合征 36 例， 总有效率达 91. 6% 。 谢晓枫等 ［21 ］ 以 “肺与大肠相表里” 的理论， 认为肺不布 津， 下流大肠亦是 IBS － D 中药病机， 以宣肺化湿， 抑 肝扶脾为治疗原则， 运用肠易宁合剂治疗 IBS 取得明 显的疗效。
1. 5 从肾论证 肾乃先天之本， 生命之根， 脾胃乃后 天之本。肾虽然依赖着后天之本的滋养， 但脾胃的运 化依然需要肾阳的温煦作用来推动， 因此肾与脾胃也 参与着人体饮食代谢的全过程。肾主水液， 司二便， 开 窍于前后二阴， 因此大便的排泄虽主要在肠， 却与肾有 着密切联系。如肾阳不足， 命门火不足， 火不生土， 导 致脾失温煦， 脾阳虚衰， 水液气化失司， 而出现腹痛、 泄 泻。正如王昂在《医方集解》 中所云 : “久泄皆由肾命 火衰， 不能专责脾胃。 ” 张景岳 ［16 ］ 曰 : “脾胃属土， 唯火 能生。 ” 亦可有脾胃虚弱迁延日久， 损及肾阳， 使得命 门火衰， 温煦作用失职， 而出现腹痛、 腹泻。正如王纶 在 《明医杂著》 中所言 “元气虚弱， 饮食难化， 食多则腹 内不和， 疼痛， 泄泻……。 ” 鉴于此张景岳 ［22 ］ 亦曰 “以精 气言， 则肾精之化， 因于脾胃; 以火土而言， 则土中阳 气， 根于命门 。 ” “精能生气， 气能生精 。 ” “或先伤于气， 气伤必及于精; 或先伤于精， 精伤必及于气。 ” 由此可 知无论脾胃阳虚导致的腹痛、 腹泻， 还是肾阳不足导致 的腹痛、 腹泻都与对方脱不了干系。脾与肾密不可分， 互为根本。因此， 在治疗上必然须兼顾两者， 予以温肾 健脾， 涩肠止泻。武志娟等 ［23 ］ 运用附子理中汤以及刘 弼等 ［24 ］ 运用四神丸加味都是以温补脾肾之阳为主， 兼 以健脾止泻来治疗脾肾阳虚型 IBS， 对于改善其腹痛、 腹泻等肠道症状以及提高生活质量方面均有较好疗 效。张志杰等 ［25 ］ 遵循 《医学入门》 之原则“药之不及， 针之不到， 必以灸之。 ” 取胃与大肠经上的穴位以灸 之， 配合自制温中止泻汤方［ 茯苓 40 g， 附子( 先煎) 15 g， 干姜 30 g， 炙甘草 15 g， 益智仁 30 g， 菟丝子 15 g， 葫 芦巴 15 g］ 口服， 意在温脾补肾、 调畅气机从而使阴阳 得到平衡， 临床操作简单、 方便、 安全， 疗效亦佳。
2 展望
可见肠易激综合征不是一个孤立疾病， 五脏功能 失调都可以引起腹痛腹泻等症状， 因此临床治疗 IBS 不能仅关注肠道的痛泄症状， 还有关注五脏与之相关 的内在联系， 不能固守一方一证， 还是强调辨证论治， 人体是一个整体， 五脏之间有密切的内脏联系， 祖国医 学一直强调整体观念， 临床工作中应该紧守这样的思 维才能做到紧察病机， 有的放矢。从五脏辨证论治 IBS 是一个新的研究方向， 尤其从心肺来辨证论治， 给 人耳目一新的感觉， 拓宽了思路， 丰富了祖国医学对 IBS 的认识内容， 对临床有很好的指导意义， 也取得一 定的疗效， 这些新的理论为临床医师提供更多的治疗 方法， 造福广大患者， 然而这些理论仍然需要大量的临 床实践来证实， 笔者相信， 随着临床不断的观察实践和 总结， 人们对 IBS 的辨证论治会更丰富和完善。
参考文献
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【作者】 赵海燕； 胡乃强； 黄适； 黄婷； 林福旭； 王松；
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