1 病名溯源
“卑惵” 之名首见于 《伤寒论 》 。《伤寒论·平脉 法》 载 : “卫气弱， 名曰惵; 荣气弱， 名曰卑; 惵卑相 搏， 名曰损。 ［3 ］ ” 此处的卑、 惵是一种病机， 卑即荣气 虚， 惵即卫气虚， 卑惵即荣卫皆虚而称为“损” 。此 时卑惵只是一种病机概念， 并不是一种病名， 没有具 体的临床症状描述。 金·成无己本 《内经》 的理论解释《伤寒论》 曰: “惵者， 心中气动迫怯。卫出上焦， 弱则上虚， 则心 中气动迫怯也。卑者， 心中常自羞愧 。《针经》 曰: 血者， 神气也。血弱则神弱， 故常自羞愧。 ［4 ］ ” 他认 为 “惵” 是心中卫气虚弱、 胸阳不振， 而心动急迫、 惕 惧 ; “卑” 乃血不足， 导致神不足， 因此志下意薄。 “心中气动迫怯” ， 迫即急迫， 怯即惕、 惧， 即心跳急 迫惊惕。而怔忡即“心动不安， 无所见闻惊恐， 而胸 间惕惕自动也” ［5 ］225 ， 可知“心中气动迫怯” 即是怔 忡。因此后世受成无己的影响常把卑惵归入“怔 忡” 中论述。从成无己的注释可以看到， 卑表现为 心中经常羞愧， 而惵表现为心悸。 “卑惵” 作为一种临床疾病的病名出现， 见于明 ·戴思恭的 《证治要诀·卷九·怔忡》 : “有痞塞不 饮食， 心中常有所怯， 爱处暗， 或倚门后， 见人则惊 避， 似失志状， 此名为卑惵之证， 以血不足故尔。谷 神嘉禾散加当归半钱、 黄芪半钱。 ［6 ］102 ” 戴思恭认为 “卑惵” 病机为血不足。从症状描述中可以看出， 本 证的主要临床表现胸中痞塞、 不欲饮食， 心中卑怯、 惊恐回避， 这些症状类似于精神疾病中的恐惧症。 “似失志状” ， 失志乃另一病症 ， 《证治要诀·卷九· 怔忡》 载 : “失志者， 由所求不遂， 或过误自咎， 懊恨 嗟叹不已， 独语书空， 若有所失。 ［6 ］102 ” 该症类似于 西医强迫症的强迫观念。自此“卑惵” 始作为一种 临床疾病出现， 有临床表现、 病机、 治法和方药。 后世则沿袭着戴思恭的病名， 症状的描述也大 同小异， 在此基础上发挥了相应的方药。
2 病因病机分析
关于该病的病机， 戴思恭认为是“血不足” ， 后 世医家都沿袭其基本病机。然而血不足何以产生卑 惵的惊恐回避症状呢 ? 《素问·八正神明论》 曰: “血气者， 人之神， 不可不谨养” ［7 ］260 ， 《素问·调经 论》 曰 : “血有余则怒， 血不足则恐” ［7 ］521 ， 《灵枢·本 神》 又曰 : “心怵惕思虑则伤神， 神伤则恐惧自 失。 ［8 ］ ” 可知 《黄帝内经》 认为血是产生神的物质基 础， 血充足才会精神充沛、 神志清晰， 血不足就会神 不足， 神不足就会悲伤恐惧。 因该病有胸中痞塞、 不欲饮食， 心中卑怯、 惊恐 回避两类症状， 前者是脾胃症状， 后者是神志症状。 脾胃又为后天之本， 气血生化之源， 脾胃不和则胸中 痞塞、 不欲饮食， 而气血生化乏源则心血不足而卑、 惵遂生。可知 “血不足” 的基本病机下， 又可分为脾 胃不和与心血不足。如李用粹在《证治汇补》 中提 出 : “由心血不足者， 人参养荣汤; 脾胃不和者， 六君 子汤， 加益智、 远志治之。 ［9 ］ ” 关于该病的病因， 诸家都未明言， 只能从其病机 中来推求。脾胃不和者当是饮食所伤， 而劳心思虑， 则暗耗心血， 均导致心血不足为而发为卑、 惵。
3 治法方药
关于该病的治法诸家都以“血不足” 为病机， 或 治以调和脾胃， 或治以补益气血， 或兼赅两者而分型 论治。
3. 1 调和脾胃
戴思恭从“痞塞不欲食” 着眼， 治以理气健脾， 俾脾胃调和、 生化有源则血充神旺， 卑、 惵可去。所 用方为 “谷神嘉禾散” 。该方源自《太平惠民和剂局 方》 卷三， 名嘉禾散， 又名谷神散 ， “治中满下虚， 五 噎五膈， 脾胃不和， 胸膈痞闷， 胁肋胀满， 心腹刺痛， 不思饮食， 或多痰逆， 口苦吞酸， 胸满短气， 肢体怠 惰， 面色萎黄” ［10 ］ 。药物组成为陈皮、 半夏、 茯苓、 甘 草、 人参、 白术、 薏苡仁、 砂仁、 谷芽、 神曲、 枇杷、 槟 榔、 大腹子、 桑白皮、 白豆蔻、 青皮、 五味子、 木香、 沉 香、 丁香、 藿香、 随风子( 诃子) 、 石斛、 杜仲， 加姜、 枣 水煎服。五噎入干柿一枚， 膈气吐逆入薤白三寸、 枣 五枚 ［6 ］161 。全方一派理气健脾之药， 加入当归、 黄芪 补气生血。
3. 2 补益气血
明·叶文龄在《医学统旨·卷三·怔忡》 中针 对卑惵血不足的病机治以补益气血， 选方人参养荣 汤 ［11 ］ 。人参养荣汤为益气养血、 养心安神之剂。王 肯堂言 : “若气血虚而变见诸证， 勿论其病， 勿论其 脉， 但用此汤， 其病悉退。 ［2 ］411 ” 后世医家承袭叶文 龄， 用此方治疗卑惵。李中梓在《病机沙篆·卷下 ·怔忡惊悸恐》 中亦用人参养荣汤加藿香、 谷芽， 其 意在于理气开胃， 针对“胸中痞塞， 不欲饮食” 之 症 ［13 ］ 。《类证治裁》 亦选用人参养荣汤一方 ［5 ］226 。 《杂病源流犀烛》 载 : “宜天王补心丹、 人参养荣 汤、 古庵心肾丸” ［14 ］83 。天王补心丹为滋阴清热、 养 血安神之剂， 用于阴血虚少、 神志不安， 亦是从心血 不足之病机着眼。而古庵心肾丸药物组成为“熟 地、 生地、 山药、 茯神各三两， 当归、 泽泻、 盐酒炒黄柏 各一两半， 山萸、 杞子、 酥炙龟版、 牛膝、 黄连、 丹皮、 酥炙鹿茸各一两， 生甘草五钱蜜丸， 朱砂一两为衣， 空心盐汤或黄酒下。此治劳损心肾虚， 而乍热、 惊 悸、 怔忡、 遗精、 盗汗、 目暗、 耳鸣、 腰痛、 脚痿之疾。 久服乌须黑发， 令人有子” ［14 ］84 。该方为补益心肾 之剂， 而偏重补肾。大抵沈金鳌已认识到此病与肾 有关， 恐为肾志， 欲跳出前人 “心血虚” 之窠臼。
3. 3 其他
明·王肯堂在 《证治准绳·神志门·悸》 中总结 戴、 叶二家之论， 首先提出分型论治， 认为血不足者 “宜人参养荣汤; 脾胃不足者， 用谷神嘉禾散加当归、 黄芪各半钱” ［ 12 ］200 ， 奠定了卑惵的分型论治基础。 清·李用粹在 《证治汇补》 中提出“由心血不足 者， 人参养荣汤; 脾胃不和者， 六君子汤， 加益智、 远 志治之。 ［9 ］ ” 分型与证治准绳同， 脾胃不和选用补益 脾胃的六君子汤加安神的益智仁、 远志。 《张氏医通》 治分虚实， 实者藿香正气散， 虚者 人参养荣汤 ［15 ］ 。藿香正气散为解表祛湿、 理气和中 之剂， 此处用之当是从 “胸中痞塞， 不能饮食” 着眼。 脾胃为湿所阻， 升降运化失司， 气机阻滞， 故而胸中 痞塞不欲饮食。气血生化乏源， 心血不足， 故出现 卑、 惵。
4 类证鉴别
《杂病源流犀烛》 指出 : “卑惵， 心血不足病也。 与怔忡病一类” ， 强调“不得以癫症治之也” 。卑惵 虽归入怔忡论述， 且两者的基本病机均为“心血不 足” ， 但怔忡无回避恐惧的神志异常表现， 以此为 别 。“癫证者， 或狂或愚， 或歌或笑， 或悲或泣， 如醉 如痴， 言语有头无尾， 秽洁不知， 积年累月不愈， 俗呼 心风” ［12 ］ 。是精神失常的表现， 无自知力， 相当于西 医的精神分裂症， 而卑惵是有自知力， 从症状表现上 即可鉴别。卑惵虽以惊恐回避为主要临床表现， 似 与恐证相似， 但恐证无胸中痞塞不欲饮食的症状， 以 此为别。
5 总结
综上所述， 卑惵作为一种病机概念， 首见于《伤 寒论·平脉法》 ， 而作为一种病名则首见于明·戴 思恭的 《证治要诀》 ， 并指出了此病的症状、 病机及 治疗方药。其后 《医学统旨 》 、 《证治准绳 》 、 《病机沙 篆 》 、 《证治汇补 》 、 《张氏医通》 、 《杂病源流犀烛》 和 《类证治裁》 等著作在《证治要诀》 论述的基础上发 展了治疗的方药。诸家一致认为， 卑惵的基本病机 为 “血不足” ， 而治分补益气血与调和脾胃， 用方为 人参养荣汤、 天王补心丹、 六君子汤、 谷神嘉禾散、 古 庵心肾丸和藿香正气散等。
参考文献:
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