脾肾亏虚为本， 湿、 热、 痰、 瘀为标 王亿平教授认为慢性肾脏病主要病位在肾， 但在 生理及病理上与脾脏的关系是密不可分的。首先， 从 先后天相互资生的关系来说， 肾藏精， 主命门之火， 为 先天之本， 脾藏营， 主气血生化， 为后天之本。 《傅青主 女科 · 妊娠》 有言： “脾为后天， 肾为先天， 脾非先天之气 不能化， 肾非后天之气不能生” 。脾得肾阳之温煦， 则 脾气得健， 化生营血阴精， 肾得精血， 则元阳得固。 《景 岳全书 · 脾胃》 曰： “水谷之海本赖先天为之主， 而精血 之海又赖后天为之资。故人之自生至老， 凡先天不足 者， 但得后天培养之功， 则补天之功， 亦可居其强半” 。 因先天与后天互为根本， 若肾气亏虚者， 治疗时可在补 益肾气同时兼补益脾胃， 使气血生化有源， 先天得充， 肾气得固。反之， 若肾阳亏虚者， 脾阳失于温煦， 气血 生化无源， 先天失养， 循环往复， 二者皆亏。正如程钟 龄 《医学心悟》 所言： “脾肾两脏， 皆为根本不可偏废” 。 其次， 从水液代谢方面来说， 肾属水， 司开合， 脾 属土， 主运化， 《素问 ·经脉别论》曰： “饮入于胃， 游溢 精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输 膀胱， 水精四布， 五经并行” 。肾气亏虚， 失于开合， 水 湿聚于体内， 水反克土， 脾气亏损， 土不制水， 发于水 肿。临床上多采用培土制水之法， 故在治疗慢性肾衰 竭不同时期的患者时， 王师多采用补中益气汤加减， 以健脾益肾为治疗的中心法则， 贯穿病程始终。 凡脾肾亏虚者， 水湿之邪内生， 日久不化， 则酿生 湿热， 湿热之邪煎熬津液， 酿生痰热， 痰热互搏， 阻遏 气机， 《医经溯洄集 · 小便原委论》 曰： “气行则水行， 气 滞则水滞” 。故王师常在用三仁汤、 黄连温胆汤清化 痰热的同时， 少佐理气行滞之品， 以增其效。慢性肾 衰竭病程多缠绵难愈， 中医认为 “久病必瘀” ， 因此在 临床上王师多将血府逐瘀汤加减运用于病程日久难治的患者， 多见良效。 病症结合， 随证加减
1 补中益气汤
补中益气汤出自 《脾胃论》 ， 方中黄芪补中益气、 升阳固表为君； 人参、 白术、 甘草益气健脾为臣； 陈皮 理气调中， 当归补血和营为佐； 升麻、 柴胡升阳举陷为 使。王师常将君药黄芪药量用至 30g， 旨在加大该方 补益升提之功， 黄芪归脾、 肺经， 亦能增强利水消肿之 功效。此外， 多选用党参代替人参为臣药， 二者性味、 归经均相同， 然党参的补益之功稍弱于人参， 皆因慢 性肾衰竭患者多病程日久， 脏腑虚损较重， 常虚不受 补， 此时选用党参效果更佳， 正如 《本草正义》 曰： “本 与人参不甚相远， 其尤可贵者， 则健脾运而不燥， 滋胃 阴而不湿， 润肺而不犯寒凉， 并血而不偏滋腻， 麸舞清 阳， 振动中气， 而无刚燥之弊” 。同时党参产量较人参 为多， 价亦较廉， 使用范围更广， 减轻患者诊疗负担。 若气阴耗伤较重者， 症见口干、 乏力、 心悸、 自汗等， 亦 可选用太子参以补气养胃。若症见蛋白尿、 倦怠乏力、 腰膝酸软、 夜尿增多者， 多加山药、 熟地、 山萸肉、 芡 实、 金樱子等补肾涩精之品， 升阳举陷， 固摄精微， 则 脾气得健， 肾气得固。早期已有老中医运用补中益气 汤治疗癃闭的验案 [4] ， 现代医学研究也表明补中益气 汤可以增强人体免疫、 提高人体应激能力等作用 [5] 。
2 三仁汤
三仁汤出自 《温病条辨》 ， 方中杏仁宣通上焦之肺 气； 白蔻仁芳香化湿， 行气宽中， 畅中焦之脾气； 薏苡 仁性寒甘淡， 利水渗湿健脾， 使湿热从下焦得去。三 仁共奏宣上、 畅中、 渗下之功， 是为君药。通草、 滑石、 竹叶性甘寒淡渗， 清热利湿， 是为臣药。厚朴、 半夏行 气燥湿， 散结除满， 是为佐药。王师认为湿热之邪蕴 结于体内是慢性肾衰竭致病因素中的主要原因， 临床 上多见胸闷、 纳差、 肢体倦怠、 小便黄赤、 舌苔黄等可 选用此方。因患者根本病机为脾肾亏虚， 且患者多饮 食不节， 喜食肥甘厚腻之品， 故以中、 下焦湿热之症多 见， 治疗上常选用栀子清三焦火热， 茯苓、 白扁豆健脾 祛湿， 知母、 黄柏、 泽泻入肾经， 既能清实火， 亦能清虚 火， 每逢长夏季节， 多加用藿香、 佩兰， 芳香化湿、 醒脾 开胃， 上述药物， 随证加减， 使三焦湿热得去， 气机畅 通， 诸症自消。据统计， 三仁汤在提高血红蛋白含量、 调节免疫等方面均有疗效 [6] ， 慢性肾衰竭偏于湿热证 且伴有贫血者可选用此方加减。
3 黄连温胆汤
黄连温胆汤出自 《六因条辨》 ， 方中半夏辛温， 燥 湿化痰， 和胃止呕， 为君药。竹茹甘而微寒， 清热化痰， 除烦止呕， 为臣药。半夏与竹茹相伍， 化痰和胃， 除烦 止呕之功备； 陈皮辛苦温， 理气行滞， 燥湿化痰； 枳实 辛苦微寒， 降气导滞， 消痰除痞。陈皮与枳实相合， 而 理气化痰之力增。佐以茯苓健脾渗湿， 以杜生痰之源； 黄连清热燥湿， 泻心中火热以除烦； 生姜调和脾胃， 兼 制半夏毒性。甘草调和诸药， 为使药。慢性肾衰竭属 湿热内盛， 壅至三焦者， 症见呕吐、 腹胀、 眩晕、 夜寐 不安、 舌苔黄腻者， 王师多用此方与三仁汤联合使用， 清化痰热。此方使用中应注意黄连苦寒， 易伤脾胃， 用量不宜过多， 王师惯用黄连 3g， 治疗过程中多观测 患者舌苔脉象之变化， 中病即止， 不可多服， 故加以砂 仁、 苍术等温性燥湿药物， 化湿行气， 时时顾护脾胃。 研究表明， 黄连温胆汤可以有效改善患者的 24h 尿蛋 白定量及肾功能 [7] ， 特别是在以消化道症状为主要表 现的慢性肾衰竭患者中疗效显著 [8] 。
4 血府逐瘀汤
血府逐瘀汤出自 《医林改错》 ， 方中红花活血祛 瘀止痛， 桃仁破血行滞而润燥， 共为君药。牛膝活血 通经， 祛瘀止痛， 引血下行； 赤芍、 川芎活血祛瘀， 共为 臣药。生地、 当归清热活血， 养血和营； 桔梗、 枳壳行 气宽中； 柴胡疏肝解郁， 升举清阳， 与桔梗、 枳壳同用， 则理气行滞之力增， 以上均为佐药。桔梗载药上行， 甘草调和诸药， 亦为使药。慢性肾衰竭患者后期常有 面色晦暗、 肌肤甲错、 指甲苍白、 唇舌紫暗甚至夹有瘀 斑等表现， 王师临诊此类患者常选用此方， 并多加以 益母草、 泽兰、 丹参之品， 益母草辛苦凉， 活血祛瘀同 时兼具利水消肿之功， 丹参苦微寒， 入肾经， 既能活血 亦能止痛， 又能养血安神， 尤适用于病程后期贫血貌、 指甲苍白患者， 泽兰辛散温通， 亦能活血散瘀， 利水消 肿， 常与益母草、 丹参搭配使用， 温凉相配， 防止过于 苦寒而伤及阳气。慢性肾衰竭病程多迁延数年， 患者 情绪负担过重， 常忧思过度， 情绪失调， 加之实邪阻遏 气机， 多有气机不畅之患， 故常加用郁金、 川楝子， 疏 肝解郁、 行气活血， 气为血之帅， 气行则血行， 瘀血得 化。现代研究也证实血府逐瘀汤可降低终末期肾脏 病患者的促凝血因子水平， 抑制血小板活性， 改善微 循环， 防止血栓形成 [9] 。
体 会
观王师之选方， 始终以脾肾亏虚为本， 湿热痰瘀 为标的病因病机为选方用药的原则， 辨证施治， 灵活 选用古方， 随证加减， 所用药物亦遵循此原则， 因多数 患者属本虚标实， 选方用药切记不可过于猛烈， 若需使用破血消瘀、 峻下等药性刚猛之药剂时， 需牢记时 时顾护正气， 中病即止， 避免进一步加重病情。
验案举例
患某， 男， 67 岁， 2015 年 6 月 12 日首诊。患者既 往有 “慢性肾脏病”病史 3 年， 曾多次复查血肌酐波 动在 100 ～ 160umol · L -1 ， 长期服用中草药治疗， 近 1 月感全身乏力伴腰膝酸软， 时有泛酸、 口干， 遂就诊于 我院门诊。患者既往有 “高血压病”病史 3 年， 血压 最高达 180/100mmHg， 经降压治疗后现血压控制良 好。舌暗红夹淤， 苔薄微黄， 脉沉细。2015 年 6 月 12 日我院复查肾功能示： 血肌酐 141.4umol · L -1 ， 尿素氮 8.94mmol · L -1 ， 尿酸 413umol · L -1 ； 尿常规示： 潜血 （+） ， 红细胞 10.7 个 /ul； 血常规示： 血红蛋白 122g · L -1 ， 红细胞计数 4.26×10 12 /L； 肝功能正常。西医诊断为： 慢性肾脏病 3 期； 中医诊断为： 慢性肾衰 - 脾肾亏虚 证。治宜补肾强腰， 祛瘀通络。方用血府逐瘀汤加减， 药用： 大黄 （后入） 、 桃仁、 红花、 益母草、 当归、 牛膝、 续 断、 杜仲、 狗脊、 泽泻、 车前草、 萆薢各 10g， 丹参 30g， 水煎服， 1 剂 /d， 连服 14 剂。
二诊： 2015 年 7 月 15 日。乏力感较前减轻， 腰部 重着感明显， 舌苔较前微腻。患者脾肾亏虚日久， 进 入长夏季节， 湿浊之邪侵袭体内， 故在原方基础上加 用黄芪 30g， 延胡索、 白术、 羌活、 独活、 桑枝各 10g， 水 煎服， 1 剂 /d， 连服 14 剂。
三诊： 2015年8月12日。 腰膝酸软较前明显改善， 近一周感胸闷明显伴纳差， 舌苔腻。方用二陈汤合瓜 蒌薤白半夏汤加减， 燥湿健脾， 宽胸理气。药用： 陈皮、 茯苓、 法半夏、 瓜蒌皮、 薤白头、 桂枝、 白术、 白扁豆、 川 芎、 当归、 大黄 （后入） 、 泽泻、 车前草各 10g， 丹参 30g， 薏苡仁 30g， 甘草 5g， 水煎服， 1 剂 /d， 连服 14 剂。 四诊： 2015 年 9 月 16 日。患者诉无胸闷感， 仍纳 差。方用补中益气汤合血府逐瘀汤加减， 药用： 黄芪 30g， 党参 20g， 丹参 30g， 薏苡仁 30g， 茯苓、 白术、 法半 夏、 陈皮、 桃仁、 红花、 益母草、 桔梗、 白扁豆、 大黄 （后 入） 、 泽泻、 车前草各 10g， 水煎服， 1 剂 /d， 连服 14 剂。 后患者长期我院门诊口服中草药治疗， 定期复查 血肌酐波动在 100 ～ 140umol · L -1 ， 无明显不适。
参考文献
[1] ? 张磊， 金华， 王亿平 . 系统分析清肾颗粒治疗慢性肾衰竭急性 加重期湿热证的有效性和安全性 [J]. 中医药临床杂志， 2015， 27（6） ： 844.
[2] ? 杨波， 乔延恒， 赵岩茹 . 从十年文献分析探寻中医药诊治慢性 肾衰竭病因病机 [J]. 辽宁中医杂志， 2016， 43（1） ： 58-59.
[3] ? 安娜， 李淑菊 . 中医药治疗慢性肾衰竭研究进展 [J]. 黑龙江中 医药， 2016， 45（1） ： 66-67.
[4] ? 王欢欢， 唐伟， 张文东 . 张炳秀应用补中益气汤治疗癃闭案 [J]. 中医药临床杂志， 2012， 24（8） ： 708-709.
[5] ? 秦来昌 . 补中益气汤临床运用举隅 [J]. 中医药临床杂志， 2012， 24（12） ： 1203-1204.
[6] ? 陈小光， 易洁， 欧雅丽 . 三仁汤临床研究进展 [J]. 中医药临床杂 志， 2015， 21（19） ： 98.
[7] ? 李焦枝 . 黄连温胆汤加减治疗慢性肾衰竭疗效分析 [J]. 中国社 区医师， 2014， 30（28） ： 97.
[8] ? 刘峻宏， 焦安钦 . 黄连温胆汤加减治疗慢性肾衰竭 30 例临床 观察 [J]. 大家健康， 2015， 9（3） ： 37-38.
[9] ? 邱星安， 宁军， 黄乙江 . 血府逐瘀汤对终末期肾病维持性血液 透析患者血液高凝状态的影响 [J]. 中国实验方剂学杂志， 2015， 21（14） ： 155-156.
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