1 辨治主张: 攻补兼施， 运脾导滞
肖和印认为， 小儿便秘究其病因主要为乳食不 调， 损伤脾胃， 脾胃运化失常， 乳食内停， 积久化热或 耗损津液均致肠道传导失司， 引起便秘; 加之小儿先 天禀赋不足， 气血亏虚， 气虚则大肠传送无力， 血虚 津亏则肠失濡润， 糟粕难行而致便秘。主要病位 ［1 ］ 在大肠， 病机关键是大肠传导失司。故手法治疗总 体以运脾导滞通便为主， 主要取穴脾经、 大肠经、 板 门穴、 内八卦、 六腑、 足三里、 神阙穴、 天枢、 腹部、 七 节骨、 长强和脊背。临证时以清大肠、 退六腑、 推下 七节骨荡涤大肠积滞、 清热通便; 辅以揉板门、 补脾 经等健脾益气; 运内八卦可宽胸利膈、 行滞消食; 揉 腹以健脾和胃、 理气消食; 捏脊可理气消积， 对患儿 食欲的改善有较好的作用。天枢为大肠募穴， 为治 疗便秘要穴; 足三里为胃的下合穴， 按揉可健运脾 胃， 调中理气， 导滞通络。诸法配合， 恢复脾胃功能， 使中焦气机顺畅则清阳自升、 浊阴自降， 达到健脾益 气、 消食导滞的作用。应用推拿治疗时应注意手法 要轻柔和缓， 作用力要持久， 用力要徐徐渗透， 需要 术者在治疗过程中慢慢体会。
2 操作要领: 主次分明， 循序渐进
2. 1 推手掌穴位
循经推穴尤推指尖， 指尖为末梢神经交汇云集 之处， 感觉灵敏， 对刺激敏感 。《灵枢经·营卫生 会》 ［2 ］ 中谈到 “阴阳相贯， 如环无端” ， 手指末端为阴 经与阳经汇合之处， 在人体的 12 条主要经络中有 6 条与手指有直接联系， 如心、 肺、 大肠、 小肠、 心包、 三 焦等经络在手指尖部起始交接， 而另外的 6 条也通 过与上述经络的交汇与手指勾在一起， 正所谓“小 儿百脉汇于两掌” ， 因此揉推手掌穴位尤为重要。
2. 2 揉腹
诸医家在治疗小儿便秘的推拿手法中采用摩腹 手法 ， “摩者” 限于摩擦表面皮肤， 力度不至脏腑筋 膜。而肖和印独树一帜， 通过自己 30 余年的行医经 验， 反复摸索、 实践并总结出一套“揉腹” 套路 ， “揉 者” 力度达至脏腑筋膜。认为 ［3 ］ “揉腹如运太极， 手 随心转， 法从手出， 形神合一， 徐缓施力， 深入脏腑， 直达病所， 糟粕自下” 。术者应先摩搓双手预热( 冬 季时尤为重要) ， 施术时以术者内劳宫穴对准小儿 神阙穴， 整个手掌平铺于四周， 力量由医生肩部发 出， 带动前臂运作于全掌， 手掌徐徐用力如握太极 球， 整个手掌动而位置不移， 且以下压 2 cm 左右为 宜， 从解剖学上讲是顺着小肠→升结肠→横结肠→ 降结肠→乙状结肠的方向推动， 使支配腹内器官的 神经兴奋， 从而促进肠蠕动， 胃肠蠕动明显增快， 粪 便自出。此时应注意小儿便秘日久， 肠中大便必会 干燥、 坚硬， 切不可强行硬推， 以免造成肠破裂。手 法到位的感觉是施术者揉小儿腹部有种吸力的感 觉， 小儿排尿、 排气者为手法到位之表现。揉腹结束 后， 要用振法 5 ～6 次使小儿肠管复位， 以免造成肠 扭转。
2. 3 捏脊疗法
捏脊疗法是推拿疗法的一种， 所有的手法都是 在推的过程中进行捏、 拿等， 以捏为主， 作用于背脊 的督脉和足太阳膀胱经循行部位， 故称捏脊。捏脊 动作要领: 一是拇、 食、 中三指捏拿皮肤， 用力大小要 适度， 捏拿时不要拧转皮肤， 捏拿皮肤过多， 则手法 不易捻动向前， 捏拿过少则易滑脱停滞不前。一般 来讲， 肥胖且身材高大的患儿捏拿厚些、 紧些， 反之捏拿薄些、 松些， 总之捏起皮肤高度在 0. 5 ～1 cm 较 为合适; 二是捏积方向下自长强穴上至大椎穴， 左右 在膀胱经循行线路之内; 三是操作时两手交替进行， 不可间断， 沿脊柱由下而上地随捏、 随拿、 随推、 随放 直线进行， 不可偏斜。
2. 4 强调长强穴为主穴
有学者认为长强即龟尾， 肖和印则认为长强为 龟尾与肛门之间的穴位， 穴性平和， 既能止泻又可通 便， 为一双向调节之要穴。长强穴为肛门之“锁” ， 司魄门开阖， 因其位于督脉， 故能通调督脉之经气， 此处对女孩操作时应注意触及尾骨尖端时术者手指 需上挑， 切不可按压尾骨尖端， 以免造成其骨盆内径 变化， 影响其成人后的生产产道。如遇便秘日久脱 肛小儿， 术者手指按揉部位可靠近肛门， 此处有肛门 内外括约肌、 肛提肌， 此处揉摸可促进肌肉的收缩， 促进血液循环， 改善脱肛症状。中医认为长强为督 脉穴位， 起一身之阳气、 总督一身之阳经， 有调节阳 经气血的作用， 故称为 “阳脉之海” 。在此处施术可 振奋阳气， 改善脱肛。
3 推拿操作示意图
4 典型病案
案1: 患儿， 男， 3 岁7 个月， 2015 年5 月21 日就 诊。家长诉小儿平日嗜食油腻辛香之品而少时蔬 果， 其 5 ～6 d 行大便 1 次约半年余且便干如球， 患 儿自行排便困难， 常依靠家长肛门注入开塞露以促 其排便。近来小儿常有腹痛腹胀、 納谷不香， 时有肛 裂、 便血甚则脱肛， 小儿哭闹、 痛苦不堪。另小儿体 质量 2 个月来不增， 反降 1000 g， 家长亦心急如焚。 本次就诊时患儿已有 3 d 未解大便。查体心肺 ( － ) ， 腹胀， 叩鼓， 左下腹可及一腊肠样包块， 活动 度可， 无压痛， 手足心灼热， 舌质红， 苔黄厚， 指纹紫 滞达风关， 辨证属脾虚失运、 食积内热。肖和印遂给 予补脾经 50 次， 清大肠经 50 次， 揉板门 50 次， 逆运 内八卦 50 次， 退六腑 50 次， 揉按足三里穴 50 次， 顺 时针揉神阙穴 50 次， 揉天枢 50 次， 揉天枢和神阙可 同时进行， 顺时针揉腹10 min， 注意揉腹时摸到粪石 包块切不可用力强推。揉长强 100 次， 注意揉长强 时术者手指靠近肛门一侧， 徐徐用力旋推， 力度以感 觉小儿肛门收缩为度。推下七节骨 100 次， 捏脊 5 次。患儿当日晚间即排出羊粪样大便 10 余粒， 第 2 天复诊继守前法施术后， 同日排出腊肠样大便数段， 遂给予 10 d( 1 个疗程) 的治疗， 同时嘱患儿多食粗 纤维饮食、 适量饮水等便秘的生活指导， 患儿每日均 有排便， 性状多为腊肠样。再给予 1 个疗程施术患 儿排便正常， 肛裂、 便血及脱肛症状均消失。嘱家长 让小儿多摄入膳食纤维、 多运动， 随访 1 个月患儿病 情无反复。
按: 该小儿平素饮食以辛香肥厚食材为主， 少食 清淡多纤维食物， 且饮食不知节制 。《医宗金鉴》 ［4 ］ 亦谓 : “父母过爱， 乳食无度， 则宿滞不消， 而病成 矣。 ” 肖和印补脾经揉足三里、 捏脊以健脾、 运脾; 清 大肠经、 退六腑以清热导滞; 揉板门、 运内八卦以调 理脏腑气机， 平衡阴阳; 揉腹、 天枢、 神阙以疏调肠 腑、 理气行滞; 揉长强、 推下七节骨以通便、 通调任督 两脉之经气。纵观手法主次分明、 有补有泻， 整套手 法下来如行云流水、 一气呵成， 收效甚佳。
案 2: 患儿， 男， 10 个月， 于 2015 年 8 月 15 日就 诊。家长诉小儿于 2 个月前患腹泻病 10 余天， 腹泻 痊愈后 1 周因家长急于给患儿补充营养， 多次与之 服用排骨汤、 肉类等高蛋白饮食后出现便秘， 至就诊 时症状已持续 1 月余， 大便 3 ～ 5 d 一行， 大便不干 但努挣难下， 患儿食欲欠佳， 时有烦躁、 多汗， 偶有吐 奶。家长自行给予其服用肠道益生菌、 消食导滞类 中成药可见效果， 但停药后便秘复现， 故来我科就 诊。症见患儿面色少华， 神疲乏力， 心肺( － ) ， 腹 胀， 叩鼓未及包块， 舌淡、 苔薄白、 指纹淡， 辨证属气 虚不运。肖和印遂给予补脾经 50 次， 清大肠经 50 次， 补肾经 50 次， 推三关 50 次， 揉板门 50 次， 逆运 内八卦 50 次， 推四横纹 50 次， 揉按足三里穴 50 次， 顺时针揉神阙穴 50 次， 揉天枢 50 次， 顺时针揉腹 10 min， 揉长强 100 次， 推下七节骨 100 次， 捏脊 5 次。施术揉腹时患儿矢气频作， 哭闹渐轻， 最后安然入睡。第 2 天排出条状大便， 患儿食欲大增， 嘱其清 淡易消化饮食， 继续推拿治疗10 d， 患儿大便每日一 行， 食欲、 睡眠佳， 随访 1 个月未复发。
按: 本患儿腹泻病后家长急于增加食物摄入， 过 早给予高蛋白饮食， 使得原本虚弱的脾胃更加运化 无力， 大肠传导失司， 便虽不干但排解费力， 久排难 下， 给患儿带来痛苦。肖和印以补脾经、 肾经益气健 脾、 揉足三里、 推三关培补元气、 助气活血， 捏脊以健 脾、 运脾、 振奋阳气， 并配合清大肠经、 退六腑涤荡肠 腑， 以攻补兼施， 故手到之处效如桴鼓。
小儿推拿作为一种特殊的外治疗法， 具有疏通 经络、 活血行气、 调整脏腑阴阳、 扶正祛邪等作用， 在 儿科疾病中应用广泛， 以其有效、 安全、 无毒副作用 等优势， 为广大患儿及家长所接受， 且长期治疗的依 从性良好。望京医院儿科通过多年的学习和实践， 通过和众家开展推拿治疗儿科疾病的医院进行学术 交流和学习， 逐渐形成了自己的小儿推拿特色和套 路， 并在小儿腹泻、 便秘、 厌食、 感冒、 发热等疾病的治 疗上都取得了可喜的成绩， 荣获小儿推拿联盟“ 2016 年度全国小儿推拿行业先进单位” 称号， 得到了同 行业和广大人民群众的赞许和认可。针对小儿便秘 的推拿治疗， 临床结合小儿体质和发病特点， 以运脾 为主， 攻补兼施为主要治则。便秘属大肠传导失常 所致， 糟粕积滞于肠道， 以实证为主， 但与脾胃肺肾 密切相关， 尤其是脾胃。故治疗时应在荡涤肠道积 滞的同时， 注意顾护脾气， 以清热通便、 疏通气机为 主， 兼以健脾和胃之法。小儿推拿手法看似简单易 学， 然而要做到运用自如、 得心应手却非一日之功， 需要术者反复琢磨和实践， 因其免除服药之苦且绿 色无伤害为众多患儿和家长所接受， 故适于临床应 用和推广。
参考文献:
［1］ 汪受传， 虞尔坚． 中医儿科学［M］． 北京: 中国中医药出版社， 2012:130．
［2］ 任廷革． 黄帝内经灵枢经［M］． 北京: 人民军医出版社， 2006: 84．
［3］ 肖和印． 业精于勤 巧生于内［J］． 首都医药， 2004，11( 12) : 14- 16．
［4］ 吴谦． 医宗金鉴［M］． 北京: 人民卫生出版社， 2006:52．
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