多囊卵巢综合征 ( PCOS) 是一种以排卵障碍、 高雄激素、卵巢多囊样改变等为特征的，与内分 泌、代谢及遗传等多种因素相关联的疾病，是育龄 期女 性 常 见 的 内 分 泌 疾 病 之 一，发 病 率 高 达 18% ［1 ］ 。PCOS 患者的内分泌代谢失调最终会导致 其卵泡发育障碍和生殖功能异常。本病可归属于中 医学 “月经后期” “闭经” “月经过少” “癥瘕” “不孕”等范畴。南京中医药大学夏桂成教授倡导 调节 “心- 肾- 子宫轴” ［2 ］ ，燮理阴阳，调整女性生 殖节律治疗 PCOS 合并不孕有丰富的经验，现介绍 如下。
1 发病特点
1. 1 发病基础— — —肾阴偏虚、癸水不足 夏老师认为，PCOS 最根本的发病基础为肾阴 虚，癸水不足甚至衰少。肾阴类似水样物质，是月 经的物质基础，也是推动月经周期演变的重要物质 基础。癸水类似于雌激素，阴分不足则导致津液亏 少，精血不足，冲任失于充养，血海 ( 子宫内膜) 不能按时满盈，可致 PCOS 月经后期，或无以化为 经血，可致闭经。临床亦可见少量肾阳虚的病例， 但总体而言，以肾阴虚为主。
肾阴充盛是卵子发育成熟的物质基础。夏老师 指出，阴不足则津液亏少、阴不足则精不熟，提示 PCOS 不孕的核心是 “精卵”不熟，血、阴、精不 足。肾精亏虚致使 PCOS 患者长期停留在经后期， 难以重阴转阳，故难以有成熟卵子发育排出 。《傅 青主女科》曰 : “精满则子宫易于摄精，血足则子 宫易于容物。 ”肾阴 ( 精) 不足，癸水不充，则不 能滋养精 ( 卵) 、荣养子宫内膜，胎孕难成，优势 卵泡难以长大成熟。
1. 2 脏腑失调— — —心肝气郁、心肾失济 因 PCOS 不孕患者长期肥胖、多毛、闭经、不 孕或流产等，承受着一定的心理压力与社会压力， 夏老师认为，其常伴有心肝气郁、神魂失于安宁。 不孕患者精神长期处于高度紧张状态，若再合并失 眠多梦，导致神魂失于安宁。心藏神，主血脉，与 肾同属少阴，有脉络互联，并与子宫相接。心火偏 亢不能下交于肾，心肾不交，子宫失于藏泻，也是 引起 PCOS 不孕的机理，故夏老师特别强调滋养心 阴，清心火安神，甚至镇静安神。
1. 3 寒热失调— — —上热下寒 PCOS 不孕患者常表现出心肝火旺、脾肾阳虚 的上下寒热失调症状。上热 ( 心肝火旺) 可见患 者毛发粗长、皮肤粗糙、面部痤疮、失眠、烦躁等症状。心肝气郁易化火，灼伤肾阴，使肾中阴阳失 衡，致使难以受孕。下寒则见患者兼有脾肾阳虚等 症状，临床可见小腹凉、腰酸怕冷、大便稀溏等。 所以夏老师认为，临床一方面要清解心肝郁火，另 一方面要温运后天、协助中阳以补先天。
1. 4 病理产物— — —阴虚及阳，痰湿壅塞 PCOS 患者病程较长，长期停留在经后期，无 法排卵，肾阴虚日久，势必及阳，阳不足，夹有痰 湿脂肪，所谓阴虚日久，阴损及阳。一方面，阳虚 导致痰湿脂肪堆积，不能转化排泄，阻滞于冲任、 胞宫，可致月经后期、闭经、肥胖。痰浊蕴阻于胞 脉胞络，积而不去，形成癥瘕，类似卵巢的多囊样 改变及增大，包膜增厚，阻碍卵子顺利排出。另一 方面，痰浊积聚，脂膜壅塞，形成形体肥胖尤其是 腰腹脂肪的堆积，影响胞宫胞络气血流畅，引起 PCOS 的一系列糖脂代谢异常。有研究支持 “肥人 多痰湿”理论，并阐明了痰湿体质是胰岛素抵抗 及代谢紊乱发生的病理基础 ［3 ］ 。
2 PCOS 合并不孕的调治
2. 1 经后期— — —着眼癸水、血海，重视 “心” “静” PCOS 患者平素阳盛 ( 如睾酮偏高) 伤阴，恢 复经后期的阴分尤其重要，要用 “动静观”指导 滋阴补肾，促进卵泡发育 ［4 ］ 。针对 PCOS 经后期偏 长，长期停留在经后期不能转阳的特点，夏老师将 经后期细分为经后初期、经后中期、经后末期 3 个 时期，3 期分治符合阴长赖阳奇数变化。经后期是 滋养肾阴癸水奠基的阶段，夏老师认为，这是子宫 孕育所需的 “癸水”因素，肾阴癸水有滋养精卵、 增殖 “血海 ( 子宫内膜) ” 、润泽生殖道的作用， 必须不断的增长，以达到 “重阴”的目的，促进 周期演变。正如 《石室秘录》所云 : “肾水 ( 包括 癸水) 亏者，子宫燥涸，禾苗无雨露之濡，亦或 萎亏。 ”临床上夏老师特别关注女性经后期至排卵 期的白带，提示女性体内是否有充足的水分 ( 阴 分) ，胎孕形成的关键在于此期的肾精充盛、水分 充足。精能生血，血能化精，精血同源而相互资 生，共同促进孕卵发育，因此，在治疗过程中经后 期主要是养血滋阴 ［4 ］ ，临证常以带下的分泌量来 评估阴的增长水平而分期遣方用药。具体治法特 点: 经后初期，带下尚无，养血滋阴，方选归芍地 黄汤; 若阴虚较重，雌激素偏低，可取滋阴重剂二 甲地黄汤; 经后中期稍有带下，治以滋阴补肾、佐 以助阳，方选滋肾生肝饮; 经后末期白带增多，但 尚未出现锦丝状白带，应滋阴助阳、阴阳并重，方 选补天种玉丹。经后期夏老师非常重视 “心”的 特点和 “静”的动态平衡，提出治病先治人，治 人先治心，调心病自半，心不静则肾不实，心不静 则阴不足 ; “心为君主之官” ，强调心在经后期治 疗中的统领作用。肾阴癸水属阴，静方能生水 ( 阴分) ，若 PCOS 不孕女性在治疗期间精神紧张、 焦虑、忧郁、烦躁、失眠，不能心平气和地配合治 疗，将严重干扰 “心- 肾- 子宫轴”的功能，影响肾 水的滋长。选方时常合用越鞠丸、钩藤汤、清心滋 肾汤、二齿安神汤、清心莲子饮、茯苓补心汤等， 加入合欢皮、炒酸枣仁、钩藤、莲子心、黄连等宁 心安神、清心火甚至镇静安神之品，并劝导患者保 证充足的睡眠，以促进阴分的恢复滋长，符合天人 合一的昼夜节律。经后期的 “静”也不是一味地 滋养肾阴，需加入炙龟甲、炙鳖甲、牛膝等阴动之 品及少量续断、杜仲、鹿血晶鼓舞推动，保持阴长 阳消的动态平衡，推动月经周期的演变。
2. 2 经间排卵期— — —着眼 “精卵” ，重视促排卵 PCOS 不孕的主要病因是排卵障碍，因此经间 排卵期是治疗 PCOS 不孕的关键时期。此期重阴转 阳，以出现锦丝状带下为标志，治宜补肾活血通 络，重在促新。夏老师常选用补肾促排卵汤，处 方: 酒当归 10g、赤芍 10g、白芍 10g、熟地黄 10g、牡丹皮 10g、山药 10g、续断 10g、茯 苓 10g、菟丝子 10g、鹿角 10g、山萸肉 9g、五灵脂 12g、红花 6g。研究显示，补肾促排卵汤联合枸橼 酸氯米芬治疗 PCOS 所致不孕症，能够提高卵泡质 量，增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜形态，从而 提高妊娠率，减少流产率，改善妊娠结局 ［5 ］ 。补 肾促排卵变法有健脾补肾促排卵、温阳化痰促排 卵、清热利湿促排卵等。夏老师认为，经间排卵期 锦丝带下的量和持续天数直接关系到卵泡发育的质 量，其治疗核心也重在增加经间排卵期锦丝带下， 常加入炙鳖甲补阴流动之品以阴中求阳，同时配合 广木香、砂仁等防止滋腻碍胃。
2. 3 经前期— — —着眼 “温度” ，蠲化痰湿，改善 卵巢多囊样病变《中医饮食营养学》
经前期是体现支持妊娠重要因素 — — — “温度” 因素的重要时期，夏老师把经前期分成经前前半期 和经前后半期，这两个时期以基础体温高温相持续 时间做划分，符合阳长赖阴偶数变化。经前期最大 的生理特点是阳长阴消，是阳长运动的重要时刻。 经前前半期治以补肾助阳，维持阴长，方选毓麟 珠; 经前后半期补肾助阳，养血理气疏肝，方选毓麟珠合越鞠丸。PCOS 患者阳常不足，不能温化痰 湿，造成痰湿积聚，脂膜壅塞。研究发现，PCOS 的肥胖表现为男性特征性的脂肪分布，即向心性肥 胖、内脏脂肪沉积、腰/臀比例增加 ［6 ］ 。如果此期 能维持良好的高温相即阳长，方能温化痰湿脂肪。 常用药有紫石英、鹿角、鹿角霜、鹿血晶、巴戟天 等，临床按肾阳虚的症状轻重不同选用。
2. 4 行经期— — —着眼 “子宫” ，因势利导，祛瘀 生新，藏泻正常
经水内含肾阴癸水、脂膜、血液以及水湿等， 此外还有肾阳之气、天癸中之阳水等物质，所有这 些陈旧性物质必须在经期排出，以利于生新。此期 应顺应此生理特点，促进经水排泄下行，常用经期 方五味调经散。经期除了排泄经血，还排出大量水 分，喜加入泽兰叶、茯苓、薏苡仁等除湿利水。同 时该期是因势利导的时期，临床在经期常配合加入 丝瓜络等通利输卵管，或红藤、马齿苋等消除子宫 内膜炎症; 或生山楂、肉桂等活血化瘀消癥; 或延 胡索、天山雪莲、全蝎等改善痛经等辨病的治法。 经水得温则行，病理产物顺势排出，经期药物以温 为主，嘱患者经期务必注意保暖，顺应子宫正常的 藏泻功能。
3 典型病例
患者，女，35 岁，2015 年 3 月 27 日初诊。主 诉: 月经后期 10 余年，药物流产后未避孕而不孕 5 年。患者月经后期，1 ～ 6 个月一行，经期 7 天， 量中，色红，痛经时作。形体肥胖，B 超提示双侧 多囊卵巢，性激素提示: 促黄体生成素 ( LH) /促 卵泡成熟激素 ( FSH) ＞ 2，平素血压偏高。末次 月经 2015 年 3 月 16 日，就诊时正值经周第 12 天， 未见明显绵丝带下，无腹痛腰酸，纳谷尚可，夜寐 梦多，二便调，舌红、苔薄腻，脉细弦。诊断: PCOS伴不孕，证属肾虚、心肝气郁、夹有痰浊。 按经后中期论治，方取滋肾生肝饮合钩藤汤、四妙 丸加减。处方: 丹参 10g，赤芍 10g，白芍 10g， 山药 10g，山萸肉 9g，莲子心 5g，茯苓 10g，茯 神10g，续断10g，菟丝子10g，荆芥6g，钩藤 10g ( 后下) ，合欢皮 10g，怀牛膝 10g，炒黄柏 6g， 炒酸枣仁 10g。12 剂，水煎服，每日 1 剂。
2015 年 4 月 13 日二诊: 患者服药后白带夹血 丝，基础体温单相，夜寐仍欠安，梦多。着重清心 安神，微促排卵方取钩藤汤合补天种玉丹。处方: 当归炭 10g，赤芍 10g，白芍 10g，山萸肉 9g，茯 苓 10g，续断 10g，菟丝子 10g，杜仲 10g，鹿角 霜 10g，五灵脂 10g，钩藤 10g，莲子心 5g，合欢 皮 10g，紫贝齿 10g ( 先煎) ，六一散 10g ( 包 煎) 。12 剂，水煎服，每日 1 剂。
2015 年4 月27 日三诊: 药后4 月24 日月经来 潮，周期仅推后 8 天，小腹不适，大便稀溏，仍夜 寐多梦，易失眠。经后期转以健脾清心入手，处 方: 党参 15g，麸炒白术 10g，木香 9g，茯苓 10g，茯神 10g，炒白扁豆 10g，莲肉 10g，白芍 10g，山萸肉 9g，续断 10g，菟丝子 10g，钩藤 10g，莲子心 5g，合欢皮 10g，黄芪 15g。12 剂， 水煎服，每日 1 剂。
2015 年5 月15 日四诊: 经周第22 天，基础体 温单相波动，患者失眠头昏，从经后中末期论治， 方取补天种玉丹加减，处方: 丹参 10g，赤芍 10g，白芍 10g，山药 10g，山萸肉 9g，莲子心 5g，茯苓 10g，续断 10g，菟丝子 10g，杜仲 10g， 鹿角 10g，五灵脂 10g，荆芥 6g，钩藤 10g ( 后 下) ，六一散10g ( 包煎) 。10 剂，水煎服，每日1 剂。后患者月经 5 月 19 日来潮，未有推后。
如此按周期序贯调治半年，患者月经周期规 律，排卵时有绵丝带下，2016 年 2 月 18 日就诊时 测尿人绒毛膜促性腺激素 ( + ) ，后孕期出现妊娠 高血压症，一直保胎至妊娠 4 个月，孕期平稳，于 2016 年 9 月 23 日顺利生产一健康男婴。
按语: 此例患者是典型的 PCOS 合并不孕。初 诊时辨证为肾阴偏虚，阴虚则精血不足，津液亏 少，以致月经后期; 心肝气郁，夹有痰浊，则见失 眠多梦，形体肥胖。月经周期第 12 天分期定为经 后中期，选用滋肾生肝饮合钩藤汤清心肝郁火，重 视癸水、血海的增长，同时在滋阴养血的基础上加 用钩藤、莲子心、合欢皮等确保 “心”的安定和 “静”的动态平衡。二诊时，患者基础体温未升， 但白带夹血丝，判断即将进入经间排卵期，选用补 天种玉丹助基础体温上升，微促 “精卵”排出， 但此时仍要帮助患者祛除心肝郁火，投以钩藤汤， 并去丹参，改用当归炭活血止血。接着在经期顺应 “子宫”泻的功能引经水下行。三诊时在经后期注 意到患者脾胃虚弱的情况，不再滋阴，转以健脾清 心入手，选用参苓白术散合钩藤汤。四诊时患者体 温虽未升，但已开始着重维持 “温度” ，加入杜 仲、鹿角等温肾阳药，同时加入五灵脂、荆芥促升 促动之品，促进氤氲状气血活动排出 “精卵” ，以 求顺而施之以成孕。整个治疗过程兼顾妊娠 5 大因 素— — —癸水、血海、精卵、温度、子宫，并结合 PCOS 的病理特点，选方用药因时制宜，辨治精准，故疗效确切。
来源：中医杂志 作者：范欢欢 谈勇 任青玲
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