早泄
患者某， 男， 35岁 ， 2015年12月15日初诊， 主诉 “射 精过快6年余” 。 结婚6年余， 初次性生活就出现早 泄， 每次性生活插入1-2min即射， 自觉不能控制， 影 响夫妻感情。 曾在外院服用 “必利劲” “希爱力” ， 以 及滋阴降火中药均未见效。 现患者体瘦面暗， 神情抑 郁， 口苦口干， 腰酸乏力， 小便淋漓不尽， 大便2-3日 一行， 干涩难解， 时有噩梦， 舌质暗红苔腻， 脉弦有 力。 证属肝经湿热， 下注前阴， 精室被扰， 导致射精 控制能力下降。 治以清热利湿， 涩精固射。 药用： 柴 胡15g， 黄芩10g， 姜半夏15g， 党参10g， 桂枝15g， 茯苓 15g， 龙骨20g， 牡蛎20g， 制大黄10g， 生姜15g， 红枣 15g。 共7剂， 水煎服， 每日1剂。 患者2015年12月30日复 诊， 诉用药3d后， 早泄及其他诸症均明显好转， 后间 断服用完药物。 停药后， 自觉症状稍有反复。 嘱其原方连续使用14剂， 后反馈已痊愈， 停药后未见复发。 按： 早泄是临床最常见的性功能障碍疾病之一， 大约有25%-40%的男性在一生中的某一阶段会发生 早泄 [2] 。 目前对于早泄的定义尚有一定的争议， 但是 其射精控制能力下降是关键所在 [3] 。 关于早泄的病 因仍不明确， 其治疗方法多是对症治疗， 整体疗效 欠佳。
本例患者属于原发性早泄， 迭经抗抑郁和改善 勃起的西药， 以及补肾降火中药治疗。不仅疗效欠 佳， 还增加了患者的精神压力， 反而加剧了早泄的症 状。 四诊合参， 患者当属肝经湿热证， 湿邪阻滞气 机， 气滞肝郁； 湿热困脾， 全身困重无力， 下注尿道， 淋漓不尽， 湿热扰乱精室， 射精失控， 引发早泄。 柴 胡加龙骨牡蛎汤中小柴胡汤去甘草疏肝解郁， 加大 黄清利湿热， 合桂枝加龙骨、 牡蛎、 茯苓镇静安神、 收敛固精， 与本病的病机契合， 故效如桴鼓。
勃起功能障碍
患者某， 52岁， 2016年4月21日以 “勃起不坚3年 余” 就诊。 患者结婚20年， 近3年逐渐出现勃起不坚， 未射精即萎软， 性欲减退， 性交频率较低。 在外院 查性激素基本正常， 服用 “希爱力” 好转， 停药后仍 不能正常性生活， 后服用各种 “补肾壮阳” 中药、 中 成药均未见到明显效果。 现患者情绪低落， 时有头 晕心悸， 晨起口苦， 胃痛胃胀， 腰酸不适， 大便偏稀 不畅， 日行2-3次， 寐易醒， 舌红苔腻， 脉弦。 既往有 高血压病史15年， 服用降压药控制不佳。 证属湿热 下注， 浸淫前阴， 宗筋驰纵， 而致阳痿。 治以清利湿 热。 药用： 柴胡15g， 黄芩12g， 姜半夏20g， 党参15g， 桂枝15g， 茯苓20g， 龙骨20g， 牡蛎20g， 制大黄6g， 生 姜15g， 红枣15g。 共14剂， 水煎服， 每日1剂。 患者2016 年5月5日复诊， 用药期间同房2次， 均较前明显改善， 成功在阴道内射精。 其它诸症也有不同程度的缓解， 特别是血压基本稳定。 原方续用21剂， 性生活基本正 常， 其他不适基本消失， 舌红苔薄。 自行停用降压药 后血压亦平稳。 半夏减为12g后继续使用21剂巩固治 疗。 后停药嘱其清淡饮食， 未见复发。
按： 勃起功能障碍指阴茎不能达到和维持足够 的勃起以完成满意的性生活。 勃起功能障碍并非一 种局部疾病， 其发病与年龄相关， 是多种疾病共有 的临床表现。 磷酸二酯酶5抑制剂 （PDE5i）是目前治 疗勃起功能障碍的一线药物， 虽然其总有效率可达 80％， 但存在远期疗效欠佳、 停药后易复发等缺点 [4] 。 中药治疗勃起功能障碍方面具有独特的优势， 可以 通过调整全身的功能状态来治疗， 但由于其对辨证 论治的要求和个人差异情况， 医者辨证用药能力和 经验显得非常重要。
长期以来， 一味地 “补肾壮阳” 成为治疗勃起功 能障碍等性功能障碍最大的误区， 深入患者及部分 医者之心。 由于社会生活习惯的改变， “肾阳虚” 证型 在临床中并不多见， 一味补肾壮阳只会南辕北辙。 本 例患者即为典型的湿热下注证型， 多次补肾壮阳治 疗， 疗效必然欠佳。 值得一提的是， 本例患者合并高 血压病， 可能与湿热瘀滞经络， 血脉不通有关。 人体 通过增加血管张力来疏通血管， 导致血压增高。 湿热 得化， 瘀滞已通， 血压自然恢复正常。 其他症状同血 压增高一样， 随着湿热缓解， 诸症亦减轻， 这也反映 了异病同治的特点。
性欲低下
患者某， 33岁， 2016年3月9日以 “性欲低下2年 余” 就诊。 患者结婚5年余， 生育1胎， 夫妻感情可。 近2年来出现性欲减退， 勃起功能时好时差， 射精快 感缺乏， 性生活频率1月不足1次。 既往有 “抑郁病” 病史6年余， 经治疗后好转， 近2年来有所加重。 患者 平素情绪消沉， 头晕乏力， 心慌胸闷， 易恶心欲吐， 咽部不适， 食欲低下 ， 大便偏干， 入睡困难， 舌暗红苔 腻， 脉滑。 辨证为肝经郁热。 治以疏肝解郁， 清热利 湿。 药用： 柴胡18g， 黄芩15g， 姜半夏20g， 党参15g， 桂枝12g， 茯苓15g， 龙骨20g， 牡蛎20g， 制大黄10g， 生姜15g， 红枣15g。 共14剂， 水煎服， 每日1剂。 患者 3月23日复诊， 性欲有所恢复， 用药期间成功同房一 次， 性快感较前改善， 情绪稍好转， 余症亦有缓解。
补诉时有胃胀， 原方合半夏厚朴汤： 加厚朴12g， 苏叶 10g， 再用14剂， 水煎服， 每日1剂。 三诊（2016年4月8 日 ） ： 诉性欲明显改善， 情志可控， 大便正常， 入睡基 本正常。 原方半夏改为15g， 大黄减为6g， 继用30剂。
按： 男性性欲低下是指成年男子持续或反复地 对性幻想和性活动不感兴趣， 出现与其自身年龄不 相符的性欲望和性兴趣淡漠， 进而表现性行为表达 水平降低和性活动能力减弱， 甚至完全缺乏。 性欲是 以大脑中枢、 神经、 激素为生理学基础， 又与人类复 杂的心理活动密切相关。 因此， 导致性欲低下的原因 是多方面的， 其中， 精神心理因素， 特别是抑郁状态 是最常见因素。 抑郁症患者易受外界影响， 产生焦虑 和压抑交织的心理紊乱状态， 干扰大脑皮层的功能， 导致性欲低下 [5] 。 本例性欲低下患者考虑是为抑郁症 所致， 同时抗抑郁药物亦会加重病情。
抑郁症属于中医 “郁证” 的范畴， 大多由于情志 不舒、 体质因素等原因致肝失疏泄、 脾失健运、 心失所养、 脏腑阴阳气血失调， 其中以肝失疏泄、 气机不 调为主要病机。 《医方论·越鞠丸》云： “郁病必先气 病” 。 《古今医统大全·郁证门》云： “郁为七情不舒， 遂成郁结， 既郁之久， 变病多端” 。 因此， 气郁日久必 有气、 血、 食、 湿、 痰、 火郁之复杂变化， 六郁之间又 常常相互夹杂， 最后致气郁化火、 痰热内扰复杂之 证 [6] 。 治以柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳， 豁痰清热， 镇惊安神， 少阳枢机得畅。 合用半夏厚朴汤加强理气 化痰之效， 疗效更佳， 性欲得复， 诸症可解。 现代药 理研究也表明， 柴胡加龙骨牡蛎汤具有明显的抗抑 郁作用， 能够保护海马神经元， 调节下丘脑－垂体－ 肾上腺轴功能， 增加脑内单胺类递质 [7-8] 。
功能性不射精
患者某， 男， 36岁， 2015年11月12日初诊。 主诉： 夫妻同房， 不能射精3年余。 患者结婚3年余， 性交时 不能射精， 性欲及阴茎勃起均正常。 每次性交30min 以上， 因体力不支而终止， 无性高潮感觉， 无精液流 出， 手淫可射精。 其妻已35岁， 因不能受孕而诊。 患 者平素口干， 疲劳懒言， 易胸闷心悸， 时有胃胀， 舌淡 红苔腻， 脉弦细。 辨证为气滞湿阻、 精道不通， 治以 疏肝通络。 药用： 柴胡15g， 黄芩6g， 姜半夏15g， 党参 10g， 桂枝15g， 茯苓15g， 生龙骨20g， 生牡蛎20g， 制 大黄6g， 生姜15g， 红枣15g， 麻黄6g。 共7剂， 水煎服， 每日1剂。 患者2015年11月19日复诊， 同房已有少量 精液流出， 余症亦减。 效不更方， 原方再用14剂， 患 者同房已能正常射精。 2月后其妻因月经延期来查血 HCG， 确诊已怀孕。
按： 不射精症是指阴茎能正常勃起和性交， 但是 达不到性高潮和获得性快感， 不能射出精液， 或是 在其他情况下可射出精液， 而在阴道内不射精。 功能 性不射精症约占不射精症90％， 主要病因有心理因 素、 性技巧和性疲劳等。 其中， 以心理因素最为常见， 如， 精神创伤、 夫妻关系不协调、 性生活环境不佳、 既往性生活不成功导致的焦虑等都会影响到性生活 的各个环节， 导致不射精的发生 [9] 。
中医称不射精症为 “精瘀” “精闭” ， 中医文献 中早有记载， 隋朝《诸病源候论》中言： “精不能射 出， 但聚于阴头， 亦无子” ， 唐代 《备急千金要方》 言： “能交接， 而不施泄” ， 清代《医贯》有 “久战而尚不 泄” 等记载， 但仅限于描述症状， 缺乏治疗方法。 中 医学认为， “肝主疏泄” ， 而足厥阴肝经入阴中， 绕阴 器。 因此， 不射精症与肝经密切相关， 同时常伴有性 心理异常 [10] 。 本例患者四诊合参， 一派肝经郁滞， 化 湿化热之象。 方证对应， 以柴胡加龙骨牡蛎汤行气 化湿， 清热安神。 加用麻黄兴奋中枢神经， 增强兴奋 性， 促进精路平滑肌收缩， 有利于射精 [11] 。
遗精
患者某， 男， 25岁， 2015年8月12日初诊， 主诉频 繁遗精2年余。2年前因备孕服用保健品后出现频 繁遗精， 每周2-3次， 甚则1夜2-3次， 即使行完房事， 当晚仍有遗精， 痛苦不堪， 性欲及勃起尚可， 射精过 快。 来诊见体瘦面黄， 神情抑郁， 遇事易惊， 口干， 时 有胸闷， 腰酸乏力， 胃部不适， 噩梦较多， 小便黄， 大 便偏干， 舌暗红苔腻， 脉弦。 辨证为湿热内盛， 惊扰 精室。 治以清热化湿， 固精定惊。 药用： 柴胡15g， 黄 芩10g， 姜半夏15g， 党参10g， 桂枝15g， 茯苓15g， 龙 骨20g， 牡蛎20g， 制大黄10g， 生姜10g， 红枣10g。 共 7剂， 水煎服， 每日1剂。 2015年8月19日复诊诉用药期 间遗精一次， 余症减轻， 时有入睡困难。 考虑虽有湿 热， 而遗精日久， 难免阴伤， 原方加用酸枣仁20g， 继 用14剂。 三诊（2015年9月5日 ） ： 来诉睡眠显著改善， 遗精未作， 原方去大黄再用14剂， 后来诉已痊愈。
按： 遗精的病因较多， 常见的有神经衰弱、 前列 腺炎、 包皮过长等。 然本例并无此类因素， 究其原因 可能与服用补肾类保健品有关。 奈其脾胃运化不足， 湿热内滞， 下注精室， 引起遗精。 正如《明医杂著·梦 遗精滑》所述： “梦遗、 精滑， 世人多作肾虚治， 而用 补肾涩精之药不效， 殊不知此症多属脾胃， 饮酒浓味 痰火湿热之人多有之。 盖肾藏精， 精之所生， 由脾胃 饮食化生， 而输归于肾。 今脾胃伤于浓浓， 湿热内郁， 中气浊而不清， 则其所化生之精， 亦得浊气。 肾主闭 藏， 阴静则宁。 今所输之精， 既有浊气， 则邪火动于 肾中， 而水不得宁静， 故遗而滑也” 。 柴胡加龙骨牡 蛎汤可清利肝经及脾胃湿热， 兼以健脾固本、 安神定 惊， 切合病机， 故收良效。
慢性前列腺炎
患者某， 男， 34岁 ， 2015年10月21日初诊。 主诉： 小 腹坠胀不适伴尿急3年余。 3年前无明显诱因出现小 腹坠胀、 尿急、 尿不尽， 屡经抗生素、 α受体阻滞剂及 补肾中药治疗无效。 患者心情烦躁， 疲劳乏力， 口干 易渴， 稍进凉食则胃痛， 腰酸， 少腹坠胀不适， 牵及腹 股沟， 小便急迫， 尿不尽， 大便2日1行， 偏干， 失眠多 梦， 舌暗红苔腻， 脉弦。 辨证为湿热下注， 治以清热利 湿。 药用： 柴胡15g， 黄芩10g， 姜半夏15g， 党参15g， 桂 枝10g， 茯苓15g， 龙骨20g， 牡蛎20g， 制大黄10g， 生姜 10g， 红枣20g。 共7剂， 水煎服， 每日1剂。 患者2015年10 月28日复诊， 诉坠胀及尿急均改善， 余症减轻。 原方再 进14剂， 症状大减。 原方去大黄， 续用14剂巩固治疗。
按： 慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或某些 非感染因素作用下， 患者出现以骨盆区域疼痛或不 适、 排尿异常等症状为特征的一组疾病， 其具体病 因、 发病机制和病理生理学改变还不十分确切。 本 病属于中医学 “精浊” “白浊” 等范畴。 中医治疗慢性 前列腺炎取得了一定的进展， 其治疗特点和优势在于 辨证论治。 根据大样本的流行病调查， 本病湿热下注 证型最为常见， 约占92.44％ [12] 。 本例患者作为典型病 例， 属于湿热下注型。 但由于现代医学的疗效不足及 补肾误治， 终致缠绵不愈， 加重了患者的精神压力。 据报道， 慢性前列腺炎患者的精神心理症状发生频 度非常高， 国外多数学者认为， 80%以上的慢性前列 腺炎患者会出现某种精神心理方面的问题， 其中， 20%-50%患者可能会表现的十分严重 [13] 。 柴胡加龙 骨牡蛎汤由小柴胡汤加减而成， 具有和解少阳、 疏肝 解郁、 清利湿热之效。 不仅可以有效治疗泌尿系统 炎性反应， 且能疏解患者抑郁心理， 安情定志。
小结
柴胡加龙骨牡蛎汤为少阳枢机不利， 气郁化湿 生热， 入血扰神而设， 其运用范围主要是以神志症状 为突出表现的少阳病。 黄煌教授也认为， 柴胡加龙骨 牡蛎汤可以看作神经精神镇静剂， 且具有双向调节 作用， 对于亢奋型精神异常可以镇静， 对于抑郁型可 以疏肝解郁 [14] 。 徐灵胎在《伤寒论类方》中述： “此 方能下肝胆之惊痰， 以之治癫痫必效” 。
运用本方首先是针对柴胡体质和柴胡证， 其特 征性症状是胸胁苦满， 与抑郁、 烦惊等精神症状似。 “胸胁苦满” 主要表现在患者常自觉有胸膈间的满 闷感和胁肋下的气胀感， 主诉为 “胸闷” “胸痛” “心 慌” “腹胀” “嗳气” 等 [15] ， 文章所写病案均伴随明显 此类症状。 若将 “胸胁苦满” 加以延伸， 可将身体的 侧面、 腰胯部、 腹股沟、 单侧小腹和睾丸酸痛不适归 为柴胡证， 即为慢性前列腺炎的典型症状， 如， 本文 所写的慢性前列腺炎患者伴有腹股沟和少腹坠胀不 适。 本方精神症状主要表现抑郁、 烦躁， 患者多伴有 精神刺激或长期压力， 甚者表现抑郁症、 焦虑症和精 神分裂症， 如， 前文所叙的性欲低下患者伴有明显的 抑郁症， 其他病案患者亦有不同程度的抑郁或烦躁 情绪。
值得注意的是， 本方证原是柴胡证误下 ， 造成半 表半里之热邪趁虚入里所致。 但方中桂枝的应用， 似 与全方和解少阳、 清热利湿不符。 其实本方包含桂枝 证， 即原文中的 “惊” ， 是由误下后胃虚， 邪热水气上 攻所致， 故用桂枝平冲降逆， 茯苓利小便。 因此， 患 者多伴有惊悸， 脐腹部的跳动感， 以及莫名恐惧感、 睡眠障碍， 特别是噩梦。 以上几个病案均伴有不同程 度的睡眠障碍或惊悸感。 原方中的铅丹原为镇静安 神所设， 但因为毒性较大， 临床有报道可致贫血 [16] 。 故临床多不用， 或用磁石、 珍珠母等替代。 以上诸病， 虽证候各异， 病情不同， 然核心方证 一致， 病机相同， 故一方可治， 局部稍作调整。 这充 分体现了中医异病同治、 辨证论治的核心理念。
来源：中华中医药杂志 作者： 孙大林 金保方
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