1 病因病机
中医学认为 ， “阴平阳秘” ，脏腑调和，气血 充足，心神得安，故阴阳失调，脏腑失和，气血 亏虚，均可致失眠 。 《素问·上古天真论》曰: “七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不 通，故形坏而无子也” ，说明绝经前后诸症与肾有 关。冯兆张 《冯氏锦囊秘录》记载 : “然肾虚，则 不能藏纳心神于舍，故寐而不能沉，并不能久” ， 将肾虚明确定为更年期失眠的发病主因 。《临证指 南医案·调经》云 : “女子以肝为先天” ，肝属木， 主藏血; 肾主水，主藏精; 肝肾同源，精血互相 化生。孔军辉教授认为更年期女性肾水不能涵养 肝木，肝血滋养肾精乏源，肝肾亏虚，热扰心神 致失眠。同时随着时代的发展，妇女面临更多的 工作任务和挑战，来自家庭、社会的各种压力往 往引起更年期女性七情怫郁，情志不畅 ［2 ］ 。更年 期失眠迁延难愈，加剧情绪变化，导致抑郁、焦 虑或烦躁易怒等症状，从而因病致郁，使肝失调 和，肝郁气结则加重失眠，形成恶性循环。
2 分阶段辨证治疗
2. 1 急性期
急性期患者大多病程较长，病情严重，临床 治疗应及时缓解患者的失眠状况，使其躯体及精 神得到及时休整。孔教授认为，失眠日久者，见 肝之病，知肝传脾，脾失健运，水湿停聚则蓄为 痰饮，痰湿阻滞经络，化热上扰心神致失眠; 情 志失常易肝郁气结。如 《血证论》云 : “气结则血 凝” ，日久成瘀，致气血运行不畅则失眠顽固难 愈 。《丹溪心法·六郁》曰 : “气血冲和，百病不 生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于 气 。 ”“急则治其标” ，故孔教授主张治疗以调肝气 为首要。
2. 1. 1 肝郁脾虚型: 临床表现为失眠多梦、头晕 目眩、咽部异物感咳之不出、精神萎靡、胸胁胀 满、心烦心悸、恶心反酸，舌红苔黄腻、脉弦滑。 辨证为肝郁脾虚，痰热内扰; 治以柔肝健脾，清 热化痰，方选加味逍遥丸合黄连温胆汤加减。方 中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，薄荷、 牡丹皮、栀子清肝泻热，黄连清泻心火，白术、 茯苓健脾祛痰，半夏、枳壳、陈皮、竹茹理气化 痰。诸药合用，疏肝健脾、燥湿化痰，共奏理气 化痰清热之功。若伴乳腺增生加橘核、荔枝核软 坚散结; 同时加炒枣仁、远志、百合等养心安神 之品。
2. 1. 2 肝郁气滞型: 临床表现为失眠多梦，重者 彻夜不眠，嗳气叹息，胸胁刺痛固定不移，舌紫暗，脉弦细涩。辨证: 肝郁不舒，气滞血瘀; 治 法: 疏肝理气，活血化瘀。方选加味逍遥丸合血 府逐瘀汤加减。血府逐瘀汤主治气滞血瘀证，方 中桃仁、红花活血化瘀通络，配川芎、赤芍理气 活血化瘀，柴胡、桔梗、枳壳疏肝解郁、宽胸行 气。加味逍遥丸重在疏肝理气，血府逐瘀汤重在 活血化瘀，同时运用治疗此型失眠效果较好。
2. 2 缓解期
缓解期，肝气舒达，痰瘀渐消，气血通畅， 然肝肾虚损日久，非一日即可恢复 ， “缓则治其 本” ，精血同源、肝肾同源，故以补肾精为根本。
2. 2. 1 肾阴虚型: 临床表现为失眠多梦、虚烦惊 悸、头晕目眩、腰膝酸软、潮热盗汗、健忘、咽 干口燥、五心烦热，舌红少苔，脉细数。方用六 味地黄丸加减。方中地黄、山萸肉、山药滋补肝 肾; 泽泻、茯苓、牡丹皮清热泄浊。阴虚火旺配 黄芩、黄连、知母、玄参、女贞子、墨旱莲; 潮 热汗出者加青蒿、地骨皮、生牡蛎; 腰膝酸痛者 加怀牛膝、杜仲; 失眠较甚者加柏子仁、酸枣仁 养心安神。
2. 2. 2 肾阳不足型: 临床表现为失眠、朦胧欲睡、 心悸怔忡、腰膝酸软冷痛、畏寒肢冷、神疲乏力、 大便稀溏，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细。方用二 仙汤加减。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳; 黄柏、知母清热滋肾; 当归温润养血，调理冲任。 心烦不眠加夜交藤、合欢皮、茯神; 纳呆畏寒去 黄柏加干姜; 夜尿多加菟丝子、车前子。
2. 2. 3 阴阳两虚型: 临床表现为失眠多梦、五心 烦热、盗汗或腰酸乏力、自汗、四肢发凉，舌红 无苔，脉细数，或舌淡苔白，脉沉迟。方用二仙 汤合甘麦大枣汤加减。方中小麦补心除烦安神; 大枣、炙甘草益气缓中，调和诸药。二方合用具 有调整阴阳、养心安神之效，使肾之阴阳交合， 心神得养而眠。
3 心理疗法
更年期精神情志异常症状以失眠表现最为突 出，孔教授常根据病情需要采用中医传统心理疗 法即祝由疗法对患者进行心理干预，以达缓解痛 苦之目的 。 “祝由”源自 《素问·移精变气论》 ， “黄帝问曰: 余闻古之治病，惟其移精变气，可祝 由而已” 。祝由疗法渗透着心理治疗的分析引导、 疏泄劝慰、说服教育、支持保证、暗示转移等方 法，包括中医意疗法的示意入眠、语言开导、移 情易性、暗示解惑等疗法 ［3 ］ 。《内经》提出 “五脏 藏五神” ，其中 “心藏神” “肝藏魂” “肺藏魄” “脾藏意 ”“肾藏志” ，说明五脏功能与五神情志活 动关系密切。更年期失眠主要由肝肾脏腑功能失 调及情志失常所致。脏腑功能失调引发情志疾病 发生，情志疾病与脏腑功能失调有关，二者相辅 相成。其临床表现为五脏功能失调，影响神机， 即使用药将脏腑的生理功能恢复正常，但与之有 关的情志疾病却不易治愈 ［4 ］ ，这也是更年期失眠 顽固难愈的原因之一。通过祝由疗法可有效治愈 情志病，增强中药疗法的效果，双管齐下，身心 同调，每获良效。更年期失眠以情志失常致肝郁 最为突出，肝病日久影响心神，心为五脏六腑之 大主，心神情志失常则出现各种精神类症状。孔 教授认为祝由之法，核心在因势利导，目的为舒 畅情志。结合中医理论，知其病之由生，然后运 用情志相胜、说理开导、移情易性、以诈制诈、 静志安神等具体方法，对更年期失眠过程中出现 的各种精神类症状疗效明显，应注意几种方法临 床多依据病情需要综合应用。
4 用药特点
更年期失眠患者以肝肾亏虚致热扰心神为发 病根本，故整个病程多伴内热。陈钟龄在 《医学 心悟》中提出治疗内火的 “达” “滋”二法 : “达” 即 “所谓木郁达之，如逍遥散之类是也” ; “滋” 即 “所谓壮水之主，以制阳光，如六味汤是也” 。 孔教授在此基础上，结合 “天人合一”的理论， 在治疗中尤其注重根据四季自然界阴阳变化规律 用药，如春季与肝气相通，善用茵陈、青蒿、大 枣、板蓝根，以清肝火养肝阴使肝气通达; 夏季 气候湿热常用甘寒养阴之生地黄、芦根、藕节; 长夏湿气重，善用莲子心、薄荷、荆芥、薏苡仁 等解肌透湿药; 秋季干燥与肺气相通，用银柴胡、 知母、牡丹皮、麦冬、玄参等滋阴润燥; 冬主收 藏，善用青蒿、黄芩、枸杞子、山萸肉、地黄等 养阴清火以滋养肾精。
5 病案举例
患者，女，53 岁，2016 年 4 月 9 日初诊。主 诉: 离异数年，焦虑状态，失眠，服用艾司唑仑 ( 山西亨瑞达制药有限公司，国药准字 H14021616， 2 mg/日，睡前服用) 10 余年，末次月经 2015 年 3 月 15 日，月经不规律，或 2 月一行，量少，色紫 暗。刻下症: 情志抑郁，乳房胀痛，左侧结节约1. 5 cm ×2 cm，胸胁刺痛，固定不移，食欲欠佳， 睡眠差，入睡困难，睡后易醒，甚至彻夜不眠， 腰膝酸软，夜尿频，大便正常，舌暗红有瘀点， 少苔，脉弦细而涩。中医诊断: 绝经前后诸症， 不寐; 辨证: 肝郁不舒，气滞血瘀; 治法: 疏肝 理气，活血化瘀。
方药组成: 醋柴胡 12 g，当归 12 g，炒白芍 12 g，炒白术 12 g，茯苓 15 g，甘草 6 g，牡丹皮 10 g，炒栀子 10 g，薄荷 6 g( 后下) ， 桃仁12 g，红花9 g，川芎9 g，赤芍9 g，桔梗12 g， 枳壳 12 g，郁金 9 g，橘核 12 g，荔枝核 12 g，鸡 内金15 g，炒枣仁30 g。7 剂，水煎服，每日1 剂， 早晚分服。
同时给予祝由疗法: ①知其病之由生: 首先向患者讲解睡眠的基本知识，重点解释情志 因素对睡眠的影响，特别是郁怒易伤肝、肝藏魂 与失眠的关系，明确告诉患者失眠为郁怒所致。② 说理开导: 劝导患者直面现实，多与家人交流，忘 记过去，开始新的生活。③移情易性: 建议患者改 变过去不良的生活习惯和睡眠习惯，培养兴趣爱好， 充实自己。④静志安神: 保持心无杂念，建议练习 静坐冥想，每日1 h，以达到恬淡虚无的状态。 2016 年 4 月 18 日二诊: 患者焦虑、情志不舒 症状明显缓解; 睡眠稍有转好，睡眠时间较前延 长2 h，易醒状况有所改善，月经至，量少，色红。 乳房胀痛缓解，咽干，胸闷气短，盗汗，夜尿频， 偶有心烦，腰膝酸软。舌暗红少苔，脉沉细。辨 证: 肾阴不足; 治法: 滋阴补肾。
方药组成: 地 黄 30 g，熟地黄 30 g，山萸肉15 g，山药15 g，泽 泻 12 g，茯苓 12 g，牡丹皮 12 g，黄连 6 g，知母 12 g，女贞子 15 g，墨旱莲 15 g，青蒿 12 g，炒 杜仲 15 g，川续断 12 g，菟丝子 12 g，柏子仁 12 g，炒枣仁 15 g，百合 15 g，鸡内金 6 g，陈皮 12 g。7 剂，水煎服，每日 1 剂。运用祝由疗法 再次进行语言疏导，鼓励其严格按照医嘱调整心 态和行为。
2016 年 4 月 27 日三诊: 患者精神面貌较前二 诊有较大改观，自诉焦虑、抑郁症状明显消失， 睡眠可，二便调，饮食可，舌暗红少苔，脉沉细， 艾司唑仑已停。效不更方，予上方 7 剂及祝由疗法 巩固疗效。电话随访 3 个月，失眠未复发。《圣济总录》
参考文献
［ 1］ 印敏勇， 叶玉妹 . 中医药治疗妇女更年期失眠摄要 ［ J］ . 上海医药杂志， 2011， 32( 12) : 604- 605.
［ 2］ 冯娟， 肖承悰． 浅谈滋肾养肝、 交通心肾法治疗绝经前 后诸症［ J］ ． 中国中医药信息杂志， 2005， 12( 4) : 81- 82．
［ 3］ 徐芳， 张杰， 杜渐， 等． 祝由疗法与森田疗法的对比研 究［ J］ ． 中医学报， 2012， 27( 1) : 47- 50．
［ 4］ 徐哲学， 滕晶， 中医“五神情志病” 的祝由疗法初探 ［ J］ ． 河南中医， 2012， 32( 9) : 1112- 1113．
作者简介: 杨文霞，女，32 岁，大学本科，主治医师。研究方向: 老年病、情志病的中医治疗。
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