1 高血压肾病的诊断
高血压肾病是指由高血压导致的肾损害。早 在 60 年代即有文献显示，高血压、眼底血管改变 与肾脏改变有一定关系 ［5 ］ 。正常人的血压随内外 环境变化会在一定的范围内波动，由于各种原因 引起的动脉内阻力增加，小动脉发生硬化，使血 管壁增厚，管腔狭窄，进而影响周身血液运行， 肾动脉也受到一定的影响，肾血流量减少，肾小 球内压力升高，细胞受损，随病程进展出现蛋白 尿、显微镜血尿，当肾功能失代偿时，可出现多 尿、夜尿、口渴、多饮等; 神经系统表现为头痛、 头晕和头胀等。诊断要点为: ①高血压病史长且 血压控制欠佳; ②24 h 尿蛋白 ＜500 mg; ③左心室 肥厚或眼底动脉硬化; ④ 无其他肾损害证据; ⑤高血压家族史。具备以上 5 点即可明确诊断为高 血压肾病 ［6 ］ 。 《素问·至真要大论》载 “诸风掉眩，皆属于 肝” ，高血压患者常有头痛、眩晕的症状，中医以 症命名，故诊断为 “头痛” “眩晕” 。历代医家普 遍认为此病的病位在肝 ，《本草述》论述肝肾疾病 的转化认为 : “肾者水脏，全藉风木以达阳而化 阴; 风木虚，则阳不达，阳不达，则阴不化，阴 不化，则寒湿病乎血……久之为毒风，还病于肾 脏” 。高血压病日久影响肾功能，会出现水肿、小 便不利，中医诊断当为 “水肿” “癃闭” “关 格”等。
2 秦建国老师对高血压肾病的中医认识
2. 1 病因病机
秦建国老师认为肝在高血压病病理变化中至 关重要，高血压病因包括情志过极、饮食不节、 内伤虚损等 ［7 ］ ，主要病机在于情志失调引起肝郁 不舒，气滞化火，灼伤阴液，阴虚阳亢，发为头 晕、头痛; 肝失疏泄，则气滞血瘀，又肝肾同源， 肝火伤阴动血，子病及母，肾络亦易受损，肾络 瘀阻，痼结难复 。 《素问·上古天真论》曰 : “肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。 ”病久肾气失 司，水液不化，上凌于心则心悸; 水气射肺则咳 嗽咳痰; 水邪泛溢肌肤则水肿; 肾不化气，膀胱 失约而小便不利。肾主封藏，肾气不足则不能固 摄，肾中精微下注，而见蛋白尿。肾主骨生髓， 骨髓亏耗则骨质空虚，骨密度减低。肾精亏虚， 气血生化不足，则见口唇色淡，爪甲不荣等表现， 可见肾性贫血 ［8 ］ 。叶天士言 “病久气血推行不利， 血络之中必有瘀滞” ，络脉分布广泛，渗灌气血营 卫，包括十五别络、孙络、浮络 。《医门法律·络 脉论》说 “十二经生十二络，十二络生一百八十 系络……自内而生出者，愈多则愈细小。 ”络脉之 不计其数，尤似现代医学所指毛细血管 ，“初病在 经，久病入络” 。 “络”在高血压肾病发展中至关 重要，这一观点与部分学者看法一致 ［9- 10 ］ ，高血压 肾病最终发展即络脉受损，溺毒留滞，百病丛生。
秦老师根据高血压- 肾脏血管重塑- 缺血缺氧- 肾纤维化的发展机制，结合现代医学的检查手段、 治疗及预后情况，将高血压肾病按照中西医不同 特点分为 3 期: Ⅰ期: 肾早期损害指标异常，包括 尿微量白蛋白( mALB) 、β2 微球蛋白( β2- MG) 、N 乙酰 β 氨基葡萄糖苷酶( NAG) 异常，此期血肌酐 ( SCr) 正常; Ⅱ期: 24 h 尿蛋白定量不超过 1. 5 ～ 2 g，SCr≤177 μmol/L，即慢性肾功能不全代偿 期; Ⅲ期: SCr ＞ 177 μmol/L，即包括慢性肾功能 不全失代偿期、衰竭期及尿毒症期。相应的中医 辨证治则: 疾病早期肝阳上亢，肾络瘀阻，治疗 采用平肝潜阳、化瘀通络之法; 中期则见肝肾阴 虚，肾络瘀损，治以滋补肝肾，化瘀通络; 末期 正气虚衰，气阴两虚，肾络瘀结，则以补气养阴， 通络益肾为主。
2. 2 遣方用药
在中医辨证分型中以肝阳上亢、肾络瘀阻证 型为常见，高血压导致肾脏血管的损害，一般在 5 年后才会显现出来，相对应的为高血压肾病Ⅰ、 Ⅱ期，临床可以降压通络方( 珍珠母 15 g，草决明 30 g，黄芩12 g，菊花15 g，丹参20 g，桃仁12 g， 红花 12 g，地龙 10 g，鸡血藤 15 g，山药 20 g) 加 减治疗。本方源于著名中医郭士魁先生的 “降压 通脉方” ［11 ］ ，秦老师在此方基础上增加活血通络的 药力，活血不留瘀，活血不出血，避免使用破血 力大的药物，不求速效，仅用活血之力徐徐而发， 酌加通络之品，达到平肝、活血、通络的作用。 方中以珍珠母、草决明、菊花、黄芩清肝潜阳。 珍珠母重镇潜阳，重可去怯 ，《饮片新参》认为珍 珠母能够平肝潜阳，安神魂 ; 《本草经疏》记载草 决明是 “足厥阴肝家正药也，亦入胆肾” ， 《本草 正义》更是指出 “决明子明目，乃滋益肝肾，以 镇潜补阴为义，是培本之正治” ，现代药理研究则 证实其有降压作用 ［12 ］ ; 黄芩也有降压、利尿的药 理作用 ［12 ］ ， 《滇南本草》载黄芩 “除六经实火实 热” ; 菊花专制风木 ， 《本草正义》云 “凡花皆主 宣扬疏泄，独菊花则摄纳下降，能平肝火，熄内 风，抑木气之横逆” 。因本病病机为络损血瘀，故 以丹参、桃仁、红花、地龙、鸡血藤祛瘀通络， 引血下行。丹参亦有降压作用 ［13 ］ ， 《名医别录》 记载丹参为 “养血，去心腹痼疾结气，腰脊强” ; 桃仁、红花为活血对药，血瘀血闭之专药 ，“苦以 泄滞血，甘以生新血” ; 鸡血藤有去瘀血、生新血 之效，尤其能流利经脉; 地龙具有抗凝、降压的 作用 ［12 ］ ，《本草纲目》记载其 “下行故能利小便、 治足疾而通经络也” ，鸡血藤配地龙突出通络之 效。方中避免使用当归、川芎等稍显温热性燥、 损伤阴血之品，且血压高者不宜用川芎辛温升散， 也避免使用三棱、莪术破血之品; 活血的同时兼 顾扶正，山药是常用补益之品 ，《日华子本草》称 “山药助五脏，强筋骨” ; 《本草经读》谓 “山药， 能补肾填精” 。有潮热汗出、舌红少苔等阴虚症状 时加用女贞子、旱莲草、生地、麦冬; 兼畏寒肢 冷等阳虚表现时则予寄生、续断; 气虚加黄芪、 黄精，倍山药、黄芪补益中土，温养脾胃 ， 《汤液 本草》言黄芪可补肾脏元气; 黄精健中，助脾胃 运化 ，《本经逢原》论黄精可以 “宽中益气，使五 藏调和，肌肉充盛，骨髓强坚” 。上三味合用补先 后天之元。若肢体重着则重用、加用通络之品， 如葛根、桑枝、羌活等; 牙龈肿痛，胃火炽盛， 予栀子、知母; 眠差多梦，予酸枣仁、首乌藤等 加味。实验研究 ［14 ］ 证实，降压通络方通过上调高 血压肾损害大鼠肾脏肾上腺髓质素( ADM) 的表达， 扩张肾脏局部小血管，改善肾脏缺血，降低高血 压肾损伤大鼠肾脏血管紧张素( AngII) 含量，从而 有效降低大鼠血压，改善肾脏病理损害，保护肾 功能 ［15 ］ 。
3 病案举例
患者，男，63 岁，2012 年 1 月 18 日初诊。患 者高血压病 10 余年，平素口服西药控制血压，血压波动在 130 ～ 150/60 ～ 80 mmHg。主症: 发现 SCr 升高 8 月余，时感头晕乏力，双下肢沉重感， 未见明显水肿，口干渴，时有牙痛，双下肢皮肤 瘙痒，无头痛，无胸闷憋气，无恶心呕吐，纳可 眠差，小便短少，无肉眼血尿，尿中无泡沫，大 便每日 2 行。舌质暗少苔，脉弦细。实验室检查: SCr 135 μmol/L，血尿素氮( BUN) 7. 47 mmol/L; 眼底: 双眼视网膜动脉硬化 I 级。西医诊断: 高血 压肾病Ⅱ期; 中医诊断: 眩晕，辨证: 肝阳上亢， 肾络瘀阻证; 治则: 平肝通络为法，用降压通络 方加减。方药组成: 珍珠母 30 g，草决明15 g，黄 芩 15 g，菊花 15 g，丹参 25 g，桃仁 10 g，红花 10 g，地龙 15 g，鸡血藤 25 g，山药 20 g。14 剂， 水煎服，日 1 剂。
2012 年 2 月 1 日二诊: 患者药后诸症较前好 转，效不更方，继服前方 3 个月，加黄芪 20 g、黄 精 20 g，以扶助正气。
2012 年5 月9 日三诊: 患者无头晕牙痛，皮肤 瘙痒、乏力较前好转，舌暗红，苔薄白，脉弦细。 2013 年 4 月 10 日查肾功: SCr 86 μmol/L，BUN 6. 48 mmol/L。后续每日服半剂，用以巩固疗效， SCr 始终波动在 80 ～100 μmol/L，尿素氮在正常值 范围。此后一年，患者坚持规律复诊，口服中药， 以降压通络为法加减治疗，多次复查 SCr，始终波 动在80 ～100 μmol/L，BUN 在正常值范围。 按: 中医认为 “人过四十，阴气自半” ，患者 已过半百，更易出现阴虚之证，随着阴津愈不足， 肝阳上亢则愈突显，综合舌脉，舌色暗主瘀血， 脉弦细主阴虚阳亢，故用此方平肝潜阳，活血通 络，兼顾扶正。在高血压肾病的治疗方面，不同 医家的侧重点会有所不同，秦建国老师治疗高血 压肾病，尤以第Ⅰ、Ⅱ期为多，均以降压通络方 为主进行化裁，有效地降低尿蛋白，改善肾动脉 损害，其疗效更直接反映在 SCr 的检测结果中。
来源：北京中医药 作者：张琪 李冰 马钰 贾祎凡 秦明臻 韩琳 秦建国
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