□ 郭灵龙 江苏省仪征市中医院   若肝肾不足,阴虚及阳,仍当阴阳并调,温清并用,在温阳药中加入滋阴药物阴中求阳,滋阴济阳,并佐以苦泄之品,以防温药助阳伤阴之弊,同时还寓有“从治”之意,有利于诱导虚阳的潜降。通过温清并用,达到阴阳并调的目的。   肝主疏泄,又主藏血,与气血关系最密,且为本病的主病之脏,故调气以平降、疏利肝气为要,和血亦多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化,且每与风阳痰火相因为患,故调气和血常与熄风潜阳、清火、化痰诸法配合使用,但须按其主次选方用药。   证治六辨   肝风有上冒和旁走之分,虚实之辨   肝风是由于肝阳亢盛所致,在病理反映上有两类情况:一是肝风上冒巅顶,表现为头部掣痛眩晕,如坐舟车,耳鸣目花,甚则一时性厥仆,治当熄风潜阳,用天麻钩藤白蒺藜、(野)菊花罗布麻叶石决明龙齿牡蛎珍珠母羚羊角之类;二是肝风旁走入络,表现为肢体麻木抽搐肌肉膶动,项强,语謇,甚则瘫痪不遂,治当祛风和络,用豨莶草地龙尾、僵蚕臭梧桐等。   至于风阳亢盛,由于血不养肝,水不涵木而致者,虽有眩晕、肢麻等虚风内动之候,但必具肝肾阴虚之征,治疗上应以滋水涵木为主,以达到内风平熄的目的,与阳亢风动、单纯用熄风潜阳法的实证有所不同。   具体言之,水不涵木者,当滋肾养肝,育阴潜阳,用生地元参阿胶女贞子桑葚子牡蛎龟板、炙鳖甲等品。若阴血不足,血不养肝者,当养血柔肝熄风和络,用当归地黄白芍枸杞子首乌黑芝麻等品。以上两类药物虽交叉合用,但组方时应把握其主次比例,同时佐以熄风或祛风之品。

  痰证辨痰浊、痰火、风痰之异   痰盛者,一般多兼火象,上犯头目则头晕痛,目眩,内犯心神则神情异常,心烦易惊,呆钝,独语,喜哭无常。治当清火化痰,用黄连温胆汤滚痰丸雪羹汤合胆星竺黄竹沥海藻风化硝之类;若痰与风合,可表现风动痰升而见眩晕,又因风痰入络而肢体麻木,重着不遂,舌强。治应祛风化痰,取半夏天麻白术汤意配僵蚕南星白附子之类,或另吞指迷茯苓丸。   若表现为痰浊之候,而无明显火象者,其证形体多肥,面色黄滞,头昏重,胸闷气短,痰多黏白,咯吐不利,嗜睡,泛恶,口黏多涎,舌强不和,苔白腻,脉沉滑。治当燥湿化痰、泄浊开,可用二陈汤瓜蒌薤白半夏汤等。气逆旋复花苏子嗜卧南星菖蒲远志、矾郁金。这类证候,有的可进一步化火,但在本质上,每与脾气虚弱有关,若久延脾虚之症趋向明显者,当转予甘温补脾以治本。   火盛者有清肝泻火与兼泄心肾之别   火盛主要由于肝旺,故治当苦寒泄降,清肝泻火。病势轻者清之即平,如丹皮山栀黄芩夏枯草槐花车前子泽泻之类,重者非泻不降,可用龙胆草大黄决明子等品。若心烦易怒,寐差多梦,母令子实者,当本着“实则泻其子”的方法,配合泻心的黄连木通、莲芯。另一方面,因相火生于肾而寄于肝,如下焦相火偏亢,而致肝火上炎者,又当兼泻相火,配合知、柏之类。此外,火起于郁者,还当注意佐以疏泄,酌配柴胡白蒺藜川楝子。   注意辨别泻火与滋阴的应用   肝阳偏亢的实火,终必耗伤肝肾之阴,肝火仅是暂时性的标实,阴虚才是根本性的原因。因此,苦寒泻火之法,不可久用,宜与甘寒滋阴药配合。若久用、单用苦寒药而不加佐治,则苦从燥化,反致伤阴。   若病程已久,标实症状虽然比较突出,但泻之不应者,可能为虚中夹实。如表现明显阴伤之证,更当以滋养肝肾为主,用知柏地黄丸大补阴丸之类。杞菊地黄丸复方首乌丸亦可酌情选用。心阴虚的合补心丹,药如天麦冬玉竹黄精柏子仁枣仁。   即使在实火明显的情况下,经用苦寒泻火药得效后,亦当滋养肝肾心阴,以谋巩固,否则仅能取效一时,而易于反复。   辨阴阳失调导致气血紊乱之治   脏腑阴阳失调,必导致气血失调。高血压病人多为阴虚阳亢之体,故调气应避免香燥辛散,和血多用凉润和平,忌破血。肝主疏泄,又主藏血,与气血关系最密,且为本病的主病之脏,故调气以平降、疏利肝气为要,和血亦多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化,且每与风阳痰火相因为患,故调气和血常与熄风潜阳、清火、化痰诸法配合使用,但须按其主次选方用药。病缘正虚者,又当与养血、益气等补益法配合。临床观察凡在病程某个阶段,风阳痰火不著,正气亦未大伤,表现气血失调之候者,采用调气和血为主的治法,疗效堪称满意。   如肝气郁结,胸胁苦闷痛,气不得展,或周身窜痛者,须理气解郁,仿丹栀逍遥意,用柴胡青木香枳壳郁金绿萼梅配合丹皮山栀黄芩等升散肝经郁结的气火。此法施之于有精神紧张症状者甚合。气血上逆,头重腿软,面赤,颜部筋脉跃起者,当顺降气血,诱导下行,用怀牛膝茺蔚子、大小蓟灵磁石、赫石等药。血瘀络,四肢麻木者,当活血和络,用鸡血藤天仙藤、归须、赤芍红花桑寄生之类。若心血阻,胸膺闷痛,唇黯舌紫者当活血行瘀,用桃仁红花丹参姜黄乳香没药失笑散山楂等品,佐以青木香行气,如检查有高血压心脏病或主动脉硬化者可采用之。   辨温补脾肾变法之应用   温阳补气法多为高血压病后期,病程较久,阴伤及阳,导致阳虚之证的变治方法。温补法的具体运用,当区别脾虚和肾虚的不同,分别处理。   脾气虚者,多见于肥胖之人,形盛气衰,“土不栽木”而致风木自动。一方面积湿生痰停饮,而见标实之候,表现为“气虚痰盛”;另一方面又见中气不足脾阳衰弱的虚象,其病程久延之后,则尤为明显。当标实为主时,固当化痰,但如虚象为主时,就必须用甘温补脾之法,予参、芪、苓、术之类,补气以杜痰源,兼以化痰治标,仿六君子汤培土栽木。若饮象明显,畏寒、心悸呕吐痰涎、浮肿者,应合苓术甘汤以温阳化饮。这类证候可见于高血压心脏病伴有心衰之患者。   肾阳虚者多属肝肾阴虚后期进一步的发展,此时不但阴中之水虚,同时阴中之火亦虚,以致火不归宅,虚阳浮越于上,治当温养肾气,潜纳虚阳,使虚火得归。同时由于阳生于阴,阴伤及阳,故当兼予补阴以配阳,可以金匮肾气丸为基础方,阴阳并补,方中附虽属辛温,但可籍其温阳之力以运动血脉之循行,附子功能强心,故对高血压后期心肾阳衰者,尤有较好的作用。若妇女因肝肾不足而冲任不调,月经失常者,可用二仙汤加减。二仙汤对妇女更年期高血压而见肾阳不振者,可以起到极为明显的疗效,临床试用于男性高血压症见肾阳虚者,对部分病例血压亦可获得较大幅度的下降。此外,在用大队补阳滋阴剂时,当少佐知、柏等苦寒泄降之品,以制温药刚燥之性,避免伤阴;同时,还寓有“从治”之意,有利于诱导虚阳的潜降。   临证要点   分证治疗必须注意病情的动态变化与个体差异   高血压病从风阳、痰火、气血失调阴虚阴阳两虚五类证候立法选药,可以适用于大多数病例。但必须注意其证型的相对稳定和演变转化的两重性,而药随证转是非常必要的。曾见少数病人因病证变化而前后服用过不同的处方,均获降压疗效,就说明了这一点。   调整阴阳,可以降低血压,改善临床症状,延缓病情进展   血压升高往往是机体阴阳的动态平衡失调所致。临床采用各种治法方药,调节阴阳归之于平,常可有效地降低血压,而且对巩固降压疗效起积极作用。临床所见,改善症状与降低血压的疗效并不完全一致,多数病例症状减轻而血压亦降,部分病人、特别是后期病例,经长期治疗虽自觉症状基本消失,但血压仍保持在高于正常的状态,对此必须有足够的认识。尽管如此,但症状改善对延缓病情的发展,是不容忽视的。   标实与本虚每多错杂,治当兼顾   本病有虚有实,标实可导致本虚,本虚又可产生标实,阴虚和阳亢是矛盾对立、互为影响的两个方面,因此,在治疗时,原则上应当标本兼顾,予以潜阳滋阴。一般病程不长,年壮体实,标症为急者,多以治标为主,久病正虚明显,年龄较大者,则以治本为主。同时当随着先后阶段病理的演变、虚实的转化相应处理,因风、火、痰的实证多是暂时的,一旦标证缓解,就应转向治本,巩固疗效,不能攻伐太过。   引起标实的风、火、痰三者,既多错综并见,又易互为影响演变,因此,熄风、清火、化痰常须综合使用。关于本虚,虽有肝、肾、心等区别,但亦互有影响,兼夹并呈。由于肝的阴血不足,阳亢火旺,而上及于心,下病及肾,常表现肝肾、心肝、心肾同病,因此,柔肝、滋肾、养心,亦多兼顾并施。   温清并用法   若肝肾不足,阴虚及阳,仍当阴阳并调,温清并用,在温阳药中加入滋阴药物阴中求阳,滋阴济阳,并佐以苦泄之品,以防温药助阳伤阴之弊,诱导虚阳潜降。通过温清并用,达到阴阳并调的目的。   验案举隅   周仲瑛教授认为,临床既不能单纯以血压升高作辨证的主导,更不能把高血压与阴虚阳亢等同对应。必须重视整体观念,针对临床表现深入辨证,特别是对清温异治高血压病的疗效机理,更具有重要的理论研究价值。   案:清火化痰法   患者:赵某,女,51岁,工人。   病史:高血压病起于产后,迄今已26年,每逢冬季加重,近1年来舒张压常在100 mmHg左右。   初诊(1997年1月2日):测血压195/105 mmHg。自觉头痛,胸闷时痛,间有手麻,心烦口干,颜面潮红,苔黄薄腻,脉细滑。拟从痰火内盛治疗。处方:夏枯草12 克,炒黄芩10克,竹沥半夏10克,陈胆星6克,泽泻15克,海藻12克,炙僵蚕10克,汉防己12克,天仙藤12克,生龙骨(先煎)12克,生牡蛎(先煎)25克,知母10克,黑山栀10克。每日1剂。   二诊(1997年1月20日):药后头痛已除,头昏不著,仍感胸闷,手麻,面浮,面部潮红,口干明显,舌质暗、苔薄腻有黏沫,脉细滑。测血压148/96mmHg。治拟清火化痰调气和血。前方加玄参12 克,鸡血藤10 克。每日1剂。   三诊(1997年2月20日):近来血压下降稳定,且头昏基本消失,手不麻,有时面部潮红,舌质暗红、苔薄黄,脉细滑。测血压140/86mmHg。治守前法巩固。原方去山栀。每日1剂。   按:患者病起产后血亏,肝木失养,肝旺生火,火炎灼津成痰,而成痰火内盛之证,故临床表现为头昏、面红心烦舌红苔腻、脉滑等症;气血失调络脉不和,则见手麻、面浮。据证立法,治当化痰、清火,药用夏枯草黄芩山栀泽泻肝火,陈胆星海藻僵蚕竹沥半夏清痰火。苦寒直折虽为正治,但肝火燔灼日久,终必耗伤肝肾之阴,患者已有口干、脉细等伤阴之势,故方中配伍知母玄参滋阴清热,复加汉防己天仙藤鸡血藤调气和血。组方选药,紧扣病机疗效堪称满意。由此可见,对于高血压病的辨治,切不可囿于“阴虚阳亢”一端,尚有因痰火内盛所致者。朱丹溪说:“无痰则不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者”,当详审细辨。

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