□ 黄平 夏瑢 魏佳平 浙江省中医院葛琳仪名中医传承工作室   •在治疗迁延难治的咳喘病时，葛琳仪主张运用清肺温肾法，以“正本清源、补虚泻实”为治疗原则，以“用药简练，轻重有度”为用药特色。   •葛琳仪强调喘证诊断时当明辨新久虚实，治疗时主张要果断采取措施快速控制病情发展，不致拖延日久演变成久喘、虚喘，此即 “截断疗法”。   •临床治疗久喘虚喘的患者，葛琳仪认为冬、夏两季是治疗的最佳时机，在“三伏”时节治疗喘证缓解期的患者，常投以温肾纳气之药，冬病夏治，往往能收到事半功倍之效。   •葛琳仪善于使用麻黄治疗喘证，虽然古人有“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，南方夏月禁用麻黄之训，但在临床病人气喘严重并伴汗出时，当以平喘为先。此时用麻黄，不在取其发汗之功，重在用其平喘之力。   国医大师葛琳仪临证60年，擅长治疗肺系、脾胃、内分泌及疑难病、老年病。临证中，倡导“三位合一”思辨模式，融辨证、辨病、辨体（质）为一体，以正本清源、攻补兼施为治则立法，主张衷中参西，遣方用药精练得当，体现了中医“治病必求于本”和“知常达变”学术思想。在诊治肺系病中积累了丰富临床经验，如运用清肺温肾法，以“正本清源、补虚泻实”为原则，以“用药简练，轻重有度”为特色，在迁延难治的咳喘病治疗中屡获佳效；对脾胃病的诊治也颇具心得，认为脾胃为病，当责之于中焦气机斡旋失序，气滞不畅为基本病机，临证中立理气缓中为大法，遣方选药主张用柔忌刚，强调对胃气的顾护，用药忌辛窜香燥苦寒之品, 以防化燥伤阴；治疗内分泌疾病以“足厥阴肝经”为纲，如在消渴病论治中，常于滋阴剂中佐以辛润之品，取其散、行、润之性，达到宣通三焦气机，促进阴津化生，既滋阴又能防因滋腻太过而阻碍气机，可获事半功倍之效。   自1971年起主持了“浙江省防治慢性气管炎协作组”的临床研究工作，曾先后对七叶一枝花、侧柏叶、山苍子油等52种防治慢性气管炎的有效药物，进行了反复的临床药理、植化实验等研究，筛选出防治慢性气管炎的多种单味有效中草药及药对，制成了多种不同剂型，应用于临床，在诊治慢性气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等方面积累了丰富的临床经验。现特将葛琳仪肺系疾病诊治思路及临床医案整理如下：   肺系疾患，以清为治   肺为“华盖”，居于他脏之上。肺叶娇嫩，不耐寒热，且肺上通咽喉，外合皮毛，开窍于鼻，故易受外邪侵袭。同时肺主气、司呼吸，《素问·至真要大论》曰：“诸气贲郁，皆属于肺。”若外邪袭肺，肺气被遏，郁而化热，或痰湿壅肺，日久化热等，均可出现一系列的肺热症状。故葛琳仪治疗肺系疾患时，擅用“清”法贯串始终。   清宣法   《外感温热论》曰：“温邪上受，首先犯肺。”温热之邪，属于阳邪，其性炎上，最易犯肺，临床可见发热、咽痛、鼻塞、咳嗽等症。葛琳仪认为温邪犯肺的主要矛盾是邪热壅肺，肺的宣发功能失常，故常用金银花、连翘、黄芩、鱼腥草、桔梗、前胡、荆芥、防风、牛蒡子等清热宣肺，使邪热从表而解。   清降法   此法多用于喘证患者，当邪热壅肺，影响肺的肃降功能为主时，可表现为气急，活动或咳嗽后尤甚、夜间不能平卧、咳嗽咯痰、大便干结等症。《素问·脏气法时论》指出：“肺苦气上逆，急食苦以泻之。”此时清降法是葛琳仪的常用方法，药常选用黄芩、蒲公英、野荞麦根、鹿茸草、麻黄、杏仁、生石膏、牛蒡子、葶苈子、苏子、浙贝母等。如属哮证患者，则加徐长卿、蝉衣、黄荆子、露蜂房等药。   清化法   若临床所遇患者肺卫素虚，正不胜邪，温热之邪由表入里，内合于肺，肺气壅塞，不能输布津液而聚成痰热；或素有痰饮宿疾之体，郁而化热，外感引发，痰热壅肺，肺失宣肃，出现咳嗽、痰多、苔腻等症时，葛琳仪认为此时痰热胶着，当以清热化痰并进，痰不化则热难清。常用药选炒川朴、制苍术、莱菔子、象贝、杏仁、姜半夏、陈皮、黄芩、蒲公英、野荞麦根、七叶一枝花、炒苡仁、猪苓、茯苓等；如时值江南多雨之季，则加入时令药藿香、佩兰。   清润法   肺在天为燥，在地为金，秋燥之气，内应于肺；或热壅于肺，日久不解，每致灼伤肺津，气失清肃，发为干咳少痰。此时葛琳仪擅以《温病条辨》沙参麦冬汤合五味子、野百合、桑白皮、野荞麦根、羊乳参、人参叶等清热润肺为治。   清补法   当患者肺病日久，肺之气阴两伤，甚则母病及子，累及于肾，但余邪未清之时，如一味清肺，或一味补虚，则易犯虚虚实实之忌。故葛琳仪常采用南沙参、北沙参、麦冬、五味子、百合、人参叶、羊乳参、枸杞、玉竹、补骨脂之味，拟清肺补虚。   治疗喘证，四法为要   喘证是肺系疾病中的一种常见病，以呼吸急促为主要临床表现，可分虚喘、实喘或虚实夹杂等，葛琳仪在治疗此类患者时，常根据不同的病机以及喘证的发展情况辨证运用不同的治疗方法。   擅用截断疗法治疗新喘   喘证可出现在许多急慢性疾病过程中，有些可反复发作，或逐渐加重。葛琳仪强调临诊时当明辨新久虚实，尤其推崇张景岳的观点：“气喘之病，……欲辨之者，亦惟二证而已，所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也，此二证相反，不可混也。实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也。实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。”在治疗辨证明确的新喘、实喘或素有久喘复感新邪引动宿疾时的患者时，葛琳仪主张要果断采取措施，快速控制病情发展，不致拖延日久演变成久喘、虚喘。此即所谓“截断疗法”，意在将疾病控制在萌芽状态，使之不进一步发展。实喘的成因，多由于外邪侵袭，内合于肺，肺气壅塞，郁而化热；或素有痰饮宿疾，日久化热，痰热内蕴，外邪引发，肺气被遏，清肃失司，喘证成也。葛琳仪临床治疗实喘时常用金银花、连翘、黄芩、蒲公英、野芥麦根、七叶一枝花、麻黄、杏仁、生石膏、炒苏子、葶苈子、牛蒡子、姜半夏、陈皮等清肺化痰，降气平喘。   重视健脾化痰治疗痰喘   《病机汇论》曰：“夫肺气清虚，不容一物，若痰饮水气上乘于肺，则气道壅塞而为喘。”可见痰阻气道，肺失宣肃是为喘证产生的关键所在，即所谓“喘因痰作”。故“欲降肺气，莫如治痰。”然而，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰浊的形成离不开脾失健运，水谷不化，津液聚湿成痰。因此葛琳仪认为，要治痰浊所致的喘证，健脾化痰是根本。临床上治疗素有痰饮宿疾，外邪引发，痰多气喘的患者，在清肺化痰的基础上，加入茯苓、薏苡仁健脾助运利湿，使痰无生成之源，是葛琳仪常用的方法。   强调补肾固本治疗久喘   久患喘证的病人，往往表现为呼多吸少、动则更甚等肾虚气失摄纳之象，盖“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”因此“实喘治肺，虚喘治肾”是葛琳仪常用的治喘方法。在治疗痰热渐化而仍喘促气急的患者时，往往加入补骨脂、枸杞子平补肾之阴阳。   葛琳仪经过几十年的临床实践，认为治疗久喘虚喘的患者，除在症状严重时，辨证施治投以不同的药物治疗，还强调在冬、夏两季是治疗的最佳时机。《素问·四气调神大论》曰：“夏三月，此为蕃秀，天地气交，万物华实。……冬三月，所谓闭藏，水冰地坼。……所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”夏季是一年中机体生长更新的旺盛时期，葛琳仪在“三伏”时节治疗喘证缓解期的患者，常投以温肾纳气的补骨脂、仙茅、仙灵脾、枸杞子、玉竹等品，冬病夏治，往往能收到事半功倍之效。同时，冬主藏精，结合人们冬季习惯进补的风俗，对素有喘证的患者，在“三九”时节，症状缓解期，投以大剂量的熟地、黄精、玉竹、首乌、枸杞子、补骨脂、仙灵脾等养阴温肾之品，佐以平喘之味，制成膏滋药，或以人参、蛤蚧、冬虫夏草、七叶一枝花等焙干研粉，每日早晚适量服用，使患者肾固体健，来年春天喘证的发作可大为减少，甚至不发。   注重理气活血适时运用   “诸气者，皆属于肺。”肺朝百脉，具有调节全身气机，推动血液正常运行的功能。全身的血液，都通过经脉而聚会于肺，再经肺气的升降而运行至全身。葛琳仪认为，喘证患者，肺失宣肃，则易致气滞血瘀，尤其是久喘、虚喘患者，往往可见到唇甲青紫，甚则胁下癥积、呕血、便血等症。葛琳仪在治疗这类患者时，予辨证施治的同时，常常适时加入理气活血之品，如青皮、陈皮、瓜蒌、郁金、川芎、赤芍、当归、莪术、丹参、桃仁等。   医案   案一：钱某，男性，18岁，1998年1月16日初诊。主诉：5天前不慎受凉，出现发热、咽痛、咳嗽、痰少、气急、胸闷等症状，大便4天未解。查体：体温38℃，咽喉充血明显，舌红，苔薄黄，脉数。葛琳仪认为患者年少气盛，感受外邪很快化热，肺气被郁，不得肃降，故治疗当以清肺降气为先。   处方：麻黄9克，杏仁12克，生石膏15克（先煎），黄芩15克，金银花15克，野荞麦根15克，牛蒡子12克，葶苈子15克，炒苏子15克，板蓝根15克，生甘草6克。五剂。   5天后复诊时诉，药后热退，咽痛消失，气急、胸闷明显好转，大便每天一次，不成型，仍见咳嗽、痰多色略黄。舌质红，苔薄黄，脉滑，拟清肺化痰继续治疗。   处方：金银花15克，野荞麦根15克，鱼腥草15克，七叶一枝花12克，麻黄9克，杏仁12克，生石膏15克（先煎），浙贝母9克，竹沥半夏9克，陈皮9克，黛蛤散15克（包煎）。五剂。   再服药5服后，诸症悉除。   按：在治疗此类患者中葛琳仪善于使用麻黄，虽然古人有“有汗用桂枝，无汗用麻黄”之训，认为凡汗出者均忌用麻黄，南方夏月亦禁用麻黄。但在临床上，有时病人气喘严重时，亦可伴汗出，且喘愈剧则汗出愈多，葛琳仪认为，此时当以平喘为先。麻黄是一味平喘良药，即使夏天喘作时亦可以使用。《伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》中指出：“汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”这更明确了喘证患者，只是要注重药物的相互配伍，即使有汗出症状也可用麻黄。麻黄配石膏，则汗出不忌麻黄，无大汗不忌石膏。在此用麻黄，不在取其发汗之功，重在用其平喘之力。配合清热之剂，不失为清降之合理配伍。   案二：陈某，女性，27岁，1998年3月2日初诊。主诉：三天前发热，经治热退，仍咳嗽，痰少不畅，鼻塞流涕，咽痛且干，舌边尖红，苔黄，脉细，拟清热宣肺治疗。   处方：金银花15克，连翘12克，黄芩15克，桔梗 9克，前胡12克，荆芥9克，防风12克，牛蒡子15克，板蓝根9克，青果9克，木蝴蝶 6克，苍耳子 9克，辛夷花 9克。三剂。   3月5日复诊，诉咳嗽明显好转，痰量较前增多，色白易咯，鼻塞消失，咽痛减轻，舌淡红，苔薄，脉细，前方有效，拟原方加减。   处方：金银花15克，连翘12克，黄芩15克，鱼腥草15克，白桔梗 9克，前胡12克，杏仁12克，浙贝母12克，姜半夏9克，陈皮6克，牛蒡子15克，板蓝根9克，青果9克。五剂。   五剂后诸症悉除。   按：此例外感风热之后，邪热循喉入肺，肺气失宣，此时邪尚未完全入里，治当祛邪从表而解，则邪去肺清，诸症自愈。   案三：王某，女性， 56岁，1998年12月10日就诊。主诉：咳嗽、咯痰、气急反复五年余，经治疗，目前症状缓解，唯感腰酸乏力肢楚、足跟疼痛。葛琳仪辨证治疗给予膏方缓图：   生地150克，熟地150克，淮山药200克，丹皮150克，泽泻150克，枸杞子150克，玉竹150克，杜仲150克，川断150克，狗脊150克，补骨脂150克，菟丝子150克，制首乌100克，制黄精150克，猪苓100克，茯苓100克，炒白术150克，潞党参200克，黄芪200克，防风150克，升麻100克，野百合100克，百部100克，紫菀150克，款冬150，杏仁150克，浙贝150克，川厚朴100克，广木香90克，枳壳150克，青皮90克，陈皮90克，炒苡仁200克，红枣250克，另加阿胶250克，白文冰250克，上等黄酒半斤收膏用。每日早晚一匙开水冲服。患者 1999年11月再次来诊，述去年服膏滋药后，外感次数明显减少，因而咳嗽、咯痰、气急等症大为减轻，要求再服。   按：此例喘证患者，病已五载，年近花甲，就诊时以肾虚为主要表现，故葛琳仪处方以六味地黄汤意为主，增入多味温肾补阴之品，以冀“阳中求阴，阴中求阳”；同时久喘患者，肺脾肾三脏俱虚，肺虚卫外不固，则易受外邪，脾虚不能健运，故湿聚痰生，肾虚气不摄纳，气急动则更甚。因而葛琳仪在侧重补肾的基础上，投入参芩白术散、玉屏风散之意，平补肺脾，同时配合化痰止咳之品以治喘证，还考虑到动静结合，在大剂补药中，适当加入川厚朴，枳壳，木香，青皮，陈皮等理气之品，以防碍胃。（黄平 夏瑢 魏佳平）

来源: 中国中医报

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