□ 黄平 夏瑢 魏佳平 浙江省中医院葛琳仪名中医传承工作室   •在治疗迁延难治的咳喘病时,葛琳仪主张运用清肺温肾法,以“正本清源、补虚泻实”为治疗原则,以“用药简练,轻重有度”为用药特色。   •葛琳仪强调喘证诊断时当明辨新久虚实,治疗时主张要果断采取措施快速控制病情发展,不致拖延日久演变成久喘虚喘,此即 “截断疗法”。   •临床治疗久喘虚喘的患者,葛琳仪认为冬、夏两季是治疗的最佳时机,在“三伏”时节治疗喘证缓解期的患者,常投以温肾纳气之药,冬病夏治,往往能收到事半功倍之效。   •葛琳仪善于使用麻黄治疗喘证,虽然古人有“有汗用桂枝无汗麻黄”,南方夏月禁用麻黄之训,但在临床病人气喘严重并伴汗出时,当以平喘为先。此时用麻黄,不在取其发汗之功,重在用其平喘之力。   国医大师葛琳仪临证60年,擅长治疗肺系、脾胃、内分泌及疑难病、老年病。临证中,倡导“三位合一”思辨模式,融辨证、辨病、辨体(质)为一体,以正本清源、攻补兼施治则立法,主张衷中参西,遣方用药精练得当,体现了中医“治病必求于本”和“知常达变”学术思想。在诊治肺系病中积累了丰富临床经验,如运用清肺温肾法,以“正本清源、补虚泻实”为原则,以“用药简练,轻重有度”为特色,在迁延难治的咳喘病治疗中屡获佳效;对脾胃病的诊治也颇具心得,认为脾胃为病,当责之于中焦气机斡旋失序,气滞不畅为基本病机,临证中立理气缓中为大法,遣方选药主张用柔忌刚,强调对胃气的顾护,用药忌辛窜香燥苦寒之品, 以防化燥伤阴;治疗内分泌疾病以“足厥阴肝经”为纲,如在消渴病论治中,常于滋阴剂中佐以辛润之品,取其散、行、润之性,达到宣通三焦气机,促进阴津化生,既滋阴又能防因滋腻太过而阻碍气机,可获事半功倍之效。   自1971年起主持了“浙江省防治慢性气管炎协作组”的临床研究工作,曾先后对七叶一枝花侧柏叶山苍子油等52种防治慢性气管炎的有效药物,进行了反复的临床药理、植化实验等研究,筛选出防治慢性气管炎的多种单味有效中草药及药对,制成了多种不同剂型,应用于临床,在诊治慢性气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等方面积累了丰富的临床经验。现特将葛琳仪肺系疾病诊治思路及临床医案整理如下:   肺系疾患,以清为治   肺为“华盖”,居于他脏之上。肺叶娇嫩,不耐寒热,且肺上通咽喉,外合皮毛开窍于鼻,故易受外邪侵袭。同时肺主气、司呼吸,《素问·至真要大论》曰:“诸气贲郁,皆属于肺。”若外邪袭肺,肺气被遏,郁而化热,或痰湿壅肺,日久化热等,均可出现一系列的肺热症状。故葛琳仪治疗肺系疾患时,擅用“清”法贯串始终。   清宣法   《外感温热论》曰:“温邪上受,首先犯肺。”温热之邪,属于阳邪,其性炎上,最易犯肺,临床可见发热咽痛鼻塞咳嗽等症。葛琳仪认为温邪犯肺的主要矛盾是邪热壅肺,肺的宣发功能失常,故常用金银花连翘黄芩鱼腥草桔梗前胡荆芥防风牛蒡子等清热宣肺,使邪热从表而解。   清降法   此法多用于喘证患者,当邪热壅肺,影响肺的肃降功能为主时,可表现为气急,活动或咳嗽后尤甚、夜间不能平卧、咳嗽咯痰、大便干结等症。《素问·脏气法时论》指出:“肺苦气上逆,急食苦以泻之。”此时清降法是葛琳仪的常用方法,药常选用黄芩蒲公英野荞麦根鹿茸草麻黄杏仁、生石膏牛蒡子葶苈子苏子浙贝母等。如属哮证患者,则加徐长卿蝉衣黄荆子露蜂房等药。   清化法   若临床所遇患者肺卫素虚,正不胜邪,温热之邪由表入里,内合于肺,肺气壅塞,不能输布津液而聚成痰热;或素有痰饮宿疾之体,郁而化热外感引发,痰热壅肺,肺失宣肃,出现咳嗽、痰多、苔腻等症时,葛琳仪认为此时痰热胶着,当以清热化痰并进,痰不化则热难清。常用药选炒川朴、制苍术莱菔子象贝杏仁、姜半夏陈皮黄芩蒲公英野荞麦根七叶一枝花、炒苡仁猪苓茯苓等;如时值江南多雨之季,则加入时令藿香佩兰。   清润法   肺在天为燥,在地为金,秋燥之气,内应于肺;或热壅于肺,日久不解,每致灼伤肺津,气失清肃,发为干咳少痰。此时葛琳仪擅以《温病条辨沙参麦冬汤五味子野百合桑白皮野荞麦根羊乳参人参叶等清热润肺为治。   清补法   当患者肺病日久,肺之气阴两伤,甚则母病及子,累及于肾,但余邪未清之时,如一味清肺,或一味补虚,则易犯虚虚实实之忌。故葛琳仪常采用南沙参北沙参麦冬五味子百合人参叶羊乳参枸杞玉竹补骨脂之味,拟清肺补虚。   治疗喘证,四法为要   喘证肺系疾病中的一种常见病,以呼吸急促为主要临床表现,可分虚喘实喘虚实夹杂等,葛琳仪在治疗此类患者时,常根据不同的病机以及喘证的发展情况辨证运用不同的治疗方法。   擅用截断疗法治疗新喘   喘证可出现在许多急慢性疾病过程中,有些可反复发作,或逐渐加重。葛琳仪强调临诊时当明辨新久虚实,尤其推崇张景岳的观点:“气喘之病,……欲辨之者,亦惟二证而已,所谓二证者,一曰实喘,一曰虚喘也,此二证相反,不可混也。实喘者有邪,邪气实也,虚喘者无邪,元气虚也。实喘者,气长而有余;虚喘者,气短而不续。”在治疗辨证明确的新喘、实喘或素有久喘复感新邪引动宿疾时的患者时,葛琳仪主张要果断采取措施,快速控制病情发展,不致拖延日久演变成久喘虚喘。此即所谓“截断疗法”,意在将疾病控制在萌芽状态,使之不进一步发展。实喘的成因,多由于外邪侵袭,内合于肺,肺气壅塞,郁而化热;或素有痰饮宿疾,日久化热,痰热内蕴,外邪引发,肺气被遏,清肃失司,喘证成也。葛琳仪临床治疗实喘时常用金银花连翘黄芩蒲公英、野麦根、七叶一枝花麻黄杏仁、生石膏、炒苏子葶苈子牛蒡子、姜半夏陈皮等清肺化痰降气平喘。   重视健脾化痰治疗痰喘   《病机汇论》曰:“夫肺气清虚,不容一物,若痰饮水气上乘于肺,则气道壅塞而为喘。”可见痰阻气道,肺失宣肃是为喘证产生的关键所在,即所谓“喘因痰作”。故“欲降肺气,莫如治痰。”然而,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,痰浊的形成离不开脾失健运,水谷不化,津液聚湿成痰。因此葛琳仪认为,要治痰浊所致的喘证健脾化痰根本。临床上治疗素有痰饮宿疾,外邪引发,痰多气喘的患者,在清肺化痰的基础上,加入茯苓薏苡仁健脾助运利湿,使痰无生成之源,是葛琳仪常用的方法。   强调补肾固本治疗久喘   久患喘证的病人,往往表现为呼多吸少、动则更甚等肾虚气失摄纳之象,盖“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气阴阳相交,呼吸乃和。”因此“实喘治肺,虚喘治肾”是葛琳仪常用的治喘方法。在治疗痰热渐化而仍喘促气急的患者时,往往加入补骨脂枸杞子平补肾之阴阳。   葛琳仪经过几十年的临床实践,认为治疗久喘虚喘的患者,除在症状严重时,辨证施治投以不同的药物治疗,还强调在冬、夏两季是治疗的最佳时机。《素问·四气调神大论》曰:“夏三月,此为蕃秀,天地气交,万物华实。……冬三月,所谓闭藏,水地坼。……所以圣人春夏养阳秋冬养阴,以从其根,故与万物沉浮于生长之门。”夏季是一年中机体生长更新的旺盛时期,葛琳仪在“三伏”时节治疗喘证缓解期的患者,常投以温肾纳气补骨脂仙茅仙灵脾枸杞子玉竹等品,冬病夏治,往往能收到事半功倍之效。同时,冬主藏精,结合人们冬季习惯进补的风俗,对素有喘证的患者,在“三九”时节,症状缓解期,投以大剂量的熟地黄精玉竹首乌枸杞子补骨脂仙灵脾等养阴温肾之品,佐以平喘之味,制成膏滋药,或以人参蛤蚧冬虫夏草七叶一枝花等焙干研粉,每日早晚适量服用,使患者肾固体健,来年春天喘证的发作可大为减少,甚至不发。   注重理气活血适时运用   “诸气者,皆属于肺。”肺朝百脉,具有调节全身气机,推动血液正常运行的功能。全身的血液,都通过经脉而聚会于肺,再经肺气的升降而运行至全身。葛琳仪认为,喘证患者,肺失宣肃,则易致气滞血瘀,尤其是久喘虚喘患者,往往可见到唇甲青紫,甚则胁下癥积、呕血便血等症。葛琳仪在治疗这类患者时,予辨证施治的同时,常常适时加入理气活血之品,如青皮陈皮瓜蒌郁金川芎赤芍当归莪术丹参桃仁等。   医案   案一:钱某,男性,18岁,1998年1月16日初诊。主诉:5天前不慎受凉,出现发热咽痛咳嗽、痰少、气急、胸闷等症状,大便4天未解。查体:体温38℃,咽喉充血明显,舌红,苔薄黄,脉数。葛琳仪认为患者年少气盛,感受外邪很快化热肺气被郁,不得肃降,故治疗当以清肺降气为先。   处方:麻黄9克,杏仁12克,生石膏15克(先煎),黄芩15克,金银花15克,野荞麦根15克,牛蒡子12克,葶苈子15克,炒苏子15克,板蓝根15克,生甘草6克。五剂。   5天后复诊时诉,药后热退,咽痛消失,气急、胸闷明显好转,大便每天一次,不成型,仍见咳嗽、痰多色略黄。舌质红,苔薄黄,脉滑,拟清肺化痰继续治疗。   处方:金银花15克,野荞麦根15克,鱼腥草15克,七叶一枝花12克,麻黄9克,杏仁12克,生石膏15克(先煎),浙贝母9克,竹沥半夏9克,陈皮9克,黛蛤散15克(包煎)。五剂。   再服药5服后,诸症悉除。   按:在治疗此类患者中葛琳仪善于使用麻黄,虽然古人有“有汗用桂枝无汗麻黄”之训,认为凡汗出者均忌用麻黄,南方夏月亦禁用麻黄。但在临床上,有时病人气喘严重时,亦可伴汗出,且喘愈剧则汗出愈多,葛琳仪认为,此时当以平喘为先。麻黄是一味平喘良药,即使夏天喘作时亦可以使用。《伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》中指出:“汗出而喘无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”这更明确了喘证患者,只是要注重药物的相互配伍,即使有汗出症状也可用麻黄麻黄石膏,则汗出不忌麻黄,无大汗不忌石膏。在此用麻黄,不在取其发汗之功,重在用其平喘之力。配合清热之剂,不失为清降之合理配伍。   案二:陈某,女性,27岁,1998年3月2日初诊。主诉:三天前发热,经治热退,仍咳嗽,痰少不畅,鼻塞流涕,咽痛且干,舌边尖红,苔黄,脉细,拟清热宣肺治疗。   处方:金银花15克,连翘12克,黄芩15克,桔梗 9克,前胡12克,荆芥9克,防风12克,牛蒡子15克,板蓝根9克,青果9克,木蝴蝶 6克,苍耳子 9克,辛夷花 9克。三剂。   3月5日复诊,诉咳嗽明显好转,痰量较前增多,色白易咯,鼻塞消失,咽痛减轻,舌淡红,苔薄,脉细,前方有效,拟原方加减。   处方:金银花15克,连翘12克,黄芩15克,鱼腥草15克,白桔梗 9克,前胡12克,杏仁12克,浙贝母12克,姜半夏9克,陈皮6克,牛蒡子15克,板蓝根9克,青果9克。五剂。   五剂后诸症悉除。   按:此例外感风热之后,邪热循喉入肺,肺气失宣,此时邪尚未完全入里,治当祛邪从表而解,则邪去肺清,诸症自愈。   案三:王某,女性, 56岁,1998年12月10日就诊。主诉:咳嗽、咯痰、气急反复五年余,经治疗,目前症状缓解,唯感腰酸乏力肢楚、足跟疼痛。葛琳仪辨证治疗给予膏方缓图:   生地150克,熟地150克,淮山药200克,丹皮150克,泽泻150克,枸杞子150克,玉竹150克,杜仲150克,川断150克,狗脊150克,补骨脂150克,菟丝子150克,制首乌100克,制黄精150克,猪苓100克,茯苓100克,炒白术150克,潞党参200克,黄芪200克,防风150克,升麻100克,野百合100克,百部100克,紫菀150克,款冬150,杏仁150克,浙贝150克,川厚朴100克,广木香90克,枳壳150克,青皮90克,陈皮90克,炒苡仁200克,红枣250克,另加阿胶250克,白文250克,上等黄半斤收膏用。每日早晚一匙开水冲服。患者 1999年11月再次来诊,述去年服膏滋药后,外感次数明显减少,因而咳嗽、咯痰、气急等症大为减轻,要求再服。   按:此例喘证患者,病已五载,年近花甲,就诊时以肾虚为主要表现,故葛琳仪处方以六味地黄汤意为主,增入多味温肾补阴之品,以冀“阳中求阴,阴中求阳”;同时久喘患者,肺脾肾三脏俱虚,肺虚卫外不固,则易受外邪,脾虚不能健运,故湿聚痰生,肾虚气不摄纳,气急动则更甚。因而葛琳仪在侧重补肾的基础上,投入参芩白术散玉屏风散之意,平补肺脾,同时配合化痰止咳之品以治喘证,还考虑到动静结合,在大剂补药中,适当加入川厚朴枳壳木香青皮陈皮理气之品,以防碍胃。(黄平 夏瑢 魏佳平)

来源: 中国中医报

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