1 辨伤寒，析温病
《伤寒论》指导了历代医家对疾病的辨治，伤 寒病由 《黄帝内经》时期到明清时期逐渐由 “广 义伤寒”转变为 “狭义伤寒” 。 《伤寒论》中提到 “太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风 无汗而喘者，麻黄汤主之” ，所描述症状与中毒型 流感病症状相似，麻杏石甘证类似肺炎型流感、 小柴胡证类似肠胃型流感等。明清时期温病学派 兴起，临床实践发现辛温发汗会助热伤阴，故不 再拘泥于麻黄、桂枝发汗，对类似流感的热病开 始辨伤寒析温病，基于伤寒和温病选择不同的治 疗方法。
1. 1 病机辨析
外感热病包括流感均需辨别是伤寒还是温病， 清·高鼎汾 《医学问对》中提到 : “天有六气…… 风湿与燥无不兼温，惟寒水与温相反，然伤寒者 必病热，温病亦多矣” ，提出了热病包括流感病分 为伤寒和温病。清·柳宝诒 《温热逢原》曰 : “但 伤寒里无郁热，故恶寒不渴，溲清无内热。温邪 则标见于外，而热郁于内，虽外有表证，而里热 先盛; 口渴溲黄，尺肤热，骨节疼，种种内热之 象，皆非伤寒所有，其见阳明、少阳，见症亦 然 。 ” 《温病条辨》曰 : “渴乃温之本病” ，以上描 述同流感症状类似均表现出发热症状，但需辨析 伤寒温病。清·石寿堂在伤寒的基础上提出 “寒 疫病 ” ，《温病合编》云 : “世多言寒疫者，究其病 状则憎寒、壮热，头痛、骨节烦疼，虽发热而不 甚渴，时行则里巷之中，病俱相类，若役使然， 非若温病之不甚头痛，骨痛而渴甚，故名为寒 疫” ，提出温病的鉴别要点，认为 “甚口渴”是温 病的主要特点 。 《寒温条辨》曰 : “凡伤寒自外之 内，从气分入，始病发热恶寒，一二日不作烦渴， 脉多弦紧，不传三阴脉不见沉。温病自内达外， 自血分出，始病不恶寒而发热，一热即口燥咽干 而口渴，脉多弦滑，甚则沉伏，此发表清里之所 以异也……所以伤寒多从脉，温病多从证，盖伤 寒风寒外入，循经传也，温病怫然内炽，溢于经 也” ［1 ］ ，所描述伤寒和温病的症状与流感相似，为 辨别伤寒和温病提供了方法，伤寒多从脉辨，温 病多从证辨，伤寒为风寒外入，温病为怫然内炽， 阐述了发病的病机特点。
1. 2 治则治法
明清医家对于传染病包括流感病的治法，在 继承前人的经验基础上，针对伤寒温病有不同见 解。清·秦之桢 《伤寒大白》云 : “发热无汗，表 散不得外泄者，宜发汗解表……仲景但坐以汗出 不彻，宜再发汗。更有发热无汗，不恶风寒，脉 见沉数者，此里热火闭，不能做汗外解，清其里 热，则汗出身凉” ，提出伤寒表里分治方法。清· 何元长 《伤寒辨类》云 : “盖伤寒为病传变不 一……是故汗不嫌早，下不嫌迟……而且有先发 表后攻里者，而且有先攻里后温表者，而且有急 温者，急下者，临症观变，先后恰中其窍，乃为 善治伤寒者也” ，提出治伤寒时要汗下先后分步。 《温热经纬》曰 : “在表初用辛凉轻剂……或透风 于热外，或渗湿于热下，不可与热相搏，势必矣” “在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转 气……否则前后不循缓急之法，虑其动手便错， 反致慌张矣” ，提出温病的治疗按卫气营血的不同 阶段，采用不同的治疗方法。总之治疗流感病辨 治伤寒和温病是关键。
2 辨寒热，析表里
2. 1 病机辨析
发热是流感的主要症状，随疾病进展，临床 症状逐渐复杂，难以鉴别寒热真假。早在 《伤寒 论》中就提到 “病人身大热，反欲得衣者，热在 皮肤，寒在骨髓也; 身大寒，反不欲近衣者，寒 在皮肤，热在骨髓也” ，通过 “欲得衣”鉴别寒热 真假。明清时期医家对外感热病包括流感病的寒 热真假鉴别有了新的思路，如明·张景岳 《景岳 全书》记载 : “假热者必不喜水，即有喜者，或服 后见呕，便当以温热药解之。假寒者必多喜水， 或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之” ，通 过饮水后的反应鉴别寒热真假。清·张璐 《张氏 医通》中提到 : “盛启东云治热须辨真假，夫真 热，则发热恶寒，脉数有力，按之更实，烦躁口 渴，大便燥，小便赤涩，或利臭秽，发言壮厉， 不欲近衣者是也。亲乎表着宜发散，亲乎里者宜 通泄。假热亦发热、恶寒，而足必不热，脉大而 虚，按之微弱，身虽炽热而不燥不渴，或见狂妄 燥渴不能引饮，发过顷之则止，终不及声高詈骂 着也。经曰寒热有真假，治法有逆从，此之谓也” ，亦提出了辨识寒热真假的方法。 当流感发展到一定阶段，无论伤寒还是温病， 都会表里传变，所以辨表里对于流感病治疗至关 重要，明清之前很多医家通过脉诊和症状鉴别热 病的表里证，明清时期医家对于热病包括流感病 辨表里有不同方法，如明·王肯堂 《证治准绳》 中提到 : “凡翕翕发热而有恶风恶寒、头痛脉浮 者，表热也……若小便黄非在外。凡蒸蒸发热而 兼有谵语、大便秘、小便赤、腹满、恶寒、脉滑 实者，里热也……若小便清非在内也” ，通过小便 颜色鉴别表里证。清·石寿堂 《温病合编》中提 到 : “初期舌苔腻白属表。舌苔水黄，或中黄边 白，中黄尖白。或兼二三色，属半表半里。舌苔 黄色、酱色、黑色属里。舌苔燥则不论何色，皆 属里证; 然亦有初起误服凉药，遏邪于内而舌燥 者，不可不知” ，通过舌诊辨表里，指导了后世对 外感热病包括流感病的辨治。
2. 2 治则治法
辨寒热真假、辨疾病表里对于外感热病包括 流感病的治疗有重要意义，明清时期医家治疗方 法多样，基本遵守 “寒者热之，热者寒之，虚则 补之，实则泻之”的原则。如 《重订广温热论》 ［2 ］ 中提到 : “热重寒轻者，烦躁口臭症多，无汗恶寒 必少，则当以荷杏石甘汤、葱豉白虎汤、栀豉芩 葛汤选用，或六神通解散尤捷，寒重于热者，恶 寒必甚，烦躁必轻，则宜用苏羌饮、葱豉加葛根 汤等，先散其外来之寒。若在冬冷，寒束于外， 既无汗恶寒，邪郁于内，复见烦躁者，麻杏石甘 汤亦可正用。若挟寒湿，九味羌活去生地，最为 得当” ，描述了外感病包括流感病的治疗思路。
3 辨外感，析内伤
3. 1 病机辨析
当外感热病包括流感病发展到一定阶段，传 变至内伤疾病或素有内伤疾病时，难以鉴别外感 和内伤。如果内伤和外感相误，则治疗方向完全 不同，明清医家通过临床实践总结了鉴别外感和 内伤疾病的方法。明·王肯堂 《证治准绳》中提 到 : “外感则寒热齐作而无间，内伤则寒热间作而 不齐。外感恶寒，虽近烈火不能除，内伤恶寒， 得就温暖而必解。外感恶风乃不禁一切风寒，内 伤恶风唯恶夫些少贼风……外感手背热，手心不 热; 内伤手心热，手背不热。东垣辨法，大致如 此” ，通过 “寒热齐间 ”“得温热寒解” “禁风寒” “手心背热”的方法鉴别外感和内伤性疾病。清· 何烨 《虚劳心传》中记载 : “世之真阴虚而发热 者，十之六七亦与外感无异样。火热上冲则头胀 微痛，火升壅肺则有鼻塞，阴虚阳陷则洒淅恶寒， 阴虚则阳无所归，则浮越肌表发热，但其发热必 在午后，先洒淅恶寒，少顷发热，热至鸡鸣寅卯 时分，出盗汗而身凉，或无微汗而但午后发热， 必现肾虚诸症，或兼唇红颧赤，口渴烦躁，六脉 弦数，或虚数无力” ，可见阴虚发热、外感发热有 时难以区分，可通过发热时间和特点进行鉴别。
3. 2 治则治法
外感热病包括流感病必须鉴别外感病和内伤 病后才能正确治疗，否则某些内伤疾病与外感疾 病症状相似，误以外感疾病治疗则效果完全不同。 清·俞根初 《通俗伤寒论》中提到 : “外风宜散， 内风易熄，表寒宜汗，里寒宜温……郁火发之， 实火宜泻，虚火宜补，阴火宜引” ，囊括了外感热 病的治疗总则。明·张景岳 《景岳全书》中提到: “治热大法……大热之气宜寒以制之; 郁热在经络 者，宜疏之、发之; 结热在脏腑者，宜通之、利 之; 阴虚之热者，宜壮水以平之……有相类者， 所谓逆者正治也; 有相反者，所谓从者反治也” ， 简单概括了内伤病的治疗总则。只有清楚认识外 感疾病和内伤疾病，才不会在临床上产生混淆， 从而提高临床疗效。
来源：北京中医药 作者：王晓鹏 张瑞 黄坡 王东东 陈腾飞 卢幼然 郭玉红 刘清泉
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