辨治思路
汗为阳气蒸化津液所得， 是人体五液之一。汗出 本为机体自我调节的生理反应， 受到个人体质、 环境 及饮食等因素影响。导师指出， 由于小儿形气未充、 藩篱疏薄， 加之生机旺盛、 清阳发越， 在入睡后背部或 额头有少量汗出， 若其汗出不湿衣、 枕， 饮食、 睡眠、 精 神活动正常， 则视为生理性汗出， 不需加以干预； 若因 炎热、 进食、 穿着过厚、 剧烈运动等引起的出汗， 而无 其他疾苦， 则不属病态， 不作汗证论治， 故治疗时不应 见汗即止汗。?
小儿汗证多发生在小儿体质虚弱或大病后， 常称 为 “虚汗” ， 亦有因饮食积滞或湿热内蒸等导致的 “实 汗” 。虚汗又常分为自汗、 盗汗， 寐时汗出， 醒后汗止 者称 “盗汗” ； 不分醒寐、 动辄汗出者称 “自汗” 。传 统理论认为自汗为阳虚、 盗汗为阴虚， 治疗上常墨守 补阳、 补阴之法， 根据多年临床经验， 导师认为小儿汗 证常见自汗与盗汗并存， 虚实同在， 因此小儿汗证治 疗不应仅拘泥于自汗与盗汗之分， 或者家长所诉种种 “虚” 像， 而单纯补阳补阴， 应结合小儿病理生理特点， 详询更多的其他症状， 同时更应结合现代生活环境对 小儿的影响， 要因时因人， 审证求因， 审因论治。
脏腑关系
1 心
心主血， 汗血同源， 心在液为汗， 《医宗金鉴 · 幼科 心法要诀》 认为 “汗乃人之津液， 存于阳者为津， 存于 阴者为液， 发泄于外者为汗” [3] ， 若心气不足， 失于固摄 津液， 导致心液过度外泄而发为汗证； 若心阳过亢， 蒸 化津液过多亦为汗证。根据小儿 “心常有余” 的生理 特点， 心气不足之汗证少见。
2 肺
肺主气， 主皮毛， 天地之寒热邪气伤人时， 肺先受 之， 正邪交争于肌表时， 津液需载正气覆布于肌表抗邪， 此时汗液亦随正气外出， 若汗出过多， 则成汗证； 小儿素为 “肺脏娇嫩” ， 肺气虚弱， 则无以固摄皮毛， 玄 府开合失司， 即见汗出不止。此类患儿平素多体虚、 易感外邪。
3 脾
脾主运化水谷津液， 为机体气血津液的化生提供 来源。 《素问 · 评热病论篇》 中记载 “人所以汗出者， 皆 生于谷， 谷生于精” [4] ， 从根本上指出了汗液来源于脾 胃运化的水谷精微和津液， 脾胃的正常运化使汗出有 源得到保证； 脾胃又可化生气血津精滋养五脏六腑， 让脏腑发挥正常生理作用， 共同协作， 方可使汗出适 宜； 同时脾具有固摄津液不使其肆意外泄的作用， 脾 固摄职能正常方可汗出有度。小儿素有 “脾常不足” 的特点， 故临床上汗证小儿常兼见纳食不香、 面黄形 瘦、 神疲肢倦、 大便偏稀等脾虚、 脾失健运症状。??
4 肝
肝主疏泄， 调节全身气机， 气顺则气血流畅， 脏腑 和调。肝脏生理特点为体阴而用阳， 若肝血不足， 不 能正常发挥疏泄之职， 则汗出无度； 小儿 “肝有余” ， 故 而肝气易偏亢， 常致气机逆乱， 津液代谢失常， 亦发为 汗证。临床上多见于脾气急躁易怒患儿。?
5 肾
肾藏精， 《素问 ·逆调论》曰： “肾者水脏， 主津 液” [4] ， 小儿 “肾常虚” ， 若肾阳不足， 气化功能紊乱， 体 内津液代谢失衡， 则汗液外出失控； 若肾阴亏虚， 阴虚 不能涵阳， 则阳亢而蒸津液于外。肾阴虚多以盗汗为 主， 兼见五心烦热； 肾阳不足以自汗为多， 兼见畏寒肢 冷。此型多见于病久体虚的小儿。
五脏皆可令人汗出。导师认为随着卫生知识的普 及和医疗技术的进步， 小儿久病而致肾虚不足所致汗 证渐少， 临床以肺脾肝病变所致汗证为多， 以肺脾气 虚最常见。
病因病机
小儿汗证病因不外乎虚实两端。虚者， 因机体虚 弱， 失于固摄闭藏， 导致津液外泄所致， 如卫气失固、 营卫失和及各脏腑阴阳气血的亏虚。实者， 因实邪瘀 阻， 内有郁热迫津外泄所致， 包括食积化热、 邪热里炽 及瘀血阻滞等。小儿汗证临床上以虚者为多， 尤以肺 脾气虚、 卫外不固， 导致营卫失调者常见。 《小儿卫生总微论方 · 汗论》 曰： “营卫相随��以 营周于身， 环流不息， 营阴有阻， 虚则津液泄越， 卫虚 则不能固密， 固喜汗出而遍身” ， 指出小儿营卫失调所 致汗证的病机。导师认为汗出与卫气和营阴关系最 为密切： 其一， 卫气为水谷精微中的剽悍滑利之气所 化生， 行于脉外， 昼行于阳， 夜行于阴， 具有司腠理开 合、 调节汗孔的功能， 而汗孔是人体出汗的重要途径， 故卫气的异常常致汗出的异常。当卫气虚弱时， 调控 汗孔不力， 津液外泄而成自汗； 当卫强营弱时， 卫阳之 气蒸发营阴外泄亦可导致自汗 [5] 。其二， 若人体内阴 阳失衡， 阴不能制约阳， 致阳气相对亢盛， 虚火内扰， 迫汗外出， 尤其夜卧之时， 卫气本应入于阴， 然因阴虚 不能敛阳， 使卫阳游行于外， 既可出现失眠之症， 又可 见因迫津外泄而成之盗汗。所以无论自汗、 盗汗均与 营卫失调机理有关。
辨治经验
根据小儿生理、 病理特点， 结合当代生活背景， 导 师在临床治疗中尤重视调补脾肺以益气固表、 调和营 卫使汗不妄泄， 但并不拘于单纯补虚， 常辅以条达肝 气、 调脾助运之法， 效果显著， 分述如下。?
1 调和营卫， 益气固表止汗
《景岳全书 · 汗证》 曰 “汗发于阴而出于阳， 此其根 本则由阴中之营气， 而其启闭则由阳中之卫气” [6] ， 表 明汗以营阴为根本， 卫阳为外用， 二者阴阳平衡， 营卫 调和， 则津液内敛、 外泄协调， 汗出有度。故针对小儿 汗证特点， 临证治疗时以调和营卫， 益气固表止汗为 大法， 方用黄芪桂枝五物汤， 该方出自张仲景 《金匮要 略 · 血痹虚劳病脉证并治》 篇 [7] ， 原为主治血痹病的重 症， 该方具有振奋阳气， 温通血脉， 调和营卫的作用。 方中黄芪性甘温， 归肺、 脾经， “入肺补气， 入表实 卫， 为补气诸药之最” ， 外可固表实卫止汗， 内可大补 肺脾之气； 桂枝性辛温， 白芍性酸苦， 二者相伍， 散敛 结合， 于透表中寓敛汗养阴之意， 敛阴之中有调卫散 邪之功， 如是则营卫和而汗泄有度。姜枣合用， 滋脾 胃助汗化有源， 又可协桂枝、 白芍调和营卫。全方补 收结合， 使得肺脾气足而肌表固， 营卫和调而津不妄 泄， 故可达止汗之目的。气虚甚加党参、 甘草， 阳虚重 加大桂枝用量； 对于口干喜饮、 手足心热、 舌红苔少或 花剥苔、 脉细弱、 夜间汗出明显者， 加太子参、 麦冬、 五 味子以益气养阴； 有烦躁不安， 小便色黄， 舌质红、 苔 黄厚者， 可加龙胆草、 黄芩清热利湿。???
2 顾护脾胃， 兼以培土生金
肺主皮毛， 肺气虚， 表虚不固， 故汗出不止。中医 五行理论认为， 脾脏属土， 肺脏属金， 土能生金。肺需 靠脾胃运化的水谷精微充养而发挥正常的生理活动， 因此， 脾胃的强弱在很大程度上影响肺气的盛衰。脾 胃运化有力， 气血充足， 上输于肺， 卫气才能发挥其充皮肤、 实腠理的作用； 若脾胃虚弱， 肺卫失养， 肺卫 不足， 营阴不守， 腠理疏松， 卫外失固， 则汗出。故导 师认为， 治疗小儿汗证应谨察脾胃之气的盛衰， 在治 疗中兼顾脾胃之气， 后天之本固则气血津液可得以充 养、 肺卫表实， 如此才汗化有源、 汗出有度。遂在临床 用药时， 酌加健运脾胃之品， 如脾胃素虚者， 可加白 术、 党参等补益脾胃之气； 乏力倦怠、 舌苔厚腻者， 加 陈皮、 砂仁、 厚朴行气运脾， 使脾健脾运， 则人体之气 充足调达， 气之固摄、 温煦、 推动功能才能正常发挥。???
3 佐以理肝， 不忘清热消积
临床小儿汗证多属单纯虚证或虚实夹杂之证。 汗证小儿虽有食欲减退、 纳食不香、 精神不佳等 “虚” 象， 但常伴脾气急躁易怒、 咽干舌燥、 口渴喜饮、 腹胀 不适、 大便秘结等实证， 结合现代生活环境可知， 大多 子女平日娇纵任性， 易躁易怒， 使肝脏疏泄失常， 枢机 不利， 津液输布不循经隧， 流于脉外而汗出异常； “饮 食自倍， 肠胃乃伤” [8] ， 小儿脾常不足， 平素饮食不知节 制， 或偏食肥甘厚味， 致积滞内生， 郁而化热， 里热郁 蒸， 津液外泄肌表而汗出， 此犹如旺火烧水， 水气蒸腾 而出， 正如汪昂 《医方集解》 云： “随其阳气所在之处而 生津， 亦随其火扰所在之处泄而为汗” [9] 。如症见汗出 肤热， 伴有口臭、 腹胀纳差， 此时单用补虚敛汗之品常 无显效， 治宜酌加消积助运之品， 可加用建曲、 谷芽、 麦芽消食化积， 黄连消郁积之热等， 使气机升降有序、 水津输布正常， 达热息汗止之功； 同时多汗常夜卧不 安， 碾转反侧， 甚有夜惊、 夜啼， 平素脾气急躁， 辅以疏 肝凉肝之品， 则夜寐可宁， 每获良效。
典型病例
患 某， 女， 5 岁， 2015 年 11 月 20 日 初 诊。 其 母 代诉： 自幼汗多、 容易感冒。现来诊： 素体偏弱， 极易 出汗， 汗出较同龄者多， 天气寒冷亦时有汗出， 头面颈 背尤甚， 头发、 衣服常湿透， 不分寤寐， 活动后尤甚， 形 体无明显消瘦， 神倦乏力， 面色少华， 纳食欠佳， 无恶 心呕吐， 夜寐不宁， 喜翻身， 睡中齘齿， 大便偏稀， 日解 1 ～ 2 次， 小便调。查体： 神志清， 精神一般， 咽腔 （-） ， 心肺腹 （-） ， 舌淡红， 苔薄白， 脉细弱。中医诊断： 汗证； 证属肺卫不固， 营卫失调； 治当益气固表， 调和营卫， 方用黄芪桂枝五物汤： 炙黄芪 10g， 桂枝 3g， 炒白芍 6g， 炒白术 8g， 煅牡蛎 20g， 浮小麦 15g， 炒谷芽 10g， 炒 麦芽 10g， 钩藤 5g。上方中药颗粒剂水冲服， 1 剂 /d， 连服 7 剂， 嘱家长注意养护， 合理增减衣被， 防止汗出 受风。二诊汗出明显减少， 纳食较前增多， 精气神足。 故效不更方， 继续服用 2 周， 诸症消失。 按?盖卫阳行于脉外， 司固外、 玄府开阖之权， 营 阴行于脉中， 行濡养五脏六腑之职， 营卫配合密切、 协 调， 即称营卫调和。本案患儿体质偏虚， 卫外不固， 时 常外感， 病久伤及脾胃正气， 内不能濡养脏腑， 外不能 充实营卫， 故见 “时常汗出、 神倦乏力、 面色少华、 纳食 欠佳” 等诸症。方中黄芪补肺健脾， 益气固表； 桂枝温 经解肌， 白芍和营敛阴， 两药合用， 一散一收， 调和营 卫； 白术健脾益气， 加强黄芪益气固表之力， 并可培土 生金； 佐以牡蛎、 浮小麦敛阴止汗； 在上方中加入炒谷 芽、 炒麦芽消食开胃以增加患儿食欲； 患儿睡中不宁 喜翻身， 故加钩藤清热凉肝助儿安眠。诸药合用， 使 补中兼疏， 散中有收， 营卫调和， 气旺表实， 则汗不外 泄， 邪亦不易内侵， 效果显著。
体 会
小儿汗证无明显 “自汗” “盗汗”之分， 常虚实夹 杂， 但治疗时无论应用何法， 或补或疏， 或疏补兼施， 总以调和营卫为本， 阴平阳秘则汗出可止； 临证巧用 黄芪桂枝五物汤加减， 效果显著， 故导师强调， 经方不 拘泥于一证， 抓住病机， 灵活运用。
参考文献
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[2] ? 钱乙 . 小儿药证直诀 [M]. 北京： 人民军医出版社， 2008： 42.
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[9] ? 霍莉莉， 朱盛国 . 肝脾同治在小儿汗证中的运用初探 [J]. 湖南 中医杂志， 2006， 22（5） ： 75
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