1 辨治经验
SLE 多由先天禀赋不足、肝肾阴虚或七情内 伤、饮食劳倦所伤，以致气血失和，或热毒内郁、 燔灼营血而致瘀血阻络、脉络不通，多由皮肤受损 为先，渐及关节、筋骨、脏腑。而体虚及劳倦等导 致风湿热邪内舍、与体内热毒相搏，燔灼气血，瘀 阻脉络与肌腠，痹阻骨节，损伤脏腑，从而形成复 杂的临床表现 ［5 ］ 。
SLE 病位在经络血脉，与心、肝、肾密切相 关，病性多为本虚标实、虚实夹杂，以肝肾阴虚为 本，瘀血、热毒、水湿为标，病势缠绵难愈、反复 发作。在病变过程中，患者多以阴虚内热、瘀热互 结为主要病机，治疗以滋阴清热、活血通络为其基 本法则。
根据曹老师多年临床体会，结合 SLE 临床发 病特点，临证常分以下证型施治: 1) 热毒炽盛、 营血两燔证。主要表现为发病急骤，面部及周身红 斑、色鲜红成片，高热不退，烦躁甚则谵妄，口干 唇燥，舌红绛而干、或苔焦黑起刺，脉细数或浮大 而数; 治以清热解毒、凉血消斑; 常用犀角地黄 汤、清营汤、三黄石膏汤加减治疗。2) 肝肾阴 虚、阴虚火旺证。主要表现为病程日久，面部红斑 色暗，五心烦热，低热不退或潮热盗汗，腰膝酸 软，胁肋隐痛，口干唇红，耳鸣目眩，失眠健忘， 大便秘结，小便黄赤，舌红绛、少苔，脉细数，女 子伴月经量少，男子伴遗精、阳痿等症; 治以滋补 肝肾、清退虚热; 常用知柏地黄丸、上中下通用痛 风方加减治疗。3) 风湿痹痛、瘀血阻络证。主要 表现为病势缠绵，周身关节肿胀疼痛，肌肉酸痛， 阴雨天及入夜加重，疼痛走窜不定或固定不移，日 久伤阳则可见两手遇冷苍白，或双手紫暗下垂益 甚，舌暗红或淡暗、淡紫、苔薄白或白腻，脉弦细或弦紧; 治以祛风除湿、宣痹通络; 常用身痛逐瘀 汤、独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤加减治疗。4) 脾肾两虚、水湿泛滥证。主要表现为病情反复发 作，下肢浮肿，甚或腰腹及周身皆肿，腰膝冷痛， 畏寒肢冷，倦怠乏力，纳少便溏，尿少或尿闭，面 色苍白、或红斑色暗淡，少气懒言，腹胀满，舌淡 胖、苔白厚或白腻，脉沉无力或弱; 治以温补脾 肾、利水渗湿; 常用清心莲子饮、附子汤、实脾饮 加减治疗。
2 诊疗特色
曹老师临证针对 SLE 病机变化，有攻有守， 急缓协调，每以经方、古方加减化裁，常有平中见 奇之效。在 SLE 与狼疮性肾炎 ( lupusnephritis， LN) 等西医诊断明确的疾病诊治中，重视中西医 互参，吸收现代医学最新研究成果，加深对疾病的 全面认识。治疗突出中医诊疗思维，把人、病与证 治规律有机结合，达到取长补短、优势互补的目 的，在治疗过程中更注重根据病情的不同阶段与受 累部位辨证诊治与用药，其诊疗特色主要体现在以 下 3 个方面。
2. 1 结合 SLE 分期，分清标本缓急，明辨虚实寒热 SLE 根据病情变化通常分为活动期与缓解期， 不同时期表现差异很大，中医证候也不尽相同。急 性期中医辨证为热毒炽盛、营血两燔为主，治疗应 急则治其标，以清热解毒、凉血消斑为主，达到迅 速控制病情、缓解症状的目的。缓解期患者病情相 对稳定，宜标本兼治、防止复发、缓图收功。SLE 缓解期患者多见阴虚内热，治疗常宜滋阴清热为 主。本病日久，可见风湿痹痛、瘀血阻络，治疗则 应祛风除湿、宣痹通络。同时由于该病为免疫系统 疾病，易因劳累及环境变化所引发，迁延日久，缠 绵难愈，常见急性发作之势，易阴损及阳，或伤脾 肾之阳、或损心脾之阳，致三焦失司，水湿泛滥， 形成脾肾两虚、水湿泛滥证，此时则当温补脾肾、 利水渗湿，并根据病情顾护正气、酌加养阴之品。 切不可过用滋腻伤阳之品，也不宜壮阳损阴，当分 清标本缓急，整体调治。
2. 2 把握 SLE 合并症病势，明确病位，圆机活法 SLE 临床症状复杂多变，常累及皮肤、肌肉和 关节等组织，肾脏、心脏等器官以及血液、内分 泌、神经等系统。由于病变部位不同，曹老师强调 中医辨证论治也应随时结合西医检查指标与病情变 化，根据累及组织、器官及系统及时调整治则与方 药，灵活变化，做到中西医互参。针对不同合并症 分析把握病位，灵活施治，常取良效。如 LN，肾 脏为 SLE 最常累及的器官，50% ～ 70% 的患者会 出现肾脏受累 ［1 ］ 。LN 预后较差，肾功能衰竭是其 主要致死原因。根据 LN 的临床表现，此期辨证多 以脾肾两虚、水湿泛滥为主，治疗则宜补益脾肾、 利水渗湿，或滋阴清热，多用实脾饮、附子汤或清 心莲子饮、知柏地黄丸加减 ［6 ］ 。
兼有心脏损害或致心包积液的患者，治以益气 养心、化痰祛瘀、蠲饮利水，方用小陷胸汤合苓桂 术甘汤化裁; 兼有肝脏损害则宜疏肝理气、活血化 瘀、清热利湿为主，用大柴胡汤、复元活血汤加 减; 因热毒浸淫，瘀阻脉络、痹阻骨节引起关节病 变，治以利湿清热、活血解毒为主，用上中下通用 痛风汤加减治疗 ［7 ］ 。
2. 3 中西医互补，整体治疗，缓图收功 SLE 属难治性疾病，临床治疗多中西药同用， 特别是 SLE 急性期或活动期，常使用大剂量激素、 免疫抑制剂以及对症治疗等多种药物。对于使用西 药的患者，根据中药起效的快慢与治疗时间的长 短，可科学撤减相应药物。如激素的减停应结合实 验室检查指标变化，逐渐减少用量，并根据减停情 况及时调整处方，避免因激素撤减引起病情反复。 病情稳定后，也应根据辨证论治坚持中药调治，以 巩固疗效，避免复发。治疗过程中，应对人与疾病 有全面认识、整体动态把握病情，分清标本虚实、 有攻有守，缓图收功，避免急于求成，影响疗效甚 至适得其反 ［8 ］ 。
3 典型病例
患者，女，13 岁，2013 年 5 月 11 日初诊。主 诉: 面部红斑半年。患者于 2012 年 10 月因高热不 退确诊为 SLE 并经西医系统治疗，口服甲氨蝶呤 片，每片 2. 5mg，每周 4 片; 醋酸泼尼松片，每片 5mg，每日2 片; 硫酸羟氯喹片，每片0. 2g，每日 2 片; 阿法骨化醇软胶囊，每粒 0. 25μg，每日 1 粒; 替普瑞酮胶囊，每粒 50mg，每日 2 粒。刻诊: 面部红斑，目外眦糜烂，五心烦热，腰酸，舌稍 红、苔白黄干，脉沉滑。抗 SM ( + ) 、补体 C 3 0. 64g/L，血沉 22mm/h。尿常规: 白细胞: 144. 8 个/μl; 上皮细胞: 51.5 个/μl，红细胞 1463 个/μl， 尿隐血( + + + ) 。中医辨证属阴虚火旺、湿热内 盛，治以滋阴清热、利湿解毒。处方: 知母 15g， 黄柏 15g，熟地黄 15g，山萸肉 15g，牡丹皮 15g， 茯苓 15g，山药 20g，泽泻 20g，水牛角 20g，黄 芪 20g，车前草 20g，白茅根 20g，土茯苓 20g，肉桂 5g。14 剂，水煎服，每日 1 剂。西药用法及 用量不变。
2013 年 5 月 25 日二诊: 面部红斑减轻，目外 眦糜烂好转，五心烦热、腰酸不显，左侧臀部痈 肿，大便干，三日一行，舌红、苔白黄干，脉滑。 证属阴虚火旺、热盛津亏，治以滋阴清热、增液润 燥。处方: 玄参 15g，麦冬 15g，生地黄 15g，连 翘 20g，天花粉 20g，白及 15g，赤芍 15g，黄芪 20g，茯苓 15g，白茅根 30g，瞿麦 15g，萹 蓄 15g，甘草 10g。21 剂，水煎服，每日 1 剂。嘱硫 酸羟氯喹片减为每日 0. 2g，其余西药不变。 2013 年 6 月 20 日三诊: 面部红斑逐渐减轻， 目外眦糜烂完全好转，左侧臀部痈肿消失，时有手 足心热，腰酸，大便略干，舌稍红、苔黄少，脉 滑。尿常规: 白细胞 144. 8 个/μl，上皮细胞 51. 5 个/μl。证属阴虚火旺、气虚津亏，治以滋阴降火、 补气增液。处方: 知母 15g，黄柏 15g，熟地黄 15g，山萸肉 15g，牡丹皮 15g，茯苓 15g，山药 20g，泽泻 20g，玄参 15g，麦冬 15g，生 地 黄 15g，连翘15g，白花蛇舌草30g，败酱草20g，肉 桂 5g，黄芪 30g，葛根 20g。28 剂，水煎服，每 日 1 剂。嘱醋酸泼尼松片每日服用 1/4 片，停服替 普瑞酮胶囊，其余西药不变。
2013 年 7 月 20 日四诊: 面部红斑基本消失， 目外眦糜烂、臀部疖肿未作，腰酸不显，手足心热 减轻，大便偶干，余无明显不适，舌红、苔白微 黄，脉滑。证属阴虚火旺、气阴不足，治以益气养 阴清热。处方: 知母 15g，黄柏 15g，熟地黄 15g， 山萸肉 15g，牡丹皮 15g，茯苓 15g，山药 20g， 泽泻 20g，沙参 15g，黄芪 20g，白茅根 20g，土 茯苓 20g，白花蛇舌草 30 g。7 剂，水煎服，每日 1 剂。
中药加减治疗 3 年，期间因劳累、感冒尿常规 异常两次，但服中药治疗后多在 2 周内恢复正常， 治疗半年后阿法骨化醇软胶囊及醋酸泼尼松片渐次 减量至停服。治疗 1 年后血清补体 C 3 0. 87 g/L，血 沉 7mm/h，病情稳定后甲氨蝶呤片由每周 4 片渐 次减为每周 1 片，至每月 1 片。
按语: 此患者年幼患病，初诊面部红斑、目外 眦糜烂反复发作，辨证以阴虚火旺、湿热内盛为 主，故用知柏地黄汤加减治疗，症状缓解、检查基 本正常。二诊时患者虚热化毒及津亏症状明显，故 用增液汤滋阴补液并合清热解毒中药继续治疗。三 诊时症状继续缓解，在滋阴增液、清热利湿基础上 佐以温阳益气之品，巩固疗效，至四诊患者症状及 生化检查基本正常。SLE 病情复杂、迁延多变，中 医辨证阴虚及湿热常混杂兼见，因此，在治疗用药 时要滋阴与利湿并用，并兼顾扶正。同时 SLE 患 者西医治疗用药复杂，包括抗疟药、肾上腺皮质激 素、非甾体抗炎药、针对重型 SLE 的免疫抑制剂， 以及预防激素引起的骨质疏松使用钙补充剂，抗高 血压及他汀类药物等 ［9 －10 ］ 。本例患者使用了上述 药物中的四类及抗溃疡药物替普瑞酮胶囊，因此， 中医治疗也要考虑激素等药物对患者证候的影响， 并达到增效减毒的目的。临床观察发现 ［11 －12 ］ ，激 素为阳刚之品，大剂量使用易致肾阴虚，应使用滋 阴降火中药; 免疫抑制剂通常引起白细胞降低等， 此时应配合使用益气养血中药，以防止白细胞减 少。患者初诊即见阴虚火旺，故治疗以知柏地黄汤 滋阴清热为主，不仅针对主证，还可缓解激素引起 的相关症状。同时考虑到患者年幼正气不足，以及 免疫抑制剂引起的相关变化，故此在滋阴清热利湿 的同时兼顾扶正固本，尤其是在逐步撤减激素过程 中，更是加大益气养阴 ( 血) 药物的用量，从而 避免或减轻激素撤减综合征，防止病情反复。
来源：中医杂志 作者：赵静 曹洪欣
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