斌运用六经辨证治疗皮肤病思想探微

斌教授师从 “顾氏外科” 传人唐汉钧教授及 “夏氏外科” 传人孙世道教授, 致力于中医皮肤病 临床和科研工作30余年, 坚持中医与现代医学结 合诊断, 辨证辨病相结合, 尤其重视六经辨证, 取 得了显著的临床疗效。本文仅就斌教授运用六 经辨证治疗皮肤病的学术思想整理如下, 与同道 共榷。

太阳经辨治

太阳病篇于《伤寒论》中所述最多, 其主方为 枝汤、 麻黄汤等及其类方, 主要表现为恶寒恶风骨节疼痛等。 而荨麻疹、 丘疹性荨麻疹、 血管神经性 水肿、 急性期湿疹等病引起的皮肤瘙痒、 面赤, 发作 时间不定, 常无定处或皮损形态多样, 有渗出倾向, 伴有恶寒恶风肢节烦疼头项强痛、 局部皮损肿胀 不适等症状, 为风寒风热之邪蕴结于肌肤, 气血不 畅所致。 如《灵枢 ·终始》 曰: “痒者, 阳也” 。 风为阳 邪, 侵于肌肤腠理, 稽留不去而发痒疹, 风邪善行数 变, 故皮损形态呈多形性。 身痒面赤从现代医学理 解大多属于过敏性的超敏反应, 皮疹渗出则属于炎 性反应。 红斑鳞屑性皮肤病如寻常型银屑病常秋冬 加重, 夏秋缓解, 汗出得减 [1] , 一般亦可辨为风邪侵 袭肌表以致营卫失和, 玄府闭塞, 血热阳浮, 瘀阻于 肌表。

伤寒论太阳病篇第23条曰: “太阳病, 得之 八九日……面色反有热色者……身必痒, 宜桂枝麻 黄各半汤” , “其在皮者, 汗而发之” 。 教授的治疗 方案亦每以麻黄桂枝解表发汗剂化裁, 遵无汗麻黄汤、 有汗用桂枝汤之旨。 研究表明 [2-3] 麻黄汤 枝汤等发汗剂确实有抗炎、 抗过敏(类似于抗组胺 作用) 、 抑制炎性渗出等功效。 于具体治疗过程中, 如湿疹患者皮肤伴瘙痒影响睡眠, 教授喜用生牡 蛎、 生龙骨灵磁石珍珠母重镇安神之品, 取 枝加龙骨牡蛎汤和阴阳, 固表守中之意。 银屑病因 肌表受邪, 玄府郁闭, 壅滞无汗者, 教授常用麻黄 汤合养血润燥之品如紫丹参鸡血藤全当归, 取麻 黄辛散开通玄府, 给邪气以出路, 又领滋腻厚味从阴 引阳, 透达濡养肌表, 获一举两得之效。 教授考虑 《伤寒论》中所使用的麻黄是一种中麻黄 [4] , 与现今 临床使用的草麻黄不同, 故应用麻黄时剂量一般多 在9-12g, 有汗出者以及部分少阴心肾疾病均慎用麻黄, 同时可配伍生石膏、 毛知母药物制约麻黄的温 燥之性。

教授认为桂枝除发汗解表(针对平素容易汗 出的患者)外尚有调畅情志、 通阳行瘀之妙用。 精神 敏感、 易紧张或烦躁不安, 舌质暗淡或紫暗者运用 枝多获捷效。 《伤寒论》 中与桂枝有关的情志疾患包 括烦躁、 五十所烦热(类似于更年期燥热) 、 烦惊、 谵语等, 多偏于阳性的精神异常, 如桂枝甘草龙骨牡 蛎汤治疗患者因 “火逆下之” (此治法具有一定的精 神刺激) 产生心理应激从而导致的精神烦躁。 现代研 究 [5] 表明桂枝的主要成分桂皮醛具有镇静、 抗惊厥, 保护神经元, 改善认知障碍等作用, 同时能扩张末 梢血管, 促进皮肤表面的血液循环。

阳明经辨治

伤寒论阳明病篇中包括阳明经证阳明腑 证。 阳明经证的典型表现便是口干欲饮, 代表方为白 虎及其类方; 阳明实证之典型表现为便秘, 代表方 为承气类。 痤疮、 脂溢性皮炎等慢性炎性皮肤病, 或 红斑型、 丘疹脓疱型渣鼻引起的慢性皮肤病, 好 发于头面部, 为阳明经所过, 伴口渴喜饮, 大便闭结, 小便短赤等症状, 早期多因肺胃热毒, 炽盛上熏于面 所致。

教授喜用生石膏、 软滑石, 一般配伍麻黄 枝等, 认为口干喜饮加之表皮有热, 肺胃有郁而导 致气血不畅, 玄府不通, 需用寒凉药清邪、 宣透郁 闭, 如刘河间曰: “一切怫热郁结者, 不必止以辛甘热 药能开发也, 如石膏滑石甘草、 葱、 之类寒药, 皆能开发郁结。 以其本热, 故得寒则散也” 。 即使是 需要温补的患者若局部有郁热, 教授亦予生石膏 加用温阳扶正药, 开通玄府, 使局部内蕴肺胃热毒自 玄府外达。 且麻黄桂枝石膏之凉则宣透而不助 热, 石膏麻黄桂枝之助便无寒凝凉遏之弊, 寒热 并用, 各取所长, 共奏散结开郁之功。 肺和大肠相表 里, 皮肤病有热证往往伴有大便干结, 此时教授均 运用通腑之法, 若患者正气尚足, 刻下以湿热实证为 主多选承气类方剂加用大力子决明子推陈致新, 给 邪以去路。

阳经辨治

少阳病的典型表现为口苦咽干寒热往来、 胸 胁苦满, 主方为柴胡剂。 大部分中青年患者或在更 年期发生的皮肤病伴随少阳主证, 出现口苦、 两胁胀 满、 脉弦等均可从少阳经论治, 但见一证便是, 不必 悉具。 慢性湿疹、 慢性荨麻疹、 痤疮诸疾和情志不畅 相关, 且有反复发作的特点, 与少阳证寒热往来相 似, 教授以小柴胡汤加减, 允为良方。 热盛者合左 金丸; 伴有神情抑郁(如银屑病等属于身心疾病范 畴) 、 烘热汗出、 夜寐不安者或用柴胡加龙骨牡蛎汤 加味进行治疗, 旨在灵活化裁, 酌情随证而投。 又如 临床常见精神焦虑易紧张, 手足凉、 脉弦的患者, 教授一般辨为枢机不利, 气郁影响血液循环以致 四肢厥冷属阳郁热厥者, 治以四逆散加味。 现代研究 发现 [6] , 四逆散中主要含有柴胡皂苷、 芍药皂苷、 黄酮 类等有效成分, 能缓解心理压力所致的躯体症状。 教授治疗少阳病亦重视当归的运用, 认为其 既补血又活血, 适宜血虚肝郁化火易消耗阴血) 而滞的证治。 当归苦辛甘温, 苦可泻肝, 透发肝中郁 火, 辛能疏理肝之气血郁滞, 甘味能缓肝补脾, 实为 少阳病主药

太阴经辨治

太阴病之 “腹满而吐, 食不下 , 自利益甚, 时腹自 痛” 即为脾胃中阳受损, 升清降浊功能失司进而出现的 一系列消化道症状如腹胀腹满下利等。 用药寒凉损 伤脾阳, 皮损虽暂退却出现食欲不振、 腹泻等症状, 或 是素体脾胃阳虚 (舌淡, 边有齿痕或胖大) 的患者, 当 辨为太阴病。 治疗上教授遵张仲景之法, 以温中化 湿扶阳为旨, 选用理中辈化裁, 颇有成效。 伴有发热恶 寒、 肢节烦疼、 皮肤瘙痒等症状考虑中焦虚寒兼有表 证, 需要表里同治时, 教授会参考桂枝人参汤化裁, 以理中汤太阴虚寒, 加桂枝以解太阳之表。

阴经辨治

少阴之皮肤病相关论述首见于《黄帝内经》 , 多 责心肾。 《素问·四时刺逆从论》 曰: “少阴有余, 病皮 隐疹” , 张介宾以其为少阴心火有余, 客犯肺金, 致 使肺主皮毛之功能失常。 在 《伤寒论》 中见少阴热化, 如 “少阴病, 得之二三日以上, 心中烦, 不得卧黄连 阿胶汤主之” , “少阴病下利六七日, 咳而呕渴, 心烦 不得眠者, 猪苓汤主之” 。 教授多用于因阴血不足、 无以濡养以致皮肤肥厚、 粗糙干燥、 有皮屑脱落或红 斑, 伴有口渴、 心烦失眠等。 遵依张仲景少阴病阴亏 血热病机, 治以黄连阿胶汤清心降火、 滋阴补肾。 若见心家有热同时肾家有寒, 如烦热少寐、 腰膝冷痛 者, 教授则加用交泰丸清心降火, 温助肾阳。 少阴寒化如 “少阴病, 身体痛, 手足寒骨节痛, 脉沉者, 附子汤主之” 。 附子汤主药附子, 凡属少阴寒证, 皮损以疼痛为主, 参用附子, 多可取效。 现代 药理研究 [7] 表明附子有抗炎镇痛的功效, 目前运用附 子治疗虚寒型慢性荨麻疹亦有确切的临床疗效 [8] 。

厥阴经辨治

厥阴之为病, 消渴气上撞心, 心中疼热, 饥 而不欲食, 食则吐蛔。 下之利不止” 。 症见下部虚寒, 迫使虚阳上浮, 故有 “撞心” “心中疼热” 之感, 若误 断为实热而下之, 便下利不止。 引申到皮肤病下部 虚寒, 浮阳上扰之寒热错杂之证, 如面部有痤疮、 丘 疹, 油腻化脓, 口舌生疮, 口干咽燥, 同时伴有腰膝酸 软, 四肢不温, 下利诸症。

教授治疗此症重视麻黄升麻汤的应用, 认为 其核心病机为肺热脾寒。 “伤寒六七日, 大下后, 寸脉 沉而迟, 手足厥逆, 下部脉不至, 咽喉不利唾脓血泄利不止者, 为难治。 麻黄升麻汤主之” 。 原方所主 是伤寒误下之后, 阴阳两伤而又上热下寒。 虚阳浮于 上则见咽喉不利, 口吐脓血热证下焦虚寒则见泄 利不止或阻滞不通。 治用麻黄升麻汤发越郁阳以清 上热, 温中健脾以疗下寒。 教授于临证将其巧妙 化裁用于顽固性痤疮等皮肤病辨为肺热脾寒之证, 而厥阴实为半表里、 半寒热、 半虚实而偏于阴者, 故 麻黄升麻汤原方亦以肺热脾寒, 寒重于热为主, 而实 际临床过程中, 我们则需要根据患者寒热症状的多 与少, 辨证调整此方寒热药物的比例或合用它方, 如 顽固性痤疮伴皮脂溢出, 油腻化脓, 多加重升麻、 知 母、 石膏等药之用量以清上热, 使古方今病仍相能。 教授擅用龙骨牡蛎代赭石灵磁石等主要 入厥阴经 (肝、 心包经) , 重镇安神、 平肝潜阳之品。 用于神经机能障碍性皮肤病如皮肤瘙痒症、 结节性 痒疹等多收改善中枢神经系统, 镇静安神、 宁心止痒 之功; 病毒性疾病, 如寻常疣、 扁平疣、 带状疱疹, 取其调节免疫, 改善局部循环、 镇痛之效; 过敏性疾 病, 如各类皮炎、 湿疹等, 取其抑制组织胺、 消炎的 作用; 红斑鳞屑性皮肤病, 如银屑病, 取其抗炎、 抗 过敏、 改善微循环、 安神定志之用。

综上, 本文就斌教授应用六经辨证治疗皮肤 病的指征进行阐述, 教授认为成医学大家者, 无不 是以擅用经方而称道。 张仲景之意, 其理揆度严谨, 其法圆通活变, 只要辨证准确, 切合病机, 应用经方加减就会取得确切的疗效。

病案举隅

患者某, 女, 35岁 , 2015年7月27日初诊。 主诉: 面 部痤疮10年, 加重3月余。 患者10年前无明显诱因, 面部出现红色丘疹、 偶有脓疱, 曾外用过氧化苯甲 、 夫西地酸软膏等药, 短时间有好转, 但过段时间 易复发, 反反复复, 经期皮疹有所增多, 月经量、 质 正常, 经期偶有腹痛。 刻下: 双颊、 下颌红色结节、 丘疹, 眼睛周围皮肤微红, 油脂分泌旺盛, 偶有瘙 痒感, 手脚凉, 胃纳可, 口干欲饮, 二便调。 舌红苔 腻, 脉细弦。 西医诊断: 痤疮; 中医诊断: 面游风, 辨 证分型: 少阳阳明合病肝郁化火, 肺胃蕴热) 。 治 法: 疏肝清肺祛油; 方药: 软柴胡9g, 赤芍白芍各 10g, 黄芩10g, 川黄连4.5g, 吴茱萸6g, 生石膏30g, 毛 知母6g, 白花蛇舌草30g, 炙甘草10g。 14剂, 水煎服, 日1剂。

二诊(2015年8月10日 ) : 患者皮损变为淡红色, 新发减少, 改生石膏为15g, 继服14剂。 三诊(2015年8月24日 ) : 部分脓疱结, 部分残 留痘印, 上方加白僵蚕10g、 炒麦芽30g, 继服14剂。 现电话随访, 患者大部分结脱落, 痘印消退, 脾胃功能渐好。

按: 教授认为患者痤疮反复发作, 迁延难愈, 手脚凉, 脉细弦, 且皮损以头面部居多, 口干欲饮, 中医辨识为少阳阳明合病, 刻下油脂分泌旺盛, 以疏 肝清肺祛油为治疗大法。 取四逆散小柴胡汤、 左金 丸、 白虎汤联用, 投白花蛇舌草解毒祛油, 炙甘草补 气健脾、 调和诸药。 教授灵活变通, 慎察巧思, 可 窥一 二。

来源:中华中医药杂志 作者:蒯仂 许逊哲 迮侃 王玲玲 吴人杰

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