摘 要: 高血压病在我国老年人群中患病率较高， 是老年人致死和致残的主要原因之一。老年高血压患者有 其特有的生理病理特点， 同时， 其临床表现也有一定特殊性。中医注重整体观念， 注重气血阴阳的调和 ， “阴平阳 秘” 以及 “天、 地、 人” 合一的学术思想， 认为人体血压的动态变化与人体内气血运行、 阴阳消长关系密切， 而老年 高血压患者气血阴阳失调， 脏腑精气亏虚， 这就决定老年高血压患者的中医病因病机与青年人不同。以老年高血 压病的独有特点为主线， 探讨老年高血压病的西医生理病理以及中医病因病机。
关键词: 老年高血压; 临床特点; 机制; 中医
近些年， 人口老龄化问题日益突出， 我国第六次人口普 查数据表明: 60 岁及以上人口占 13． 26% ［1 ］ ， 显然我国已经 快速步入老龄社会。我国老年人群高血压的患病率高， 卫 生部 2002 年全国居民营养与健康状况调查资料显示 ［2 ］ ， 我 国老年人群高血压的患病率约为 49%。老年高血压患者 发生重要脏器的器质性病变如冠心病、 脑卒中、 肾功能衰 竭、 缺血性眼病以及外周血管疾病较为常见， 是老年患者致 死以及致残的主要原因之一。老年人具有与年轻人不同的 生理病理特点， 故老年高血压的临床特点、 生理病理特点均 具有一定特殊性， 具有单纯收缩期高血压多见， 血压波动较 大， 体位性低血压和餐后低血压常见， 与多种疾病并存以及 并发症多等特点。文章以老年高血压病的独有特点为主 线， 讨论老年高血压病的西医生理病理特点以及中医病因 病机， 以飨同道。
1 收缩压增高为主， 脉压增大
老年高血压病具有特殊的临床特点， 即收缩压水平逐 渐升高， 而舒张压水平有逐渐降低的趋势。单纯收缩期高 血压( ISH) 是老年高血压最为常见的类型， 美国预防、 检 测、 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告中指出， 60 岁以上的高血压患者中有 2/3 为单纯收缩期高血压 ［3 ］ 。 老年高血压这种独有的特点主要缘于老年人血管的增龄性 改变， 即血管动脉粥样硬化的不断发展。大量流行病学与 循证医学证据表明， 收缩压与心脑肾等人体质量要器官损 害密切相关 ［4 ］ 。
1． 1 西医机制分析
老年高血压病以收缩压增高为主这一特点主要缘于动 脉粥样斑块的形成、 动脉硬化导致的动脉弹性减低， 以及血 管重建导致动脉血管顺应性下降。随着年龄的增长， 老年 高血压患者全身血管尤其是动脉血管发生诸多病理改变: 钙质沉积使得血管壁弹性纤维减少; 高血压、 糖尿病等多种 原因导致血管内皮受损， 内膜下炎症细胞浸润， 最终导致斑 块形成， 动脉管腔有效血液循环面积下降; 动脉硬化引起波 反射提前到达， 导致血管迟发的收缩期波峰出现。另一方 面， 当心脏舒张时， 不能通过动脉弹性的回缩力维持血液对 血管的压力， 导致舒张压降低。
以上诸多病理改变最终导致老年高血压患者脉压增大。
1． 2 中医病机分析
老年高血压往往病程较长， 控制不良。中医病机由初 期的肝火旺盛之实证逐渐演变为阴虚阳亢之本虚标实证。 老年高血压的主要特点之一就是脉压增大， 这种收缩压逐 渐增加和舒张压逐渐下降的趋势恰恰体现了老年高血压为 本虚标实的特点。本虚体现在气血阴阳的亏虚， 络脉失养， 顺应性降低， 标实体现在痰浊、 瘀血等病理因素。研究表 明 ［5 ］ 老年单纯收缩期高血压患者属痰湿壅盛型者， 在颈动 脉内膜中层厚度最大值的异常和颈动脉硬化发生率最明 显， 提示痰浊等病理因素在老年单纯收缩期高血压患者中 有内在的病理基础。
以上分析在老年高血压患者的临床治疗上具有一定指 导意义: 收缩压高、 脉压大的现象表明患者处于阴阳失衡的 状态 ， 《素问·至真要大论》 云 “气之复也， 和者平之， 暴者 夺之， 皆随胜气， 安其屈伏， 无问其数， 以平为期， 此其道 也 ” “谨察阴阳所在而调之， 以平为期， 正者正治， 反者反 治” 。针对本虚， 治疗上注重纠正气血阴阳的偏颇， 尤其是 针对老年患者的 “心气、 心阳” 的亏虚， 注重益气温阳， 恢复 心主血脉的功能， 提高血脉顺应性。针对标实， 祛痰化瘀， 清除体内病理产物。有学者采用益气养阴， 温阳活血法治 疗单纯收缩期高血压， 可在收缩压降低的同时， 舒张压基本 稳定在 60 mmHg 以上 ［6 ］ ， 也有学者运用温阳补肾汤 ［7 ］ 治疗 老年高血压， 结果显示中医药在改善患者中医证候方面有 优势， 并对老年单纯收缩期高血压患者有一定的降压作用。 这种标本兼治的理念， 体现中医药在老年高血压的治疗上 具有一定的优势。
2 血压波动大， 晨起高血压和餐后低血压常见 老年人血压波动较大指老年人一天之中血压波动较 大， 如晨峰高血压以及餐后低血压， 也泛指老年人血压一年 四季有较大的波动。老年高血压患者血压波动性即血压变 异性( BPV) 增高是心血管事件的独立危险因素。血压变异 性较大常可导致恶性室性心律失常、 心肌梗塞以及脑卒中 等重要靶器官损害 ［4 ］ 。一项日本主导的临床试验表明: 60 岁以上的老年高血压患者平均随访 34 个月， 结果提示血压 的变异性与心血管事件发生率成正比。
2． 1 西医机制分析
随着老年高血压患者年龄增长， 血管的增龄性改变导 致动脉壁弹性降低， 血管顺应性降低。老年高血压患者血 管压力感受器的敏感性减低， 致使血压调节机制异常， 诸多 原因使老年高血压患者的血压更易随情绪、 季节和体位的 变化而出现系列波动。
另外， 老年患者情绪的变化使得交感神经和 ＲAAS 系 统一过性过度激活; 气温的变化导致血管的异常收缩和舒 张; 患者用餐后导致体内血液的重新分布， 外周血流分布减 少， 这些都是导致老年人血压波动较大的原因。
2． 2 中医病机分析
2． 2． 1 情志是老年高血压发病及血压波动的重要致病因 素 老年人生活阅历丰富， 生活经受种种波折， 又往往合并 认知功能障碍， 以上综合因素导致老年高血压病患者情绪 无常。另一方面， 由于我国经济发展的特殊性， 空巢老人比 例增加， 加之老年人家庭生活错综复杂， 也可导致老年人情 志活动的失常。
经典的中医理论认为 : “人有五脏化五气， 以生喜怒悲 忧恐” ， 情志影响五脏功能， 导致人体气血阴阳失调而发 病 。《内经》 指出 : “怒则气上， 恐则气下， 惊则气乱， 思则气 结” ， 其中 “忧、 思” 最为常见， 老年高血压患者由于种种原 因忧思过度， 忧思伤脾， 脾虚则气血无所化生， 或脾病及肾， 脾肾阳虚， 或病及肝肾， 阴亏于下， 虚阳亢于上， 体现出老年 高血压的本虚特点; 同时脾虚所致痰浊内生， 痰瘀互结， 阻 滞经脉， 导致痰瘀等标实。由此可见情志因素可导致老年 高血压患者血压波动及其相关症状的出现。这就要求在老 年高血压的治疗过程中注重“恬淡虚无， 真气从之， 精神内 守， 病安从来” 这一理念。
2． 2． 2 四季的更迭也是导致老年人血压波动较大的另一 个重要原因 老年人的气血活动伴随四季的变化也是不断 变化的 。《史记》 曰 “夫春生夏长秋收冬藏， 此天道之大经 也” 。阳在外， 阴在内， 阴阳各司其职是维持人体血压的内 在基础。春夏阳气盛而阴气衰， 气血趋于体表， 血压偏低; 秋冬季节则阳气衰而阴气盛， 阳气收于内， 阴阳交争于里， 故血压升高。此外寒性收引， 经脉拘急也必然导致血压升 高。
研究表明 ［8 ］ 老年高血压病肾虚证组血压负荷明显增 高， 预示着血压波动更明显， 临床应重视血压的稳定性及靶 器官损害的早期防治。中医“补虚泻实” 的治疗理念恰恰 适用于老年高血压血压变异性大的这一特点， 即根据气血 津液的盛衰， 阴阳虚实的偏颇， 结合痰浊、 血瘀等标实产物， 采用 “实者泻之， 虚者补之” 的治法， 调整阴阳平衡。 中医诊病的整体观念和 “天人合一” 学说， 可以解释老 年高血压病患者的诸多特点， 因时、 因地、 因人的三因学说 为老年人高血压异常变异的特点提供了新的研究思路。
3 容易发生体位性低血压
体位性低血压是指老年患者从卧位到直立体位的 3 min 内， 有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现， 同时伴收 缩压下降≥20 mmHg 或者舒张压下降≥10 mmHg。
3． 1 西医机制分析
随着年龄的增长， 老年人神经系统发生增龄性退行病 变， ＲAAS 系统自我调节能力显著下降， 自主神经系统调节 功能减退， β 受体敏感性也降低， 以上诸多原因决定血压自 我调节能力较差。同时， 老年人体内调节血压的压力感受 器的敏感性减退， 当体位发生变化时， 压力感受器对血压的 自我调节作用减弱， 从而导致体位性低血压。
3． 2 中医病机分析
中医经典理论认为: 肝主藏血。人体内血液在特定时 期的血液重新分布有赖于肝脏的疏泄功能与肝藏血的功能 的动态平衡。人至老年， 肾阴亏虚， 水不涵木， 肝肾同病， 肝 脏藏血功能与疏泄功能的失衡， 必然导致老年人体位变化 时血液重新分布的调节异常， 进而导致体位性低血压。
4 血压昼夜节律变异性的异常
4． 1 西医机制分析
血压变异性指一段时间内血压波动的程度。人体正常 状态下， 一天的血压波动可呈“双峰一谷” 的杓型血压节 律， 即昼高夜低型， 其作用机制与神经—内分泌系统的动态 调节相关。
老年人昼夜血压的变异性与非老年高血压的患者有很 大区别， 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达 60% 以 上。由于诸多原因， 老年高血压患者神经—内分泌系统的 调节异常， 所以昼夜血压的 “杓型” 规律出现异常。老年高 血压患者非杓型或超杓型血压发生率均较高， 血压变异性 增高加剧内皮功能受损、 炎症反应及心肌细胞凋亡， 引起心 血管重构， 长此以往造成心、 脑、 肾等靶器官损害。
4． 2 中医病机分析
中医学强调天、 地、 人三位一体， 子午流注学说可以解 释人体气血阴阳的动态变化。正常人体内气血的运行顺应 自然界的阴阳消长， 阴阳互根与相互转化决定一天内人体 的气血津液是动态变化的 。“子时阳生、 午时阴长” 是 “重 阴必阳” 和 “重阳必阴” 的理论基础。 老年高血压患者阴虚阳亢证居多， 白昼体内阳气增长， 与体内之虚阳相搏， 血压波动相对增大， 傍晚至夜晚， 阴气 渐盛， 但体内阴亏 ， “午时阴长” 规律消失， 阴阳无力制约， 故虚阳外越， 导致血压波动较大。另一方面 ， 《内经》 云 “肝 主藏血， 人卧则血归于肝” ， 由于老年人阴阳失调 ， “夜不得 卧” ， 故而血液夜间也无法内藏于肝， 经脉气血如白昼旺 盛， 所以失去正常人体血压的 “杓型” 规律。 另一方面， 老年五脏六腑功能衰退， 气血津液代谢失 常， 痰浊、 瘀血内生， 痰瘀互阻， 这种本虚、 标实的相互影响， 必然导致血压昼夜节律的异常。
5 常与多种疾病并存， 并发症多
5． 1 西医机制分析
老年高血压病患者病程通常较长， 故常常多种疾病并 存， 如糖尿病、 血脂异常、 认知功能障碍以及肝肾功能减退 等。有研究表明老年人群自由基产生过多， 血浆中的脂质 过氧化加快动脉粥样硬化的进展 ［9 ］ ， 必然加重老年高血压 病， 从而导致多种并发症的发生。这一临床特点与青壮年 高血压显著不同。同时， 老年高血压控制不良可引起靶器 官损害， 导致心绞痛、 心肌梗死、 脑卒中、 外周血管病、 眼病 等并发症。
5． 2 中医病机分析
老年高血压发病和发展处于不断的演变过程之中， 《灵枢·海论》 曰 : “髓海不足， 则脑转耳鸣， 胫痠眩冒， 目无 所见 ” ， “天癸竭， 精少， 肾脏衰” ， 肾精不足， 髓海空虚， 头窍 失荣出现眩晕。故老年高血压病“肾虚” 贯穿其发病始 终 ［10 ］ 。老年人脏腑功能衰退， 由于五脏相生、 相克等关系， 常常由一脏影响多脏， 或多脏相互影响， 老年高血压的病机 演变过程是由实转虚， 至后期以虚为主， 虚实夹杂， 病位以 肝肾为主， 涉及心、 肝、 脾、 肾四脏。同时风、 火、 痰、 瘀等病 理因素之间也常常相互影响和转变。有研究表明 ［11 ］ 老年 高血压患者以肾精不足和瘀血阻络两证型多见。
老年高血压病机复杂， 在疾病的发展过程中， 病机始终 处于动态的变化。老年高血压病患者初期多以眩晕或者头 痛为主症， 至后期气血津液的功能失调以及相互影响作用， 变证丛生， 则可能发展为中风、 胸痹心痛、 水肿、 关格等疾 病。如肾阴不足， 水不涵木， 肝阳上亢， 可致中风; 痰浊、 血 瘀等病理产物可致胸痹心痛; 心肾阳虚， 水液代谢失常， 水 饮上凌心肺， 亦可致喘证; 气滞血瘀， 脉络损伤， 血溢脉外， 可引发脑出血。基于阴阳学说以及气血津液学说的中医治 疗理念对于老年高血压的治疗具有指导意义， 其阴平阳秘 的理念对于指导中西医结合治疗老年高血压病具有重要价 值 ［12 ］ 。
综上所述， 与青壮年高血压不同， 老年高血压具有独有 的临床特点， 这些特点又是基于老年人特有的病理生理而 形成。老年高血压的临床诊治过程中， 西药降压药物具有 降压作用强且作用迅速的优势， 因此老年高血压的治疗仍 以西药为主， 但是仍存在诸多缺点如某些降压药物不良反 应较大， 长期服用影响血脂、 血糖以及电解质代谢等。虽然 中医、 西医的理论体系不同， 但中西医结合可以优势互补， 中医基本理论涵盖 “阴阳 ” 、 “气血津液 ” 、 “天人合一 ” 、 “五 脏生克” 等经典学说， 可以诠释老年高血压的独有特点。 老年高血压的中医证候规律与患者的性别、 年龄、 饮食起居 习惯、 病情轻重以及病程等因素相关 ［13 ］ 。中医 “治未病” 理 论也可应用于老年高血压病的防治， 无论是预防高血压病 的发生、 发展， 或是防治其并发症， 均可将 “未病养生、 防病 于先; 欲病救萌、 防微杜渐; 已病早知、 防其传变; 病后调摄、 防其复发” 等中医学术思想贯穿疾病的诊治当中 ［14 ］ ， 以这 些理论指导临床实践， 中西医结合治疗老年高血压病， 在临 床治疗过程中注重“调和气血， 补虚泻实” ， 运用中药单味 药物、 复方中药以及非药物疗法 ［15 ］ ， 常可收到满意的临床 疗效。
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