□ 张再康 河北中医学院   国医大师李士懋在临床上善用经典名方，他说历代医学大家的经典名方、验方如繁星点点，饱含了医家智慧的光芒。如果能够领会这些经典名方的精神实质，灵活应用，在面对临床纷繁复杂的病证时才能胸有成竹。李士懋临床常根据辨证的结果选用古代经典名方加减化裁，有时甚至直接用原方不增减一药。也正如此，李士懋一生仅自创了两首方剂，一首是新加升降散，一首是寒痉汤。下面笔者谈谈对寒痉汤的认识。   寒痉汤的由来   寒痉汤是由桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤和止痉散两方组合而成。   桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自《金匮要略·水气病脉证并治篇》第29条：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”。所谓水气病，就是水饮之邪乘心，脾肾阳虚停留在胃脘，导致胃脘痞满堵塞胀满甚至形成有形的瘕聚，但还没有影响到血分。该方由生麻黄、桂枝、炮附子、细辛、生姜、炙甘草、大枣七味药物组成，全方共凑温通阳气、散寒化饮、调畅气机之功，治疗水饮所致的心下坚、大如盘、边如旋杯之气分证。该方又称桂甘姜枣麻辛附汤，李士懋讲解此方时说：“本方实乃桂枝去芍药汤与麻黄细辛附子汤合方。桂枝去芍药汤，见于《伤寒论》第21条，太阳病误下伤阳而脉促胸满者。麻黄细辛附子汤见于《伤寒论》第301条，太少合病者。一为手少阴阳虚，一为足少阴阳虚。阳虚寒凝，水饮不化，积于心下而硬满如盘。所谓气分，即水饮乘阳之虚，而结于气分者。方以辛热通阳而化其饮，阳行饮散而气化令行，阳施阴布而汗出，玄府开，阴阳和而愈。此方接前一条，云大气一转，其气乃散。大气者，乃人身之阳气也，大气转寰，犹红日高悬，离照当空，阴霾自散。吾临床凡见阳虚阴盛，脉弦而无力者，此方屡用之”。   止痉散出自《秘验奇珍》，由蜈蚣、全蝎两味药物组成。蜈蚣和全蝎性味都辛平，主入肝经，具有祛风散风、熄风止痉、解毒散结、活血通络止痛之功。两药相伍，可以用来疏散外寒，亦可用于平息内风。   寒痉汤的组成及功效   寒痉汤由麻黄6~9克，桂枝9~12克，细辛6~9克，炮附子10~30克，蜈蚣5~15条，全蝎6~10克，生姜9~15克，炙甘草6~9克，大枣6~10枚组成。炮附子、桂枝、细辛三药相伍具有温补阳气、温通阳气、温化水饮之功。生麻黄、桂枝、细辛三药相伍既可解散外感风寒湿邪，又可开通玄府发散内在的阴寒和湿气。蜈蚣、全蝎配伍炮附子、桂枝、细辛三药平息内风，内治阳虚水饮阴寒所导致的筋脉拘挛疼痛；配伍生麻黄、桂枝、细辛三药解散外感风寒湿，治疗外感风寒湿所导致的风寒湿表证如恶寒、肌肉酸痛拘紧、关节冷痛僵硬等。生姜、炙甘草、大枣三味药物温补脾胃、调和营卫，既可内助炮附子、桂枝、细辛、蜈蚣、全蝎五药温阳化饮、平息内风，又可外助生麻黄、桂枝、细辛、蜈蚣、全蝎五药解表散寒除湿止痛。全方共凑温阳散寒化饮、解表散寒除湿、熄风通络止痛之功。   寒痉汤的适应证   根据寒痉汤的药物组成和功效可知，寒痉汤适应于三种病证：一是阳虚水停、内寒凝滞、肝风内动证；二是阳虚水停、内寒凝滞、外感风寒证；三是阳虚水停、内寒凝滞、肝风内动、外感风寒证。上述三证，都有共同的阳虚水停、内寒凝滞证，不同的是或伴有肝风内动证，或伴有外感风寒表证。故对上述三证分开论述列举其临床表现。   阳虚水停、内寒凝滞证 胃脘处痞塞或胃脘处坚硬疼痛，不喜饮水或喜热饮，肠鸣辘辘，心悸咳喘，畏寒怕冷，手足逆冷，小便清长，大便稀溏，遗尿或尿失禁，带下清稀，面目浮肿，下肢浮肿，舌质胖大苔水滑，脉沉迟或沉紧无力。   肝风内动证 四肢抽搐或麻木不仁，手足蠕动，肢体震颤，头目眩晕。   外感风寒证 恶寒怕冷，头痛，身痛，骨节疼痛，四肢疼痛麻木不仁。   寒痉汤的应用指征   阳虚水停、阴寒凝滞、肝风内动证临床表现繁多不一。所以，掌握其临床应用指征非常关键。   李士懋说：“应用该方的要点有三：即痉、寒、痛。痉：是指脉痉，脉见沉弦拘紧者，余称之为痉脉。此脉乃寒邪收引凝泣所致，见此脉，寒凝的诊断就可确定80%。寒：寒是指全身的恶寒或畏寒，亦可是局部的寒象，如肢冷、背冷、腰冷、腹冷、头冷、臂冷等。此皆阳虚寒凝，阳气不能温煦所致。此症在寒凝的诊断中，其权重可占10%。疼痛：或全身疼痛、头痛、腰痛、骨节痛，或局部疼，如头痛、胸痛、腰痛、脘腹痛等，此皆寒主收引凝泣，气血不通而痛。此证在寒凝诊断中的权重占5%。其余舌证、体征、症状可占5%。此乃约略之意而已。如高血压、冠心病、肾病、胃肠病、风湿免疫病等，凡符合上述特征者，皆可以寒痉汤温阳发汗，散寒解痉。汗透寒散后，并非一汗而愈，当观其脉证，随证治之”。   李士懋在上述思想上提出了一种新的脉象——痉脉，这种脉象的指下表现是沉弦拘紧。笔者体会，该脉脉象主要为沉紧。因为紧脉中一定兼有弦脉，但弦脉不一定兼有紧脉。所以，沉弦拘紧脉，也就是沉紧脉。诊脉时医者感觉指下脉象紧张度高，左右搏动，如转绳索。这是气血不能畅达，脉管拘挛所导致的。临床虚、实、寒、热证皆可见该脉。虚证见痉脉是气血不能荣养所致；实证见痉脉是邪气阻遏、气血不能荣养所致；寒证见痉脉是寒邪凝滞、气血不能荣养经脉所致；热证见痉脉是火热郁遏、气血不能荣养经脉所致。因此，临床见痉脉要根据脉象有力无力，并结合舌象和其他症状来判断病证的虚实寒热。不能一见痉脉，就判断为寒证，这样容易发生误诊。   除上述三个诊断要点外，笔者在临床还很重视下面两个要点：①动风：既可以是局部抽搐麻木，也可以全身震颤麻木不仁，如四肢震颤抽搐、全身震颤抽搐、脘腹痉挛、眼睛上吊、颜面痉挛麻木等；②舌象：应见舌淡胖、苔白水滑。在舌象、脉象基础上，兼疼痛、恶寒、动风之一者，即可诊断为寒痉汤证。   现代医学的急慢性胃炎、胃溃疡、血管性头痛、神经性头痛、三叉神经痛、脑瘤疼痛、骨肉瘤疼痛、坐骨神经痛、带状疱疹疼痛、妇女痛经、痛风、脑震荡后遗症、中风后遗症、面神经麻痹、腰椎间盘突出、惊厥、癫痫、破伤风、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、血栓闭塞性脉管炎、多发性神经炎、雷诺氏病、帕金森氏综合征、高血压等疾病，如果符合上述诊断指征，即可考虑应用寒痉汤给予治疗。   寒痉汤的煎服法及转归   关于寒痉汤的煎服法，李士懋：“炮附子先煎1小时，加余药再煎30分钟，共煎两次，分服。约2~3小时服1煎，加辅汗三法，令其汗出。汗透，即正汗出，停后服；未透继服。汗后，再观其脉证，随证治之。若不令其发汗者，则1剂两煎，早晚饭后分服，不加辅汗三法”。   炮附子先煎1小时，是为了减轻其毒性。李士懋认为，炮附子10克以下可以不用先煎，比较安全。10克以上则一般主张病人先煎，以确保服用安全。   辅汗三法是：①啜热稀粥，或多饮暖水；②连续服药，不能早晚各服一次，而是每隔二三小时服一次，直至遍身微微汗出为止，若未见此汗，则继续服，直至服二三剂；③加衣盖被给予温覆。上述辅汗三法的最终目的是为了求取正汗。   正汗的临床特点：①遍身皆见，头、躯干、四肢皆见汗；②持续不断，汗出可持续半夜或整夜；③微微汗出；④随汗出热衰脉静。在寒痉汤证中若出正汗，则是阳气恢复、水饮消散、表寒得解、玄府通畅的指征，标志着疾病向愈。李士懋将其称为“测汗法”。在病情较重、危急的情况下，正汗是疾病转归重要的判断标志。如果病情轻缓，李士懋就用一般煎服法，不去强求正汗，待病情逐渐恢复。   李士懋用寒痉汤求正汗的方法和张仲景桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的煎服法有相似之处。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的煎服法是：“上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服。当汗出，如虫行皮中，即愈”。方中“温服”和李士懋的辅汗三法有相似之处。服用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤后的“当汗出，如虫行皮中，即愈”，和李士懋阐释的测汗法相似。服药后汗出或身痒如虫行皮中的现象，此为阳气得复、阳气得通、水气得散、表寒得解、玄府开通之兆，标志着疾病向愈。从临床实际来看，服用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤后汗出或身痒如虫行皮中的现象并不多，所以不必过分拘泥。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方中先煮麻黄，去掉麻黄沫，主要原因是麻黄沫能令人心烦，也有的人说麻黄沫发散之性过强耗伤正气。李士懋认为小量应用生麻黄（一般在10克以下）时其副作用较小可以不用先煎，如果用量过多要考虑先煎去上沫。寒痉汤中生麻黄的用量是6~9克，故没有先煎麻黄去上沫。   病案   王某，男，50岁，2016年1月20日初诊。患者主诉肩背酸痛5年而就诊。现患者肩背酸痛，按压疼痛更甚，肩背部恶寒，偶尔会出现手指麻木，头痛头晕，胸闷，失眠不易入睡，胃脘不适有堵塞感，舌润淡胖暗，苔白根黄厚腻，脉沉弦细紧数滑无力。有高血压病史。西医诊断为颈椎轻度增生。中医诊断为阳气亏虚、寒饮内停、湿热蕴阻下焦、风寒侵袭经络证。李士懋用寒痉汤加减治疗。   处方：生麻黄5克，桂枝5克，炮附子5克，细辛3克，生姜2片，大枣2枚，炙甘草5克，茯苓5克，泽泻5克，葛根15克，远志5克，石菖蒲10克，蜈蚣1条，全蝎3克，僵蚕5克，地龙5克，土元5克，生水蛭5克，制川乌3克，制草乌3克，黄柏5克，龙胆草10克，木瓜10克，薏米10克，晚蚕沙5克。7剂，水煎服，日一剂。   二诊：服用上药后，肩背酸痛和恶寒明显有所好转，头痛头晕和胃脘不适堵塞感也见轻。根据病情加减，服药1个半月后胸闷未见发作，肩背酸痛、头痛头晕、胃脘不适等症状消失。血压也逐渐恢复正常。   按：肩背酸痛、恶寒，脉紧，为阳气亏虚、外感风寒侵袭足太阳膀胱经之证，用麻黄、桂枝、葛根、制川乌、制草乌祛风散寒止痛。胃脘不适有堵塞感、舌淡白苔润泽、脉沉紧无力，为水饮内停之证，用炮附子、桂枝、茯苓、泽泻、生姜、大枣、炙甘草健脾温阳化气利水；舌根苔黄厚腻、脉数，为阳气亏虚、水饮内停日久化热导致下焦湿热蕴阻之证，用黄柏、龙胆草、木瓜、生薏米、晚蚕砂清利下焦湿热；肩背部按压疼痛更甚、偶尔会出现手指麻木、胸闷、失眠不易入睡、舌暗、脉沉滑，为痰瘀阻络之证，用远志、石菖蒲、蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙、土元、生水蛭化痰活血通络。全方共凑健脾温阳化饮、清利湿热、化痰活血通络、祛风散寒止痛之功，故有良好的效果。本案中高血压的原因是多方面的，既有阳虚水饮内停上泛的原因，又有下焦湿热内蕴上蒸的原因，又有痰瘀阻络血行瘀滞的原因，又有外感风寒侵袭经脉导致经脉拘挛的原因。正是上述多种原因的共同作用，形成了本案的高血压。所以，对于本案高血压的治疗，不要仅仅着眼于某一因素或者某一病机，要全面分析统筹兼顾，才能将高血压这一顽固疾病彻底治愈。（张再康）

来源：中国中医报

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