但观历代古籍医案， 凡口渴从中焦论治者， 多从胃火炽 盛、 胃阴亏虚等角度入手， 鲜有涉及脾阴虚口渴的证候 及治疗， 因此对其认知略显不足。在深入探讨其发病 机制的基础上， 结合脾脏的生理特性， 提出“脾不升清、 阴虚火旺、 气阴两亏” 为脾阴虚口渴的主要病机， 并详 细阐明其发病特征及鉴别要点， 以“滋补脾阴、 生津润 舌” 为主要治疗手段， 为口渴的临床诊治提供新的思路 与方法。
1 口渴从脾阴虚论治的理论依据
脾居中焦， 为太阴湿土， 后天之本， 喜燥而恶湿， 阴 中之至阴， 主四肢， 主运化。土湿则滋生万物， 脾润则 长养脏腑 。《素问·经脉别论》 有云 : “饮入于胃， 游溢 精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输 膀胱 。 ” 《灵枢·邪客》 云 : “营气者， 泌其津液， 注之于 脉， 化以为血， 以营四末， 内济五脏六腑， 以应刻数焉。 ” 这两句从根本上阐明了人体生命活动的延续与气血津 液的化生均有赖于脾脏对水谷精微的运化及输布， 而 津液之输布则直接关系到口舌之濡养 。《素问·阴阳 类论》 云 : “咽喉干燥， 病在土脾。 ” 是故口中津液之多少 同样反映着脾脏的生理病理， 二者密切相关。唐容川 曾言 : “脾阳不足， 水谷固不化， 脾阴不足， 水谷仍不化 也。譬如釜中煮饭， 釜底无火固不熟， 釜中无水亦不熟 也。 ” 龚廷贤在《古今医鉴·病机赋》 中亦指出 : “胃气 弱则百病生， 脾阴足而万邪息。 ” 可见脾阴对脾脏功能 的正常运转有着至关重要的影响。若脾阴虚弱， 则将 致使气血运化不利， 津液不布， 口中干燥， 故而口渴从 脾阴虚论治有着充足的理论依据。
2 脾阴虚口渴之机理
临床阴虚口渴证之论治， 多从阴虚阳亢， 火热伤津 入手。然脾主升清， 有着化生“脾气” 而向上运动以维 持水谷精微的上输和内脏位置相对稳定的生理特性，《临证指南医案·卷三》 有言 : “脾宜升则健。 ” 所以脾 阴虚口渴者， 除因阴虚火旺， 煎灼津液， 以致津液亏虚， 口中生渴外， 更因脾阴虚而升清散精无力， 不能上输于 头面， 以致口舌失于润养。若久病缠绵， 迁延不愈， 亦 会致使气阴两伤， 中气下陷， 营养物质不断流失， 全身 津液枯槁， 继而发展成亡津亡阳之危证。
2． 1 脾阴亏虚， 无力升清 《灵枢·阴阳清浊》 有云: “受谷者浊， 受气者清。清者注阴， 浊者注阳。浊而清 者， 上出于咽; 清而浊者， 则下行。 ” 由水谷浊气化生的 清气， 上出咽喉， 这与脾主升清， 将水谷精微上输心肺， 化生气血， 营养濡润口舌的功能相互对应， 而这些功能 的正常运转则有赖于脾阴脾阳的推动 。《素问·生气 通天论》 亦言 : “阴者， 藏精而起亟也。 ” 表明体内贮藏的 阴精乃是化生人体一身之气的根本来源， 高度阐明脾 阴是脾脏 “升清散精” 的内在物质基础。若脾阴亏虚， 则脾升清散精的功能受损， 即使脾中阳气亢盛， 亦无阴 精可推动蒸化， 如此则脾脏无力运化水谷精微， 以致津 液不布， 口中生渴。
2． 2 阴虚阳亢， 化火煎灼 《素问·宝命全形论》 云: “人生有形， 不离阴阳。 ” 阴阳失和， 则疾病自生 。《素 问·生气通天论》 有云 : “阴不胜其阳， 则脉流薄疾， 并 乃狂 。 ” 《症因脉治·脾虚身肿》 亦言 : “脾虚亦有阴阳 之分， 脾阴虚者， 脾血消耗， 脾火内炎， 脾虽虚而仍热， 服温补， 则火愈甚， 阴愈消， 必得滋补脾阴， 则阳退而无 偏胜矣。 ” 此皆强调阴虚则阳亢化火。脾脏本为太阴湿 土， 主统血， 运化水谷精微， 若脾阴亏虚， 脾阳不受脾阴 之制约而化火， 一则煎灼脾脏固有之阴液， 伤及血分; 再者煎灼脾脏运化之津液， 致使脾脏虚弱， 迫血妄行， 津液亏损， 口中干渴， 常伴吐血、 衄血、 咯血等症。
2． 3 气阴两亏， 累及他脏 若脾阴虚的病情不断恶 化， 脾阴消耗殆尽， 则无法化生脾气， 以致气阴两亏。 脾脏无力固托， 中气下陷， 腹泻加重， 精微物质下利不 止， 津液外泄太过， 全身失于濡养; 阴损及阳， 脾阳虚 弱， 则火衰而津液不布， 此虚寒证若治疗不当， 则会发 展成为亡津亡阳之危重证候 ［1 ］ 。脾又为太阴湿土， 土 生万物， 脾脏长期阴亏势必累及他脏功能失调， 导致肺 失宣降、 肾不摄水、 三焦失职等， 以致口渴病机繁多复 杂， 故而临床对于脾阴的固护， 防止其转变加重有重要 意义。
3 脾阴虚口渴症状之鉴别
脾阴虚口渴者， 除唇干舌燥外， 辨证更需把握如下 几点: 其一， 脾失健运而升清乏力， 可见患者不思饮食， 食入难化， 脘痞胀满， 大便秘结或先硬后溏， 肌肉无阴 血之濡养则形体消瘦、 痿软无力、 面色无华; 其二， 脾气 不固而无以统血， 症见齿衄、 唾血、 咯血、 吐血等; 其三， 阴虚阳亢， 内生火热， 则患者手足烦热、 潮热盗汗、 失眠 多梦， 舌红少苔或无苔， 脉细数无力。
3． 1 与外感温热 《伤寒论》 第 6 条有云 : “太阳病， 发 热而渴， 不恶寒者， 为温病。 ” 外感温热起于表， 故有表 证， 然其热变极快， 恶寒的时间短暂， 程度轻微， 又因温 热易伤津液， 故而起初即有口渴之证候; 脾阴亏虚既为 内伤， 病程势必缠绵持久， 故而临床辨证应抓住患者起 病之快慢、 病程之长短、 汗出之多少、 有无盗汗等主要 证候。在舌诊和脉象上: 脾阴虚者舌红少苔， 外感温热 者， 初期舌苔薄白， 进而苔黄; 阴虚内伤者脉多沉细而 数， 外感温热者脉多浮紧而数或洪大而数。
3． 2 与阳明实热 口渴在阳明实热证的辨证中是重 要的参考证候。此时外邪入里化热， 煎灼阴液， 导致阳 明胃热、 经中热盛、 湿热内蕴等里实热证， 皆常伴口渴 且有大烦、 大热、 大渴、 脉洪大、 舌红而燥、 不恶寒、 反恶 热等实热证候， 火邪上扰神明， 则神昏、 谵妄、 狂躁不 宁。胃与大肠互为表里 ， “阳明之为病， 胃家实是也” 。 胃家实应包括胃的无形热盛与大肠的有形热结 ［2 ］ ， 因 此阳明实热证更兼腹微满、 或腹胀满、 或腹大满不通、 或绕脐痛、 腹满痛等腹部实证 ［3 ］ 。若病邪入里， 湿热内 蕴， 则常常引起“阳黄” ， 面目一身皆黄， 颜色鲜亮如橘 皮， 又因湿邪郁遏， 热无法外越， 湿热内蕴而熏蒸于上， 故 “但头汗出， 身无汗， 剂颈而还” ， 其渴皆喜冷饮。 3． 3 与脾阳虚证 《伤寒论》 277 条曰 : “自利不渴者 属太阴， 以其脏有寒故也， 当温之， 宜服四逆辈。 ” 两者 虽皆为脾虚， 在生理上亦相互联系， 相互影响， 皆可致 脾不升清， 然太阴 “自利不渴” 盖因脾阳虚寒湿困脾， 阴 寒内胜， 寒湿之气弥漫， 故而不渴， 临证以脘腹胀满、 食 后为甚、 肢体水肿、 大便溏薄、 精神不振、 少气懒言、 面 色萎黄或淡白、 舌淡苔白、 脉缓软无力为主要证候。而 脾阴亏虚则脾阳亢盛， 并无寒湿之气， 故而津液不布生 渴， 且兼有手足心热、 潮红盗汗、 舌红少苔等阴虚证候。 故而临证当加以联系区别。
3． 4 与他脏阴虚 阴虚化火， 煎灼津液， 皆可引起不 同程度的口渴， 且均有唇干舌燥、 舌红少苔、 手足心热、 脉细数等阴虚火旺之证候， 故而临床辨证时需注意: 脾 阴虚证除有一般的阴虚证候外， 患者口中虽然生渴， 但 饮量却不多， 盖因 “脾为涎” ， 脾阴亏虚， 阴虚火旺， 但此 乃虚热内生而非实火煎灼， 故而饮水不多 ［4 ］ 。脾尚主 统血， 主运化， 脾阴亏虚化火， 伤及血分， 迫血妄行， 影 响食欲， 辨证之时更需留意病者是否兼有吐血衄血、 食 欲减退、 纳而不化、 头晕目眩、 心悸怔忡等证候。
4 临床治法与用药
脾阴虚口渴者辨证以阴虚为本， 口渴为标 ， 《灵 枢·经脉》 言 : “虚则补之， 热则疾之。 ” 故而当以“滋补 脾阴、 生津润舌” 为本证治疗之大法 。《素问·阴阳应 象大论》 有言 : “中央生湿， 湿生土， 土生甘， 甘生脾， 脾 生肉， 肉生肺 。 ” 《素问·脏气法时论》 亦言 : “脾欲缓， 急食甘以缓之， 用苦泻之， 甘补之。 ” 且脾喜燥而恶湿， “脾燥则升” ， 是以用药时需把握: 药物宜甘宜淡、 不腻 而燥、 酸甘化津、 益气升清。
4． 1 滋阴益气 徐景藩教授指出 : “脾之虚， 每以气虚 为主。气虚不复， 可致阴虚。或由气虚而致阳虚， 阳虚 及阴， 而致阴虚， 脾阴虚衰之时， 必兼有脾气之虚。 ” ［5 ］ 且《东垣十书·脾胃虚论》 有言 : “气少则津液不行。 ” 脾气不足， 无力上输津液， 则口失濡润， 因而生渴。根 据这一病机特点， 提示在临床上遇到脾阴不足而患有 口渴的患者， 在补养脾阴的同时， 必须兼用补益脾气之 药， 气升则津升， 津升则不渴， 且滋阴药品， 药性大多沉 降， 故治疗时亦需结合益气升清之法， 补阴而不过于滋 腻， 补气而不过于温燥， 使脾气健旺， 有利于脾阴来复。 是以在用药选方时常以山药为首选 ， 《医学衷中参西 录》 言 : “山药色白入肺， 味甘归脾， 液浓益肾， 能滋润血 脉， 固摄气化， 宁嗽定喘， 强志育神， 性平可以常服多 服。 ” ［6 ］ 其为补肺、 脾、 肾三阴之要药， 且山药作为食材， 在生活中可作为日常饮食中一种， 长期食用， 固护脾 阴。佐以白扁豆、 太子参、 莲子、 粳米、 麦冬、 甘草等甘 淡平和之药。健脾补阴， 加升麻、 柴胡、 黄芪、 白术、 茯 苓等药健脾升清、 益气固托， 使脾脏气机顺畅， 津液上 荣， 口中不渴。
4． 2 滋阴温阳 《素问·阴阳应象大论》 有言 : “阴在 内， 阳之守也; 阳在外， 阴之使也。 ” 阐明了阴阳互根， 双 方具有相互滋生、 促进和助长的作用。脾阴受损势必 累及脾阳， 且脾土有 “得阳始运” 的特点， 是以滋阴亦当 温阳， 使阳升而助阴长， 温补结合则阴平阳秘， 脾土 始运。
选方以周慎斋的慎柔养真汤为主( 党参、 白术、 白 芍、 茯苓、 山药、 莲子肉、 黄芪、 麦冬、 炙甘草、 五味子) ， 纵 观全方， 药仅10 味， 具有甘淡平和、 补而不腻的特点， 符 合 《内经 》 “欲令脾实，宜甘宜淡” 的原则， 能较快改善由 脾阴虚所产生的运化失司、 濡养无权等病理现象 ［7 ］ 。 4．3 清热生津 因阴虚火旺， 迫血妄行， 上扰心神， 煎 灼津液， 故补阴之时， 当注重甘凉滋润， 清心降火， 安神 定智， 生津润舌 。《临证指南医案》 有言 : “补藏阴为治 本之缓图， 清郁热乃救阴之先着。 ” 精辟地指出了救脏 阴必先清燥热之法。清代唐宗海的清燥养营汤、 清代 吴瑭的沙参麦冬汤等均是此法的发展运用 ［8 ］ 。在临床 治疗时， 同时可以根据患者病情， 适当加入栀子、 黄连、 知母等药以清热泻火， 再配伍玉竹、 黄精、 石斛等养阴 滋润之品以润其燥、 补其阴而治其本; 脾主统血， 若因 阴虚火旺而灼伤血络， 以致破血妄行着， 则可选用川 芎、 当归、 白芍等补血养血之品。
5 病案举例
陈某， 男， 74 岁。初诊日期: 2009 年 5 月 6 日。主 诉: 口渴， 尿多， 疲倦乏力 6 个月。
患者去年 11 月体检发现血糖上升， 自觉口渴、 尿 多、 乏力， 未予重视。近日有加重趋势， 遂来我院就诊。 症见口渴欲饮、 疲倦、 下肢乏力、 饥饿感、 尿多、 腰痛、 手 足麻木、 受凉后易腹泻。舌质稍红、 苔薄微黄， 脉细。 血压 125/80 mmHg， 空腹血糖 9． 16 mmol/L， 糖化血红 蛋白 8． 36%。辨证为脾肾阴虚燥热、 津气亏耗、 脉络瘀 滞。治法: 健脾补肾， 滋阴清热， 活血通络。方用自拟 方， 处方如下。
黄芪30 g， 白参10 g， 麦冬15 g， 川黄连5 g， 生石膏 20 g， 五味子 6 g， 葛根 20 g， 枸杞子 15 g， 怀山药 20 g， 天花粉 15 g， 杜仲 15 g， 鸡血藤 20 g， 丹参 20 g， 山茱萸 15 g， 苍术 15 g， 甘草 5 g。7 剂， 日 1 剂， 分 2 次水煎口 服。嘱其避风寒， 调情志， 坚持适当运动。 二诊( 2009 年 5 月 13 日) : 疲倦乏力， 口渴欲饮减 轻， 尿多， 饥饿感， 手足麻木稍好。舌质稍红、 苔薄淡 黄， 脉细。患者脾肾阴虚之症减轻。继用原方加减。 处方如下。
黄芪30 g， 白参10 g， 麦冬15 g， 川黄连5 g， 生石膏 20 g， 五味子 6 g， 葛根 20 g， 怀山药 20 g， 苍术 15 g， 枸 杞子 15 g， 鸡血藤 20 g， 丹参 20 g， 山茱萸 15 g， 天花粉 15 g， 生地黄 20 g。7 剂， 日 1 剂， 分 2 次水煎口服。嘱 其避风寒， 调情志， 坚持适当运动。
三诊( 2009 年 5 月 20 日) : 口渴欲饮明显减轻， 疲 乏、 饥饿感、 尿多、 手足麻木均有好转。舌质稍红、 舌薄 淡黄， 脉细稍弦。查血压 120/70 mmHg， 空腹血糖 7． 02 mmol/L。患者症状改善， 实验室检查各项指标好 转， 故三诊仍守原方加减巩固治疗。处方如下。
黄芪30 g， 白参10 g， 麦冬15 g， 川黄连5 g， 生石膏 20 g， 五味子 6 g， 葛根 20 g， 怀山药 20 g， 丹参 20 g， 生 地黄 30 g， 苍术 15 g， 鸡血藤 20 g， 天花粉 15 g， 甘草 5 g。7 剂， 日 1 剂， 分 2 次水煎口服。嘱其避风寒， 调 情志， 坚持适当运动。
( 摘自 《当代名老中医典型医案集( 第二辑) 》 张崇 泉医案 ［9 ］ )
按 本例患者主诉疲倦、 口渴、 消谷善饥、 尿多、 腰 痛、 手足麻木， 辨证为脾肾阴虚燥热、 津气亏耗、 夹脉络 瘀滞。故处方中用怀山药、 麦冬等滋补脾阴， 生石膏、 天花粉清热泻火， 葛根、 鸡血藤、 丹参活血通络， 黄芪、 杜仲、 山茱萸、 生地黄益气补肾， 白参生津止渴。诸药 调和， 疾病自愈。
来源：上海中医药杂志 作者：周步天 周春祥
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