王氏医案素有 “清华而不高深， 灵变而有规矩” 之 誉， 其辨治精详， 用药精准， 理法方药俱备。后学倘若 前后推究， 明其得失， 则必受益良多。王氏论病切实不 泛而不失灵机， 详考《王旭高医案》 ， 王氏辨治心系病 证首重阴阳详审虚实， 继以痰瘀立法， 善循古方随证灵 变， 一加一减皆寓精义。故笔者结合《王旭高医案》 ， 探析其辨治心系病证经验如下， 以窥王氏学术之一二。
1 心系病证痰瘀致病特点及其治法
心乃君主之官， 主血合脉， 在液为汗， 津血同源。 心阳和煦， 则血中津液， 气化流行， 随脉布散全身。若 心阳心气不足， 则鼓舞气化乏力， 血行不畅， 血中津液 不得流行输布， 水气弥漫留驻， 津液外渗而成痰成饮。 此仲师所谓 “血不利则为水” 。 诸阳皆受气于胸， 若邪气恋胸， 胸阳不振， 则津液 不布， 凝聚而为湿为痰。外感六淫、 内伤七情， 皆可痹 阻心胸阳气， 令血气不畅， 致痰饮内停， 湿邪凝滞。或 因他脏痰浊因虚乘心， 以致痰浊凝滞， 痹阻心脉。心脉 既受痰湿之邪侵扰， 则气机郁滞， 血行瘀阻; 或邪扰神 舍， 心无所主， 致怔忡怵惕 ［1 ］ 。是故心阳痹阻， 不仅可 致血脉瘀滞， 亦会导致痰浊阻痹， 痰瘀胶结。 痰瘀同源而异物， 相互胶结， 互为因果。故治痰须 治瘀， 瘀去则痰自消; 治瘀须治痰， 痰去血则行， 临证两 者不可偏废。
2 从痰浊论治心系病证案
某， 肾中之元阳不足， 胆中之火用不宣。痰饮伏留 于心下， 故心胸如盆大一块， 常觉板痛， 背亦常寒。三 四年来每交于子后则气喘， 乃阳气当至而不至， 痰饮阻 遏， 阳微阴胜故也。天明则阳气张， 故喘平。至心悸咳 嗽， 易于惊恐， 属阴邪窃踞胸中为病。其常若伤风之状 者， 卫外之阳亦虚也。图治之法， 当祛寒饮而逐阴邪， 斡旋阳气， 如离照当空， 阴邪尽扫。用仲景苓桂术甘 汤， 先通其胸中之阳气， 再议。 茯苓( 细辛一分， 煎汁炒) ， 冬术( 附子二分， 炒) ， 党参( 姜汁炒) ， 甘草( 麻黄一分炒) ， 桂木， 半夏， 干姜 ( 五味子五粒， 炒) ， 补骨脂( 青盐炒) ， 紫石英， 陈皮， 胡 桃肉， 白蛳螺壳( 洗) ［2 ］214 。 按 此案痰饮停滞心下， 胸阳不布， 清阳失旷， 故 可见 “心胸如盆大， 常觉板痛， 背亦常寒” 。因痰浊阻 肺， 肺失宣降， 故见咳嗽气喘; 水气上凌于心而现心悸; 胆者中正之官， 主决断， 胆火不宣则易于惊恐; 卫阳虚 则卫外失司， 故“常若伤风之状” 。王氏师法仲景， 拟 以苓桂术甘汤散寒通阳。药用党参、 白术、 茯苓、 甘草 益气健脾， 利水化饮以绝生痰之源， 兼以温药炒之强化 温运， 复用桂木、 干姜温经散寒温阳化饮， 以五味子炒 干姜防其温燥而兼有纳气平喘之功; 半夏、 陈皮燥湿化 痰， 行气消痞; 白蛳螺壳用以化伏痰， 消宿水; 胡桃肉、 紫石英、 补骨脂纳气兼以温肾。诸药合用， 阳气渐温， 脾肾得补， 痰饮得化。可见王氏用药灵活老成又精于 炮制， 温化痰饮不忘纳气治本， 足以鉴后学。
又贾某， 病已两月， 先呕而后咳， 多吐清涎， 口不 渴， 心胸痛而痞闷， 此痰饮停于心下也。虽微有寒热， 并非外感风邪。当从胸痹痰饮门中求之。
半夏， 茯苓， 瓜蒌皮， 橘红， 杏仁， 生姜。 渊按: 仲景治胸痹用蒌皮须同薤白， 治痰饮须同桂 枝， 否 则 不 效。盖 胸 脘 之 阳 不 化，饮 痹 皆 不 去 耳 ［2 ］214 －215 。 按 此案痰饮停留胃脘， 胃失和降故呕; 痰浊停聚 于肺， 失于宣降， 咳而多吐清涎; 痰饮停留而口不渴; 痰 浊阻滞胸中， 胸阳不布， 大气不展， 是故心胸痛而痞闷。 诚如 《金匮要略》 言 : “膈上病痰， 满喘咳吐， 发则寒热，背痛腰疼， 目泣自出， 其人振振身瞤剧， 必有伏饮。 ” ［3 ］ 本案寒热不重， 并非表证， 故云 : “当从胸痹痰饮门中 求之” 。仲师言及 : “胸痹之病， 喘息咳唾， 胸背痛， 短 气， 寸口脉沉而迟， 关上小紧数， 栝楼薤白白酒汤主 之。 ” 又云 : “胸痹， 胸中气塞， 短气， 茯苓杏仁甘草汤主 之， 橘枳姜汤亦主之。 ” ［3 ］ 故于本案治当宽胸理气， 温化 痰饮。王氏拟瓜蒌薤白半夏汤合茯苓杏仁甘草汤、 橘 枳姜汤加减。药用瓜蒌皮、 橘红、 半夏宽胸理气以化痰 饮; 杏仁止咳化痰; 茯苓健脾化痰以绝生痰之源; 生姜 走而不守， 温阳散饮。诸药合用， 胸痹之胸背痛、 喘息 咳唾、 短气等症状均为减轻。王氏用药精一不杂， 丝丝 入扣， 宽胸、 理气、 健脾、 温阳兼备， 最终痰饮得化， 胸阳 得布， 足证王氏学术精深。
3 从瘀血论治心系病证案
朱某， 久有伏梁痞痛呕酸之患， 是气血寒痰凝结 也。自遭惊恐奔波， 遂至脘腹气撑， 旁攻胁肋， 上至咽 嗌， 血随气而上溢， 甚至盈碗盈盆。两载以来， 屡发屡 止， 血虽时止， 而气之撑胀终未全平。近来发作， 不吐 酸水而但吐血， 想久伏之寒化而为热矣。立方当从气 血凝积二字推求， 备候商用。 郁金， 香附( 酒炒) ， 丹参， 茯苓， 丹皮( 炒黑) ， 苏 梗， 延胡索 ( 醋炒) ， 韭菜根汁 ( 一杯酒， 冲) ， 童便 ( 冲) ， 鲜藕。 另: 用云南黑白棋子二枚， 研细末。用白蜜调， 徐 徐咽下。
复诊: 肝郁化火， 胃寒化热， 气满于腹， 上攻脘胁， 则血亦上出， 前方疏理气血之壅， 病情稍效。今以化肝 煎加减。盖肝胃之气， 必以下降为顺， 而瘀凝之血， 亦 以下行为安。气降而血不复升， 是知气降而火降， 瘀化 而血安， 必相须为用也。
郁金， 三棱( 醋炒) ， 延胡索， 川贝， 青皮， 桃仁， 泽 泻， 焦山栀， 茯苓， 苏梗， 丝瓜络， 鲜藕， 鲜苎麻( 连根 叶) ［2 ］168 －169 。 按 本案自脐上至心下素有痞块， 且伴疼痛、 呕酸 等症， 实为气滞瘀血寒痰相互凝结所致。心之积， 名曰 伏梁。其复遭惊恐， 以致气机逆乱， 血乘肝胃之逆气而 升， 故 “不吐酸水而但吐血” ， 此 “久伏之寒化而为热” ， 热伤血络也。如渊按 “血从惊恐而来， 所谓惊则气乱， 恐则气下。气乱血逆， 必然之理。 ” ［2 ］168 －169 王氏识其病 机血气上逆， 郁热瘀阻。故治当行气逐瘀， 凉血止血。 药用香附、 郁金、 苏梗疏肝理气， 郁金兼以化瘀、 凉血; 丹皮、 丹参、 韭菜根汁、 童便、 鲜藕、 延胡索共奏活血化 瘀， 其中丹参、 丹皮、 鲜藕兼以清热凉血， 童便善滋阴降 火， 确为良药。韭菜根汁用以和胃止吐， 延胡索止痛化 瘀; 并以茯苓健脾化痰， 绝痰之源， 又蕴肝病实脾之意。 复用化肝煎为法疏解肝郁， 平逆降火。药用青皮、 延胡索、 郁金、 苏梗、 丝瓜络解其郁滞， 疏理壅蔽; 焦栀、 桃仁、 三棱、 鲜藕清热凉血逐瘀， 兼清气、 血两分之余 热。与初诊相较， 皆寓理气解郁、 活血凉血。所不同 者， 前方凭沉降之棋子平肝潜阳， 以求速效， 兼以清营 分之热; 而后方则去性沉之棋子， 用以川贝、 丝瓜络之 属降其冲逆之气， 化血气凝结之坚， 通痰凝瘀阻之络。 由是观之， 王氏洞察病机， 熟络药性， 理气疏肝以治瘀， 善用气机升降及络病理论指导临床。
4 从痰瘀互结论治心系病证案
孙某， 前年小产， 恶露数日即止， 因而腹中作痛结 块， 心神妄乱， 言语如癫。此谓血风病也。胞络下连血 海， 上系心包， 血凝动火， 火炽生风， 故见诸症。诊脉弦 搏， 肝阳有上亢之象， 防加吐血。为治之法， 当以化瘀 为先， 清火化痰为佐。 川贝， 赤苓， 丹参， 蒲黄炭， 五灵脂， 川连， 香附， 延 胡， 焦山栀， 茺蔚子。 另: 回生丹一粒， 开水化服 ［2 ］270 －271 。 按 此案病在小产后 ， “恶露数日即止” ， 其必有 瘀血郁滞胞宫， 久则为干血， 凝滞成结， 拒按疼痛， 固定 不移， 当为癥积。又瘀阻日久， 郁热生风， 然《黄帝内 经·素问·评热病论》 言 : “胞脉者属心络于胞中。 ” ［4 ］ 故胞宫血脉， 上系心包， 病在冲任， 风热乘心， 侵扰心 神， 可见心神妄乱， 言语如癫。而风火为患煽动肝阳， 致脉弦有力。王氏假若肝火横逆犯胃， 则必灼伤胃络 见吐血之症， 故防其吐血。 瘀阻为患， 当以化瘀为先; 瘀郁为热， 法不离清火。 药用蒲黄炭， 味涩能收血， 与五灵脂相须， 共奏活血祛 瘀， 止痛散结， 兼用延胡索、 香附增其理气止痛之功; 焦 山栀、 丹参、 川连清心肝之壮火， 又可凉血安神。 案中言及 “化痰为佐” ， 意在痰瘀并治， 化瘀活血 兼清化痰浊， 药用川贝、 赤苓化痰除湿泄热; 蒲黄、 茺蔚 子祛瘀活血利水。痰瘀同治则胶着得解， 血水同调， 痰 瘀悉除; 配以回生丹丸药缓投， 以期活血祛瘀， 攻补兼 施。
5 启示与思考
王旭高辨治心系病证立意精准执简御繁， 寻求实 用颇为灵活。辨证以痰瘀为枢纽， 兼顾寒热诸邪。论 治时从行气活血， 逐瘀化痰入手， 选用青陈皮、 郁金、 香 附、 柴胡、 苏梗、 川楝子等解郁疏肝， 气行痰化; 取当归、 丹参、 生地、 制首乌等以补养心血， 活血充脉; 活用桃 仁、 红花、 三棱、 莪术、 延胡索、 生蒲、 五灵脂、 丹皮等行 气逐瘀， 瘀去新生; 半夏、 瓜蒌、 菖蒲、 枳实、 丝瓜络、 天 竺黄、 蛳螺壳等化痰开胸， 通络开窍; 临证有化热之象 者多以芩、 连、 南星取效， 邪热清痞气除; 见痰瘀蒙蔽心 神， 王氏每以菖蒲、 胆星、 天竺黄、 远志、 丹参、 桃红、 童 便等取效。临证用药精炼， 直击要害， 非临证老到者不 能。痰瘀为患所致心系病证复杂多变， 或见痰浊瘀阻 蒙蔽心窍， 扰及心神; 或见郁闭化热， 入络伤阴; 或见癫 狂痴迷等各奇证怪病。王氏临证不拘成见， 以痰瘀实 邪立法， 用药精准， 入木中矢， 足为后学之指南。
参考文献
［ 1］ 杨杏林． 治心悸当重痰瘀［J］． 中医文献杂志， 2006， 24( 3) : 38 － 39．
［ 2］ 王旭高． 王旭高医案［ M］ ． 上海: 上海科学技术出版社， 2010．
［ 3］ 张仲景． 金匮要略方论［ M］． 北京: 人民卫生出版社， 2012．
［ 4］ 王冰， 注． 黄帝内经素问［ M］． 北京: 人民卫生出版社， 2012．
【作者】 尹基龙； 杨涛； 徐征；
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