朱曙东教授从事脾胃病临床、 教学、 科研工作 30 余年， 经验丰富， 不仅擅长慢性胃炎、 胰腺炎、 胆囊炎、 胆石症、 反流性食管炎以及胃癌、 肠癌、 肝癌等消化系 统常见疾病的诊治， 而且对口臭、 口腔溃疡、 口淡、 腹 胀、 便秘、 矢气频繁等内科杂病亦有独特见解。朱师在 长期的临床工作中发现， 仅从清胃泻火治疗口臭， 部分 病人疗效欠佳， 且容易导致苦寒败胃的发生。因此朱 师总结前人著述， 结合个人经验， 归纳提出口臭的关键 病机为 “郁则臭” ， 并从“脾在臭为香” 的角度， 治以芳 香化湿浊散郁火， 取得了较好的临床效果， 试论述 如下。
1 “郁则臭” 释义
中医对口臭记述颇早， 又名“出气臭” “口气臭” “口气秽恶 ” “臭息” 等。病因有饮食、 劳倦、 情志、 内伤 之不同， 然总属因郁而臭。
隋代巢元方 《诸病源候论·唇口病诸候·口臭候》 言 : “口臭， 由五脏六腑不调， 气上胸膈。然腑脏气臊腐 不同， 蕴积胸膈之间， 而生于热， 冲发于口， 故令臭。 ” 最 早指出脏腑气蕴结胸膈化热而生口臭。元代程杏轩 《医述·杂证汇参·口》 曰“口之味， 郁则臭， 凝滞则生 疮” ， 直接指出郁是口臭发生的关键病机。元代朱震亨 《丹溪心法·伤食》 云“伤食之证， 右手气口必紧盛， 胸 膈痞塞， 噫气如败卵臭” ， 此食郁而口臭者。明代孙文 胤 《丹台玉案·口门》 载“口臭者， 积热蕴于胸膈， 而冲 于口也……或劳郁则口臭” ， 在阐述热郁之外更阐述了 劳郁的病机。明代徐春甫《古今医统大全》 云“思虑烦 恼气郁于胸膈……亦令人口臭也” ， 清代李用粹《证治 汇补·上窍门·口病》 云 “有热积心胸之间， 脾气凝滞， 不能运化， 浊气熏蒸而口臭者， 此脏气移热为病也” 均 指出脾气郁滞， 运化失常， 湿浊熏蒸是导致口臭的主要 病机。清代沈金鳌 《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》 云 : “虚火郁热， 蕴于胸胃之间， 则口臭。 ” 指出火热内郁是口臭的发病原因。 综上所述， 饮食、 劳倦、 情志、 外感六淫、 内伤五邪 等皆可致脾胃升降失常， 以致清不得升， 浊不得降， 湿 不得运， 食不得化， 郁而生热， 熏浊于上， 秽浊上逆， 发 为口臭。由此可见， 气郁、 火郁、 食郁、 湿郁等均能导致 口臭， 其中 “郁” 是导致口臭的关键病机。
2 口臭与芳香药物
以芳香药物治疗口臭， 由来已久， 宋代沈括的《梦 溪笔谈》 中曾有记载 : “三省故事郎官口含鸡舌香， 欲奏 其事， 对答其气芬芳。此正谓丁香治口气( 口臭) ， 至今 方书为然。 ” 由此可见， 唐代以芳香药物防治口臭已经 成为一种较为普及的大众保健手段。然而医家以芳香 药物来治口臭， 早在《神农本草经·中部》 就有记载: “水苏， 味辛， 微温。主下气， 辟口臭……香蒲， 味甘， 平。主五脏心下邪气， 口中烂臭。 ” 到了南朝陶弘景的 《本草经集注》 ， 其中明确治疗口臭的中药增加至 5 味: 香蒲、 水苏、 杜若、 细辛、 豆蔻。均为芳香之品。 唐以后随着丝绸之路的开拓， 大量芳香药物进入 我国， 鸡舌香( 丁香) 、 零陵香等香药的运用也随之增 多。唐代孙思邈 《备急千金要方·唇病第五》 中记载的 甲煎唇脂， 以艾纳香、 苜蓿香、 茅香、 藿香、 零陵香、 紫草 等为主药， 治唇裂、 口臭等病 。《备急千金要方·七窍 病上·口病第三》 中载有具体药物的口臭方 15 首， 均 以豆蔻、 丁香、 藿香、 零陵香、 青木香、 白芷、 桂心、 香附 子、 甘松香、 川芎、 细辛、 麝香、 香薷等为主药， 如五香丸 治口及身臭， 药用“豆蔻、 丁香、 藿香、 零陵香、 青木香、 白芷、 桂心各一两， 香附子二两， 甘松香、 当归各半两， 槟榔二枚 ” 。《千金翼方·小儿·口病第五》 中载治口 臭 5 方， 亦以细辛、 橘皮、 木兰皮、 桂心、 蜀椒等辛温芳 香之品为主药。明代 《普济方·口门·口臭》 载治口臭 方 55 首， 亦多用升麻、 细辛、 白芷、 川芎、 丁香等芳香之 物。可见以芳香药物治疗口臭切实可行。
3 以香治臭之理
朱师在长期的工作中， 从阴阳五行等基础理论、 病 机、 治法等方面总结出， 以香治臭， 其理有四: 一者， 从五行而言， 香属土， 臭属水 ， 《素问·金匮 真言论》 篇载“中央黄色， 入通于脾， 开窍于口， 藏精于 脾， 故病在舌本 ……其臭香……北方黑色， 入通于 肾……其臭腐” 。明代李中梓《内经知要·藏象》 云 “腐为水气所化” 。有此可知香属土、 臭属水， 以香治 臭， 是以土克水之法。
二者， 从阴阳而言， 香属清阳， 臭属浊阴， 清代郑寿 全 《医法圆通·各症辨认阴阳用药法眼·口臭》 载“知 非氏曰: 气之香薰者， 清阳之气也; 气之臭恶者， 浊阴之 气也” 。现代医学认为， 牙周组织疾病和舌苔中所隐藏 的细菌分解代谢硫化物产生是口臭的主要原因， 陈晓 丽等 ［2 ］ 发现， 口臭程度与舌苔厚度及面积均显著相关。 朱师在长期的临床工作中也发现， 口臭患者， 其舌苔多 厚腻， 因寒热而有白黄之不同。可见口臭之症， 虽有气 郁、 火郁、 食郁等不同之由， 然总属浊阴为患。以香治 臭， 犹以清阳而消浊阴。
三者， 从脏腑生理而言， 脾为湿土， 喜燥恶湿， 脾主 升清 。《素问·阴阳应象大论》 认为“清阳出上窍” ， 《素问·生气通天论》 载“天地之间， 六合之内， 其气九 州九窍、 五脏、 十二节， 皆通乎天气” 。九窍者清阳所 注。故芳香入脾， 能燥湿健运、 助清阳升发， 口窍得清 阳所注， 则臭秽可除。
四者， 从治法而言， 以香治臭， 亦“火郁发之” 之理。 口臭之证， 得之气郁、 食郁、 湿郁、 火郁， 总以湿浊郁热 为机。芳香之品， 其性升散走窜， 能条畅气机， 透发郁 热， 助运消食， 清化湿浊， 而使诸郁得解， 口臭得除。
4 具体用药
朱师治疗口臭， 以芳香化湿浊、 散郁火为法， 药用 省头草( 若无则代以佩兰) 10 g， 白芷 10 g， 草豆蔻 6 g， 升麻 9 g， 细辛 3 g， 苍术 9 g， 茯苓 15 g。 其中省头草即兰草 ， 《内经》 以之治脾瘅， 谓之能除 陈气 ， 《要药分剂》 载其“禀天地清芬之气以生， 可升可 降， 阴中阳也 ” ， 《得配本草》 载其“辛， 平， 入手足太阴、 足阳明经气分， 除陈气( 肥甘积滞不化之气) ， 止消渴， 利水道， 消痰癖， 疗胆疸， 辟恶气， 散痈肿， 调月经， 解中 牛马蛊毒” ， 以其芳香能除陈腐之气， 故为君药。细辛、 白芷、 草豆蔻辛香温燥， 能化湿浊; 升麻， 辛， 微甘， 微 寒， 能升清阳， 而散郁火， 共为臣药; 苍术、 茯苓燥湿渗 湿、 健运脾胃， 以绝湿浊之源， 而为佐药。诸药芳香， 共 奏化湿浊散郁火之效。
胃热口疮者加生石膏、 知母、 黄连等; 食积不化者 加神曲、 麦芽、 山楂、 鸡内金、 莱菔子等; 大便秘结者加 木香、 槟榔、 虎杖、 大黄等; 脾虚者加白术、 茯苓、 山药 等; 湿盛者加草果、 砂仁、 厚朴等。
5 验案举隅
王某， 男， 43 岁。初诊日期: 2015 年 11 月 11 日。 患者反复口臭 1 年余， 近 1 周来加重， 自觉严重影 响人际交流， 前医予漱口水、 黄连上清丸等治疗， 效果 不佳， 遂来求诊。症见: 口气秽臭， 口中黏腻， 渴不欲 饮， 胃脘隐痛， 嘈杂泛酸， 失眠多梦， 面部油腻， 胃纳欠 佳， 二便尚调， 舌淡红、 苔白， 脉濡。既往有慢性胃炎病 史10 余年， 胃镜检查示慢性浅表性胃炎。
西医诊断: 胃窦轻度非萎缩性胃炎伴糜烂; 中医诊断: 口臭; 辨证: 湿浊中阻， 脾胃郁热; 治法: 芳香化湿 浊， 散郁火。
处方: 佩兰 10 g， 白芷 10 g， 升麻 10 g， 细辛 3 g， 草 豆蔻 6 g， 炒苍术 9 g， 茯苓 15 g， 浙贝母 10 g， 海螵蛸 10 g， 黄连 3 g， 吴茱萸 3 g， 延胡索 10 g， 徐长卿 12 g， 龙 齿 15 g， 牡蛎 15 g。
复诊( 11 月 18 日) : 口臭、 失眠明显好转， 胃纳增， 嘈杂泛酸、 胃脘隐痛等症减轻， 然失眠仍有， 故前方去 徐长卿， 加合欢皮 12 g， 再服 14 剂后， 诸症基本消失。 患者要求巩固疗效， 前方加减继服 14 剂。 随访半年， 口臭及胃脘不适未再发作。
按 患者素有胃病， 脾胃有损， 中焦转枢失责， 升 降滞塞， 脾失升清， 胃失降浊， 湿浊郁热， 熏浊于上， 故 见口臭口黏、 嘈杂泛酸、 胃脘隐痛、 面部油腻、 舌淡红苔 白、 脉濡之症; 郁热扰心， 故见失眠多梦。
围绕 “湿浊中阻， 脾胃郁热” 这一病机， 以辛香之佩 兰而除湿浊陈腐之气， 配伍细辛、 白芷、 草豆蔻等芳香 之品温燥湿浊， 升麻升清阳而散郁火， 苍术、 茯苓燥湿 运脾胃， 浙贝母、 海螵蛸、 黄连、 吴茱萸等和胃制酸以除 嘈杂， 延胡索、 徐长卿对症止痛， 龙齿、 牡蛎以安神。朱 师治疗此类口臭， 抓住“郁则臭” 的关键病机， 从“脾在 臭为香” 出发遣方用药， 以大剂芳香之品， 升其清阳， 化 其湿浊， 散其郁火， 故能取效较捷。
6 结语
临床常从火热而论口臭， 以口臭、 口疮相并， 谓其 心脾胃中有热， 每投以黄连、 石膏、 知母等大寒之剂， 口 疮可疗而臭不能除， 或可暂去而不能终消。口疮、 口臭 二者实相异也， 口疮火热者多， 口臭湿浊郁热者众。当 须投以省头草、 佩兰、 白芷等芳香之品， 以化其湿浊， 散 其郁火， 方能撅其根源。
来源：上海中医药杂志 作者：汪涛 朱曙东
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