张仲景伤寒论中关咽喉病的论治,散见各篇,内容丰富,富有真知灼见,很值得整理研究运用。   临床表现   《伤寒论》所涉及的咽喉病主要临床表现是咽干咽痛,其次是咽喉噎、咽生疮、气上咽喉。   病因病机   咽喉功能的正常与否,一赖阴津之滋润,二赖阳气的蒸腾敷布津液三赖气机的通畅。故《伤寒论》所论咽喉病的病因病机病位广泛。既有外感,又有内伤;既有寒证,又有热证;既有实证,又有虚证;既有阴证,又有阳证。因此,张仲景表里寒热虚实阴阳各方面对咽喉病进行辨证论治。   病变部位   咽喉为肺胃之门户,又为肝脾肾三阴经之所过。《甲乙经》曰:“胆者,中精之府,五脏取决于胆,咽为之使”。故咽喉病涉及的病位在脾胃肝胆肺肾。在肺胃肝胆者多属实证,为寒为痰为火;在肺脾肾者多属虚证虚中实证,或为肺肾阴虚虚火上炎,或为脾肾阳虚阳虚水停。张仲景阳虚虚阳上浮甚则阳虚水停去论治咽喉疾病,是最具精彩的一笔,尤值得我们学习和继承发扬。   诊治方法   阴津亏少所致咽干咽痛伤寒论》第83条曰:“咽喉干燥者,不可发汗。”此咽喉干燥,乃阴津亏少,不能濡润咽喉所致。大凡阴津不足,发汗无源,即使感受风寒表证,也不宜单纯使用辛温剂发汗,否则必致阴虚热燔,变证蜂起。《伤寒论》第310条曰:“少阴病下利咽痛胸满心烦猪肤汤主之。”此咽痛肺肾阴虚阴虚火炎所致,当表现为咽喉微红微痛微肿微痒、干燥不适、干咳无痰或痰少而黏、口干不喜饮、声音低沉费力甚则嘶哑、日久不愈,伴有红唇赤、头晕耳鸣虚烦少寐、腰膝酸软、手足心热舌红少苔、脉细数等。猪肤汤为甘润平补之剂,猪肤甘寒,善润肺肾之燥,解虚烦之热。白蜜甘凉,米粉甘平,润燥和脾,滋化源,培母气而可水升火降。《临证指南医案》载:“张某,阴损三年不复,入夏咽痛拒纳,寒凉清咽,反加泄泻,则知龙相上腾,若电光火灼,虽倾盆暴雨不能扑灭,必身中阴阳协和方见,此草木无情难效耳。”从仲景少阴咽痛,用猪肤汤主之。叶氏此案,可作为猪肤汤的最佳注脚,由于是少阴虚火上炎,所以用寒凉清咽,不仅无效,反而增加泄泻。   阳虚阳气上浮所致咽干咽痛伤寒论》第29条曰:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。”《伤寒论》第317条曰:“少阴病下利清谷,里寒外热手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”《伤寒论》第283条曰:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也;此属少阴,法当咽痛,而复吐利。”此咽干乃为脾肾阳虚阳虚不能蒸腾敷布津液而致,其表现当为咽喉干或痛、不红不肿、咳吐痰稀、唇色淡白、口淡不渴、手足不温、大便溏薄、舌淡苔白润、脉沉迟无力等。虚阳上浮可兼面色赤,脾虚则可兼有食少困倦、少气赖言。甘草益气和中,干姜温中,二药配伍,辛甘化和为阳,为温中散寒妙剂。若阳虚致极,则加大干姜得用量,并伍以生附子,则温阳驱寒力量更强,正如《医宗金鉴》所说:“以其能大壮元阳,主持中外,共招外热反之于内。”再佐以桔梗引经利咽开结。   阳虚水停所致咽喉噎 《伤寒论》第40条曰:“伤寒表不解,心下有水气干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”噎即咽喉部有梗阻不畅的感觉。此乃阳虚水饮内停,阻碍气机,上壅肺胃通道所致。故张仲景麻黄加炮附子,以温阳化气散寒化饮。其证当有咽喉堵塞感、不红不肿而润泽、咳吐稀痰,伴见干呕气喘下利、胃内痞满有振水音、口不渴或渴、小便不利少腹满、舌淡胖嫩苔水滑、脉弦无力等。   邪在半表半里所致口苦咽干伤寒论》第263条曰:“少阳之为病,口苦咽干目眩也。”此口苦咽干为病入少阳,邪在半表半里,以致枢机不利,胆火上炎,灼伤津液,故见口苦咽干,当见咽红略肿、往来寒热胸胁苦满、神情默默、不欲饮食、心烦喜呕、舌淡红苔黄、脉弦无力。治用小柴胡汤半夏天花粉人参等。   风寒挟痰湿阻络所致咽痛伤寒论》第 313条曰:“少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。”此咽痛风寒挟痰湿阻络所致,当咽喉不红可见漫肿、苔白而滑润,且伴有恶寒气逆、痰涎多稀、脉紧有力。治用半夏去痰散结,桂枝通阳散寒,炙甘草补中缓急。   火热及阳明燥实所致咽干咽痛伤寒论》第221条曰:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热身重。若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊侬,舌上苔者,栀子豉汤主之。”此乃火热之邪蕴郁胸膈,上蒸咽喉所致。当有咽喉红肿痛而干、心中烦热腹满而喘、发热汗出、恶热身重舌红苔黄、脉沉数有力等。栀子苦寒,既可清透郁热、解郁除烦,又可导火下行;豆豉气味具轻,既擅长透发火热,又能和降胃气。二药相伍,降中有宣,宣中有降,为清宣胸膈郁热之良方。   《伤寒论》第311条曰:“少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤。不差者,与桔梗汤。”此证也为火热客咽之轻证,咽部只有轻微红肿疼痛。故以生甘草清热解毒,能治客热咽痛,佐以桔梗辛开散结,更可提高疗效。此方为治疗火热咽喉痛的基本方,治疗咽喉诸方大多由此加味而成。若胃肠燥实已成,则当通腑泄热,釜底抽薪。《伤寒论》第320 条曰:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”   痰火郁结所致咽中生疮,语言不出 《伤寒论》第312 条曰:“少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。”此乃痰火郁结,除见咽中红肿溃烂外,当舌红苔黄腻,脉滑数有力。须清热涤痰,敛疮消肿。半夏涤痰散结,鸡子清润利咽,苦酒敛疮消肿。半夏鸡子清,有利窍通声之功,无燥津涸液之虑。半夏苦酒辛开苦泄,能加强祛涎敛疮的作用。药取少含咽,可使药物直接作用于患部而提高疗效。   气上咽喉伤寒论》第166条曰:“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬气上喉咽不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。”其证为痰实停滞胸膈致肺气不利,但邪有上越之势。当用吐法,使在上之邪越之。其表现当为气上咽喉、胸膈憋闷、呼吸困难、寸脉浮而有力。方中瓜蒂味极苦性升催吐,赤小豆苦酸涌泄,豆豉清轻宣泄,为涌吐剂。体虚、失血者当忌,且要中病即止。   尽管张仲景没有单独列咽喉病篇,但从咽喉病散见各篇来看,张仲景十分重视咽喉病的诊治。整理总结张仲景伤寒论》诊治咽喉病的学术思想,对我们有两个启发:①咽喉不适,既可能是局部病变,更多的是其他全身疾病的一个反映,是帮助诊断其他疾病的重要途径之一;②诊治咽喉疾病必须辨证论治,不能受现代医学的影响,一见咽喉病就诊断为火热证,治法只有清热解毒利咽。   感悟与体会   在张仲景伤寒论》诊治咽喉病学术思想的指导下,我把望咽喉作为望舌切脉的重要补充。无论病人有无述及咽喉不适,望咽喉是我临床必须检查不可缺漏的项目之一,以弥补望舌察病的不足。   通过咽喉望诊,主要有助于诊断寒证、热证瘀血证。咽喉鲜红或深红者,为实火重证;咽喉淡红或微红而干燥者,既有可能是实火轻证,也可能是阴虚火旺咽喉淡白而润泽者,为寒证,需进一步根据其他四诊确定是实寒证还是虚寒证咽喉无论是淡暗或暗红,都提示有瘀血。通过多年临床观察,我发现咽诊和舌诊有不一致的时候,比如舌体淡白胖大齿痕苔白润泽,但咽喉通体却是鲜红或深红,这时我就诊断为脾胃虚弱、肺胃火热证或心肝火旺证,治法是补养脾胃、清热泻火,处方常用补中益气汤加减药物可酌情选用生黄芪当归党参白术茯苓炙甘草柴胡升麻桔梗连翘、生栀子蒲公英生地麦冬元参大青叶板蓝根射干牛蒡子山豆根桑白皮黄芩黄连丹参郁金僵蚕地龙等;舌淡白胖大而苔白水滑润泽,但咽喉却是鲜红或深红,这时我就诊断为脾肾阳虚、肺胃火热证或心肝火旺证,治法是温补脾肾、清热泻火,处方用乌梅丸加减,上述药物中酌情配伍炮附子干姜肉桂吴茱萸仙灵脾巴戟天骨碎补补骨脂川椒细辛等。如果这时不望咽喉而仅仅望舌,就只能单纯诊断为脾胃虚弱脾肾阳虚,就会把一个虚实夹杂、寒热错杂证误诊为单纯的虚证、寒证,治疗方法和治疗药物就会截然不同,治疗的效果自然也就不会很好了。以上粗浅体会,供同道参考。

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