1 用药经验
1. 1 黄芪补气又祛风，利水消肿降蛋白 在治疗水肿及蛋白尿方面，王暴魁教授喜用 大剂量生黄芪，其常用量为 100 ～200 g。生黄芪性 味甘温，其利水消肿作用可见于 《金匮要略》 : “风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主 之” ; 清朝陆以湉在 《冷庐医话》 ［1 ］ 也记述了生黄 芪利水消肿的功效 : “肿胀，自顶至踵，大倍常 时，气喘声嘶，小便不通” ，用 “生黄芪四两、糯 米一酒盅，煎一大碗，用小匙逐渐呷服，服至盏 许，气喘稍平，即于一时间服尽，移时小便大通， 溺器更易三次，肿亦随消” ; 当代名医岳美中也喜 用生黄芪治疗水肿，指出 : “黄芪生用，能强壮肌 理，逐肌表之水” ［2 ］ 。日本人吉益东洞在 《药 征》 ［3 ］ 中指出 : “黄芪，主治肌表之水也” 。 生黄芪具有祛风作用 ，《神农本草经》记载黄 芪 “主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风，癞疾， 五痔，鼠瘘。补虚。小儿百病。 ”蛋白尿患者常为 风邪扰肾所致，故以黄芪祛风散邪，可以降低蛋 白尿。另外黄芪还可入肾经，具有补肾作用 ，《汤 液本草》指出 “入手少阳、足太阴经、足少阴命 门 ”“治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药” 。 慢性肾炎患者常为肾虚之体，黄芪可补益肾气强 壮身体。生黄芪也有降低蛋白尿的作用，生黄芪 治疗蛋白尿的结论实验研究及临床实践均得到了 验证。江苏名医孟景春 ［4 ］ 指出黄芪为治慢性肾炎 蛋白尿的良药。徐郁杰等 ［5 ］ 研究黄芪对糖尿病大 鼠早期肾肥大和蛋白尿的影响，结果表明黄芪能 抑制肾脏肥大，减少尿微量白蛋白排出。 在生黄芪用量方面，王暴魁教授参考 《冷庐 医话》中治疗水肿案中黄芪的用量( 四两) 及补阳 还五汤中黄芪的用量( 四两) ，并结合自己的临床 经验，主张大剂量生黄芪治疗水肿及蛋白尿才能 疗效显著。王暴魁教授临床用量一般从 60 g 起， 常用 100 ～200 g，根据病情轻重、患者体重、患者 服用后的反应等调整用量。王教授曾治疗一膜性 肾病患者，体重 90 kg，24 h 尿蛋白 5 ～8 g，生黄 芪用量500 g。王教授同时指出使用大量生黄芪后， 患者常见的不良反应: ①腹胀、食欲下降: 从中 医理论认识，生黄芪为滋补之品，用量大有碍于 脾胃运化; 现代药理研究认为黄芪含有黄芪多糖， 服用后可有饱腹感。故可加用陈皮、佛手等理气 之品协助脾胃运化。②腹泻、大便次数多: 可能 是由于黄芪可促进胃、小肠、结肠等消化器官的 平滑肌紧张度、促进肠蠕动有关。如果患者腹泻 不著，无其他不适，用量可不减少。③咽痛、口 干: 生黄芪性温、具升举之功，部分患者服用后 可出现上焦有热的症状，如咽痛、口干等，王教 授仿张锡纯升陷汤，加用知母、金银花以制生黄 芪之热性，减少不良反应的发生。
1. 2 仙鹤草名脱力草，补虚止血效卓著 王暴魁教授常用仙鹤草治疗肾炎所致的血尿、 蛋白尿，取其止血、补虚的作用，其认为肾炎患 者伴有血尿，无论是肉眼血尿还是镜下血尿，均可加用仙鹤草。仙鹤草，又名脱力草，在民间常 用来治疗脱力劳伤，如干祖望 ［6 ］ 所说 : “凡人精神 不振、四肢无力、疲劳怠惰或重劳动之后的困乏 等，土语称 ‘脱力’ 。于是到药铺里抓一包脱力草 ( 不计分量的) 加赤砂( 即红糖，也不拘多少) ，浓 煎 2 次，服用，一般轻者 1 ～2 服，重者 3 ～ 4 服， 必能恢复精神。 ”贵州民间用鲜仙鹤草一两、白糖 一两，将仙鹤草捣烂，榨取液汁，再加入白糖，治 疗肺痨咯血 ［ 7 ］ ，可见仙鹤草具有很好的止血作用。 王教授临床对于表现为倦怠乏力、纳差食少、精神 不佳、舌胖大有齿痕、脉细等一派虚弱之相的蛋白 尿患者，常选用仙鹤草治疗，用量100 g 左右。
1. 3 山萸肉固虚涩精，强肾消除尿蛋白 山萸肉具有补肝肾、涩精气、固虚脱的作用， 民国名医张锡纯善于运用山萸肉治疗各种疾病，其 指出 “山萸肉，味酸性温，大能收敛元气，振作精 神，固涩滑脱。 ”蛋白尿乃是肾脏闭藏功能失调，导 致精微外漏所致。山萸肉补肾力强，大量山萸肉可 以补益肾精、强壮腰身，对于身体强壮者也可固涩 精微，防其外漏; 同时山萸肉味酸固涩，酸涩之性 可减少精微外漏，降低蛋白尿。王暴魁教授认为山 萸肉亦具有祛风作用 ， 《神农本草经》记载山茱萸 “逐寒湿痹” ，用大剂量山萸肉祛风散邪治疗肾风， 减少蛋白尿。王暴魁教授认为山萸肉需大量使用， 才能有明显的疗效，其在临床上治疗大量蛋白尿患 者山萸肉用量60 ～100 g。因山萸肉性温，大剂量使 用，某些患者可能会出现内热表现，故可适当加入 滋阴清热药物如知母、黄芩、黄连等。
1. 4 海藻软坚散结气，水肿便秘皆可消 在治疗水肿方面，王暴魁教授参考国医大师 张琪教授运用海藻的经验治疗水肿及便秘 。《神农 本草经》指出海藻 “主瘿瘤气，颈下核，破散结 气，痈肿症瘕坚气，腹中上下鸣，下十二水肿。 ” 《本草便读》指出 “海藻，咸寒润下之品，软坚行 水，是其本功，故一切瘰疬瘿瘤顽痰胶结之证， 皆可用之。 ”国医大师张琪教授 ［8 ］ 善于运用海藻治 疗水肿，常用加味牡蛎泽泻饮治疗湿热壅滞的肾 炎水肿，方药组成: 海藻 30 g，牡蛎 20 g，泽泻 20 g，葶苈子 15 g，商陆 15 g，天花粉 15 g，常山 15 g，车前子 15 g，五加皮 15 g。王暴魁教授在临 床上常选用海藻治疗肾病所致水肿。因海藻可软 坚散结，王教授认为海藻软坚散结之力可软化硬 便，使大便软化而易于排出，常用 30 ～60 g。
1. 5 地骨皮寒兼凉血，清热止渴降血糖 王暴魁教授常选用地骨皮治疗糖尿病肾病。 地骨皮性味甘寒，具有清热凉血作用 ，《本经》记 载其 “主热中消渴 ” ，《圣济总录》记载 : “治消渴 日夜饮水不止，小便利: 地骨皮( 锉) 、土瓜根 ( 锉) 、栝楼根( 锉) 、芦根( 锉) 各一两半，麦门冬 ( 去心，焙) 二两，枣七枚( 去核) 。上六味锉如麻 豆; 每服四钱匕，水一盏，煎取八分，去滓温服。 ” 卫琮玲等 ［ 9 ］ 研究表明地骨皮具有降糖作用。王暴魁 教授在临床上遇到糖尿病、糖尿病肾病患者，如果 具有内热症状，则加用此药，用量在30 g 左右。
1. 6 苏叶、黄连治恶心，少量芦荟通大便 对于纳差食少、恶心呕吐的湿热证患者，王 暴魁教授常用苏叶、黄连以清热止呕。苏叶黄连 汤出自 《温热经纬》 : “湿热证，呕恶不止，昼夜 不瘥，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪 也。宜用川连三四分、苏叶二三分，两味煎汤， 呷下即止。 ”常用黄连 1 g、苏叶 3 g。对于顽固性 便秘的慢性肾脏病患者，王教授习用芦荟通便， 常有桴鼓之效。对于大便干结，难于排解，且患 者身体壮实者适用。因为芦荟苦寒，易损伤脾胃， 用量宜小，中病即止，常用 1 g 左右。
1. 7 肾病患者脾胃差，健脾和胃药量小 在大剂量应用药物时，王暴魁教授指出需要 顾护患者脾胃功能 。 《素问·平人气象论》曰: “平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无 胃气曰逆，逆者死。 ”五脏六腑维持正常生理活动 所需要的水谷精微，都有赖于脾的运化作用，口 服药物需要发挥作用，同样依赖脾胃的运化作用。 所以王教授在治疗肾病时常重视顾护患者脾胃功 能，若患者脾胃功能虚弱，可加入陈皮、白术、 干姜、姜黄、木香、砂仁、茯苓等药物。
慢性肾病患者，常有纳差食少、脘腹胀满等不 适，王教授强调需首先调理脾胃，其对于脾胃虚弱、 纳差食少的患者应用小剂量药物治疗。因患者本有 纳差食少的脾胃运化功能减退的表现，若大剂量使 用药物，脾胃不能运化药气，反而加重消化道症状。 对于脾胃虚寒患者，选用干姜、姜黄，干姜性温， 可健脾利水。脾胃运化失常，也包括运化水湿失常， 导致水饮内停 ，“病痰饮者当以温药和之” ，所以王 教授在临床上善于选用干姜温脾燥湿利水，用量 6 g 左右。姜黄虽是一味治疗痹症的药物，但是因姜黄 来源于姜科植物姜黄或郁金的根茎。同为姜科植物，姜黄既具有干姜的温脾健胃，也具有行气活血功能， 所以王教授常干姜、姜黄并用，既可温胃健脾又可 行气活血。对于纳差食少、倦怠乏力的脾胃气虚患 者，王教授常选用四君子汤中党参作为君药益气健 脾治疗脾胃虚弱病症，王教授强调脾胃虚弱患者， 运化功能失常，若大剂量使用党参，虽补气疗效显 著，但可导致气机壅滞，无力运化药物，使患者出 现脘腹胀满等不适，而小剂量党参可避免以上弊端， 其主张用量为6 ～10 g。
2 病案举例
患者，女，44 岁，2014 年1 月8 日初诊。患者于 10 个月前无明显诱因出现双下肢及眼睑水肿，服用金 匮肾气丸未见好转; 2013 年5 月曾就诊于某院，肾穿 刺提示: 膜性肾病 I 期，服用他克莫司、黄葵胶囊、 氯沙坦钾未见明显好转。现症: 双下肢、颜面部水 肿，眼睑水肿，视物不清，偶有腰酸、恶心，纳差， 睡眠正常，二便尚可。舌红苔薄黄，脉弦滑。辅助检 查: 尿常规: 蛋白( +) ，尿潜血( +) ; 血生化: 白蛋 白23.8 g/L，肌酐73.6 μmol/L，尿素氮4.67 mmol/L。 肾穿刺: Ⅰ期膜性肾病。西医诊断: Ⅰ期膜性肾 病;
中医诊断: 水肿，脾肾气虚、水湿内盛，治 以益气化湿利水，方药组成: 生黄芪 120 g，汉防 己 30 g，玉米须 100 g，大腹皮 60 g，砂仁 10 g， 泽兰 10 g，木瓜60 g，苏梗10 g，全蝎10 g，楮实 子 40 g。4 剂，配方颗粒剂( 北京康仁堂药业有限 公司生产) ，温水冲服，日 1 剂，后患者规律门诊 复诊，以上方加减治疗。 2014 年 4 月 2 日复诊。患者双下肢水肿，腹 胀，舌质边尖红，苔薄白，脉沉细。辅助检查: 血白蛋白 19. 4 g/L。方药组成: 生黄芪 200 g，汉 防己 30 g，大腹皮 60 g，木瓜 80 g，楮实子 60 g， 红花 10 g，枳实 10 g，半夏 10 g，冬瓜皮 60 g。7 剂，配方颗粒剂( 北京康仁堂药业有限公司生产) ， 温水冲服，日 1 剂。后患者规律门诊复诊，以上方 加减治疗。水肿重则加赤小豆 60g、茯苓 60g，纳 差腹胀加生白术 20 g、枳实 15 g，恶心加竹茹 20 g、生姜 3 片。
2015 年1 月6 日复诊。双下肢水肿减轻，无特 殊不适，舌淡暗，苔薄白，脉弦。辅助检查: 24 h 尿蛋白: 1. 18 g( 1 500 mL) ; 血白蛋白 51. 5 g/L。 2014 年 4 月 2 日方加五味子 10 g、五倍子 3 g，去 汉防己、冬瓜皮、大腹皮。患者服用上方至 2015 年 1 月 27 日自行停药。
2015 年 11 月 17 日复诊。血生化: 白蛋白 45. 3 g/L，肌酐55. 2 μmol/L，24 h 尿蛋白: 0. 27 g ( 2 100 mL) 。
按: 王暴魁教授认为膜性肾病病性为本虚标 实，本虚主要是脾肾亏虚，标实为风邪、水湿、 痰浊、瘀血，病机为脾肾亏虚，风邪入肾，初起 治疗以扶正祛风为主。此案患者初诊水肿较重， 考虑脾肾亏虚，水湿不运，水液内停，故用大剂 量生黄芪( 120 g) 以补益脾肾之气、利水消肿，在 扶正的同时达到利水的效果，而且现代药理学研 究发现黄芪具有免疫调节作用，能够保护肾小球 足细胞，改善肾小球滤过膜的通透性，有效降低 尿蛋白。复诊时患者水肿未见明显改善，此时急 则治其标，治疗以利水消肿为主，故予大剂量黄 芪、防己、玉米须等利水消肿; 经利水后患者水 肿减轻。此患者易出现腹胀、恶心等不适，予焦 三仙、炒白术、半夏、枳实健脾宽中理气，调畅 中焦气机。纵观治疗全程，初起谨遵脾肾亏虚， 风邪入肾之关键，以扶正祛风为主，后急则治其 标，扶正利水消肿，并以清泻上焦、运化中焦为法。
来源：北京中医药 作者：白东海 谢璇 方静 盛海忠 蔡倩 郭晓媛 王暴魁
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