论汗
《素问·阴阳别论》 言： “阳加于阴谓之汗” ， 王 冰注释为： “阳在下， 阴在上， 阳气上搏， 阴能固之， 则蒸而为汗” 。 说明阳作用于阴可致汗出， 是阳气蒸 腾津液从腠理出于体表的代谢产物。 秦伯未《内经 类证》云： “无论阳虚、 阴虚， 如果没有内热及虚火烦 扰， 不会迫汗外泄” ， 指出汗出必定有热， 包含实热、 虚热及湿热等。 《灵枢 ·决气》篇： “腠理发泄， 汗出 溱溱， 是谓津” 。 汗为五液之一， 属津液， 汗出异常即 为津液代谢失常。
汗出有生理与病理之分， 病理性汗出 （即汗出异 常）包括汗出过多与汗出减少。 汗出过多分为阳汗与 阴汗， 如《张氏医通》 [1] 所言： “阳汗者热汗也， 因热 而汗出； 阴汗者冷汗也， 因寒而汗出， 所谓寒者， 非曰 外寒， 正以阳气内虚， 寒生于中， 而阴中无阳， 则阴无 所主， 而汗随气泄。 正如张仲景曰： “极寒反汗出， 身必冷如冰， 是皆阴汗之谓也。 故凡治阴汗者， 但当察 气虚之微甚， 微虚者， 略扶正气， 其汗自收； 甚虚者， 非甘、 姜、 桂、 附， 速救元气不可” 。 亦可分为自汗与 盗汗， 或按汗出部位分为半身汗出、 头汗出、 股及阴 囊汗出等， 亦可见饮水后汗出、 乍汗等。
汗出异常验案举隅
1. 自汗 自汗是指不因劳累活动， 不因天热及 穿衣过暖和服用发散药物等因素而自然汗出的表现。 《三因极一病证方论· 自汗证治》 曰： “夫自汗， 多因 伤风伤暑， 及喜怒惊恐、 房室虚劳， 皆能致之。 无问 昏醒， 浸浸自出者， 名曰自汗” 。 《景岳全书》 [2] 曰： “自 汗者， 濈濈然无时， 而动作则益甚。 诸古法云： 自汗 者属阳虚， 腠理不固， 卫气之所司也， 人以卫气固其 表， 卫气不固， 则表虚自汗， 而津液为之发泄也， 治宜 实表补阳” 。
患者某， 男， 38岁 ， 易汗出， 汗量多， 自汗为主， 偶 见盗汗， 颈部以上汗出尤多， 不恶风寒， 伴口干， 小便 黄， 自觉燥热， 口臭， 易疲劳， 大便每日2次， 溏便， 脉 缓， 舌苔白厚， 舌质红。 患者自汗明显， 汗出不恶风， 伴见口干、 尿黄、 燥热等症， 舌质红， 苔白厚， 辨为湿 热弥漫三焦， 上扰心神， 气不行水。 以化湿热， 安心 神， 行水气治疗， 拟温胆汤、 五苓散合凉膈散加减。 处方如下： 法半夏10g， 陈皮10g， 枳实20g， 茯苓30g， 猪苓10g， 炒白术10g， 桂枝10g， 泽泻10g， 黄芪30g， 竹 叶15g， 连翘10g， 荷叶15g， 浮小麦30g， 煅龙骨15g， 煅牡蛎15g， 红景天20g。 7剂。 服用上方7剂， 自汗明 显减少， 口干、 口臭、 燥热及乏力改善， 睡眠欠佳， 舌 苔仍白厚。 守上方， 法半夏用量增至15g以助睡眠， 另 加芦根15g、 白茅根15g， 7剂进一步利湿清热， 诸症 悉除。
按： 古法多认为， 自汗属阳气亏虚， 卫气不固所 致， 多采用补气固表法治疗， 最常用之方非玉屏风 散莫属， 张蕙等 [3] 认为， 玉屏风散治疗表虚自汗疗效 甚好， 而用于气虚与过敏体质患者亦不错。 然薛生白 《湿热病篇》指出： “湿热证， 始恶寒， 后但热无寒， 汗出胸痞， 舌白， 口渴不引饮” ， 明确提出湿热易汗 出， 汗出为湿热证的主症之一。 本例患者即为湿热汗 出， 出汗明显多于常人， 自汗为主， 伴有盗汗。
2. 盗汗 盗汗是指入睡后汗出， 醒后汗泄即止 为特征的一种病征。 如《素问·脏气法时论》云： “肾 病者⋯⋯寝汗出” ， 寝汗者， 盗汗也， 其状夜卧汗出， 溱溱周身， 苏则汗止。 《明医指掌 · 自汗盗汗心汗证》 曰： “盗汗者， 睡而出， 觉而收， 如寇盗然， 故以名 之” 。 《景岳全书》 [2] 言： “盗汗者， 寐中通身汗出， 觉 来渐收。 诸古法云： 盗汗者， 属阴虚， 阴虚者阳必凑 之。 故阳蒸阴分则血热， 血热则液泄而为盗汗也， 治 宜清火补阴” 。
患者某， 女， 76岁。 中风后卧床3年， 夜间盗汗1个 月。 患者虽年事已高， 且卧床多年， 但精神尚可， 饮 食、 睡眠及大小便均正常， 近1个月来， 每于夜间入睡 后即出现盗汗， 醒后衣被皆湿， 甚是烦恼， 余无其它 不适， 脉弦缓， 舌苔白厚， 舌质红。 辨证为湿热阻滞汗 出， 拟温胆汤加减， 处方如下： 法半夏10g， 陈皮10g， 茯苓30g， 竹茹10g， 枳实15g， 石菖蒲10g， 郁金10g， 远 志10g， 芦根15g， 滑石10g， 荷叶15g， 丝瓜络10g， 浮小 麦30g， 煅龙骨15g， 煅牡蛎15g。 7剂。 服上方7剂， 盗 汗尽失。 另一患者某， 女， 28岁， 夜间盗汗3d， 脉缓， 舌苔白厚腻， 舌质红， 仿上方略施加减， 服药3剂而盗 汗若失。
按： 先贤多认为盗汗属阴虚， 笔者认为盗汗不全 是阴虚， 正如《景岳全书》 [2] 所言： “不得谓盗汗必属 阴虚也” 。 《丹溪心法》云： “盗汗属血虚” 。 王清任 《医林改错》谓： “竟有用补气、 固表、 滋阴、 降火， 服之不效， 而反加重者， 不知血瘀亦令人自汗、 盗汗， 用血府逐瘀汤” 。 此处两例患者均以盗汗、 舌苔白厚 及舌质红为主症， 乃湿热使然， 非阴虚所致。
3. 半身汗出 半身汗出指一侧身体 （或左或右） 汗出， 亦指上半身或下半身汗出， 汗出部位多为健 侧， 若汗出明显增多超越正常， 则属病态。
患者某， 女， 44岁。 左侧乳腺癌切除术后2年， 并 行放化疗多次。 就诊时表现为容易汗出， 以上半身 明显， 恶风寒， 颈项强， 双上肢麻木僵硬， 左侧臀部 外侧疼痛， 双足底及跟腱麻木， 胃脘部恶寒， 睡眠、 饮食及二便尚可， 脉缓， 舌苔中根部白而略厚。 患者 以上半身汗出、 恶风寒及舌苔厚为主症， 辨证属湿热 阻滞， 营卫失调， 拟温胆汤合桂枝汤加减化裁。 处方 如下： 桂枝10g， 白芍10g， 法半夏10g， 陈皮10g， 茯苓 30g， 枳实20g， 石菖蒲10g， 远志10g， 郁金10g， 当归 10g， 川芎10g， 鹿角霜10g， 煅牡蛎25g， 泽泻10g， 红 景天20g， 壁虎10g， 半枝莲30g， 白花蛇舌草30g， 白 英20g， 龙葵15g。 7剂。 服上方7剂后复诊， 上半身汗 出明显减少， 恶风寒减轻， 余症改善， 脉缓， 舌苔薄 白。 守上方， 加黄芪30g， 防风15g， 又7剂， 汗出正常。 按： 患者行乳腺癌切除术与放化疗后， 机能受损， 始出现上半身明显汗多， 恶风寒， 全身肌肉关节 不适， 而舌苔中根部偏厚， 乃营卫之气受损， 功能不 调， 湿热内生， 合而为病， 采用补气调营卫， 化湿清热 法治疗 ， 合桂枝汤、 玉屏风散与温胆汤于一炉， 仅半月 治疗而汗出正常， 恶风寒消失。 因桂枝汤能 “益阴和 阳， 调和营卫” 以治汗出 [4] 。
4. 头汗出 《张氏医通》 [1] 曰： “头为诸阳之会， 额上多汗而他处无者， 湿热上蒸使然。 或蓄血结于胃 口， 迫其津液上逆所致” 。 提出头汗的病机治法有： “头汗小便不利， 而渴不能饮， 此瘀蓄膀胱也； 胃热上 蒸， 额汗发黄， 小水不利者， 五苓散加茵陈； 伤寒胁痛 耳聋， 寒热口苦， 头上汗出， 剂颈而还， 属少阳， 小柴 胡加桂枝、 苓、 术和之； 食滞中宫， 热气上炎， 亦令头 汗” ， 并认为： “服和营卫逐湿豁痰理气散瘀药， 或发 寒热， 下体得汗者， 为营卫气通， 日渐向愈之机也” 。 患者某， 女， 21岁。 就诊时正值春末夏初， 天气 暖和， 气温约15℃左右， 但患者头部明显汗出， 心烦 燥热， 口干， 小便短少， 睡眠、 饮食及大便正常， 脉弦 数， 苔白略厚， 舌质红。 患者以头汗出为主症， 伴心 烦、 口干、 小便短少， 结合舌苔与脉象， 辨证为湿热 上蒸， 上扰心神， 水气不利。 治以清热利湿， 化气行 水， 清心除烦， 拟五苓散合凉膈散加减。 处方如下： 茯苓30g， 猪苓10g， 泽泻10g， 焦白术10g， 桂枝10g， 竹 叶15g， 连翘10g， 栀子10g， 淡豆豉10g， 荷叶15g， 浮小 麦30g， 煅龙骨15g， 煅牡蛎15g。 7剂。 服上方7剂， 头 汗出明显减少， 心烦、 口干及小便短少大为减轻。
按： 《难经·四十七难》言： “人头， 诸阳之会 也” 。 人体手足三阳经均达头部， 头部阳热偏盛常易 汗出， 多属生理现象， 但头汗出较多， 伴见其它不适 时， 则为病态， 应予以治疗。 头汗出多为头部热盛， 见 舌苔厚时， 属湿热上蒸， 伴见口干、 小便不利， 则为膀 胱湿热， 须配五苓散治疗。 若见心烦燥扰等神志病 变， 当配栀子豉汤或凉膈散， 从上述案例分析， 此法 疗效较好。
5. 股及阴囊汗出 《张氏医通》 [1] 谓： “阴囊汗 与股汗， 属下焦湿热， 多为肝家湿热下渗， 龙胆泻肝 汤加风药一二味， 风能胜湿也， 或当归龙荟丸， 及二 妙散俱效。 阴囊湿者， 以炉甘石过扑之， 密陀僧末亦 佳” 。 股及阴囊汗出临床较为常见， 常因饮食肥腻辛 辣、 嗜酒好烟、 情绪不畅、 起居不慎及疲劳， 致湿热 下扰所致。
患者某， 男， 46岁。 常年阴囊及股部汗多潮湿， 伴有局部瘙痒， 夏季天热时尤重， 余无明显不适， 脉 缓， 舌苔中根部白厚腻。 该患者体型偏胖， 平素喜好 饮酒， 饮食口味偏油腻， 患此病数十年， 因症状不重 未予重视， 近半年来症状明显加重， 故来诊， 症状如 上所述。 辨证此病属于湿热下扰， 拟二妙散加减。 处 方如下： 苍术10g， 黄柏10g， 薏苡仁30g， 荆芥10g， 防 风10g， 白鲜皮10g， 地肤子10g， 竹叶10g， 荷叶15g， 蚕 沙10g， 灯心草10g。 7剂。 经服上方， 阴囊及股部潮湿 汗出明显好转， 瘙痒减轻， 为巩固疗效， 上方继服。 按： 阴囊及股部隶属足少阳胆经， 此处潮湿汗 出多辨证为肝胆湿热， 用龙胆泻肝汤者多， 有一定疗 效； 然本病辨证为湿热下注， 其理易明， 以二妙散加 减治疗， 效如桴鼓， 此例患者即是明证。
6. 饮水后汗出 患者某， 女， 39岁。 饮水后汗出、 恶风半年， 就诊时症见饮水后汗出、 恶风， 饮冷水后 尤甚， 后背冷， 口干欲饮， 颈腰骶椎病变史， 轻微腰 酸痛， 月经周期正常， 脉沉缓， 舌苔白厚。 辨证属痰 饮， 乃膀胱气化失职， 津液输布失常所致。 治以温阳 化气利水， 兼活血止痛， 拟五苓散加减。 处方如下： 桂枝10g， 猪苓10g， 茯苓30g， 焦白术10g， 泽泻10g， 枳 实20g， 藿香10g， 佩兰10g， 丝瓜络10g， 荷叶10g， 浮小 麦30g， 刘寄奴25g， 徐长卿25g。 7剂。 服用上方7剂后 复诊， 汗出减少， 口干、 腰痛及后背冷均减轻， 脉缓， 苔白略厚。 上方有效， 略施加减， 拟方如下： 桂枝10g， 猪苓10g， 茯苓30g， 焦白术10g， 泽泻10g， 炙甘草6g， 黄 芪30g， 枳实15g， 桔梗10g， 当归10g， 川芎10g， 法半夏 10g， 陈皮10g。 又7剂。 服用上方后汗出不明显， 背部冷 及口干多饮显著减轻， 脉弦， 苔白略厚。 守上方加鹿角 霜10g， 继服7剂， 饮水后汗出及背冷消失。
按： 本病属膀胱气化失职， 津液输布失常致水饮 内停使然。 水饮内停致厥冷， 因痰饮阻滞， 阳气不通 引起， 如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》 谓： “夫心下有留饮， 其人背寒如掌大” 。 先治其水后 治其厥， 拟五苓散加减， 获良效。
7. 乍汗 乍汗指在没有明显诱因的情况下突然 汗出， 持续时间较短， 一般先有乍热， 继而汗出， 汗 出后有恶寒者， 亦有不恶寒者， 每日多次发， 多见于 更年期妇女。 由于此症多突然发作， 常伴乍热乍寒， 心烦， 情绪不宁 ， 故患者甚为苦恼。 患者某， 女， 50岁。 近半年来， 多次出现突然发 热， 继而汗出， 无明显恶寒， 一日几度发， 伴有心烦易 怒， 加重1个月而来就诊， 月经已3个月未行， 睡眠、 饮食及大小便正常， 舌苔白厚， 舌质红， 脉弦缓。 从患 者症状、 舌脉及年龄上分析， 当属更年期反应， 辨证 乃痰热阻滞三焦、 少阳枢机不利， 拟和解少阳、 清化 痰热治疗。 疏柴胡温胆汤加减， 处方如下： 柴胡10g， 黄芩10g， 法半夏10g， 陈皮10g， 茯苓30g， 竹茹10g， 枳 实15g， 石菖蒲10g， 远志10g， 郁金10g， 当归10g， 川芎 10g， 炒栀子10g， 淡豆豉10g， 旱莲草30g， 女贞子10g。 7剂。 服上方7剂后复诊， 诸症大减， 心情畅快， 较前 痛苦状仿佛判若两人。
按： 乍汗实为女性更年期常见症状， 多表现为突 然汗出， 不分昼夜， 首先应与发作有时的潮热盗汗鉴 别。 女性绝经期前后人体机能状况发生一定的改变， 原有的机体平衡被打乱， 或多或少会有些症状出现， 如乍热、 乍汗、 心悸等。 其次， 乍汗的治疗尤须辨证， 要分清虚实， 不能全当肾虚或气阴两虚， 从临床病例 分析， 属于痰热阻滞者颇多， 以清热化痰、 和解少阳 治疗， 效果良好。
8. 汗少 《灵枢 · 小针解篇》 言： “玄府者， 汗孔 也” 。 张景岳 《类经》 曰： “汗属水， 水色玄， 汗之所居， 故曰玄府， 从空而出， 名曰汗空， 然汗由气化， 出乎玄 微， 是亦玄府之义” 。 在古代汉语里， “孔” 与 “空” 通 用， “汗空” 即 “汗孔” 。 《素问 · 调经论》 云： “ 上焦不通 利， 则皮肤致密， 腠理闭塞， 玄府不通， 卫气不得泄热， 故外热” ， 说明 “腠理闭塞， 玄府不通” ， 即无汗或汗出 甚少 ， 热不得外泄， 故伴有燥热、 口渴、 心烦等症。 患者某， 女， 45岁。 平素汗出甚少， 夏季天气炎热 亦如此。 就诊时汗出少， 自觉燥热， 口渴， 小便不畅， 饮食、 睡眠及大便尚可， 脉数， 苔白略厚。 患者一年四 季极少出汗， 实属少见， 经多处治疗， 病情依旧， 甚是 苦恼， 故燥热心烦， 伴口干与小便不畅， 辨证属津液 代谢失常， 拟五苓散加减。 处方如下： 茯苓30g， 猪苓 10g， 桂枝10g， 焦白术10g， 泽泻10g， 炒栀子10g， 淡豆 豉10g， 淡竹叶10g， 连翘10g， 灯心草10g， 荷叶10g， 丝 瓜络10g， 7剂。 治疗时正值夏季， 服上方7剂， 身体有 明显汗出， 燥热口渴顿减， 心烦亦改善。
按： 《伤寒论》 第71条： “脉浮， 小便不利， 微热， 消 渴者， 五苓散主之” 。 患者虽以汗出甚少为主症， 但有明 显口渴、 小便不利、 脉数等症， 符合五苓散证。 经过本 方化气行水治疗 ， 使津液运行畅通， 故汗出正常。
论湿热与汗出异常
湿邪为患， 致气机郁滞， 失于宣泄， 而为汗证， 临 床常见。 《素问·痹论》曰： “其多汗而濡者， 此逢其 湿甚也” ， 表现为或自汗、 盗汗， 或绵绵汗出， 或汗出 通身如浴。 王孟英 《温热经纬》 言： “热得湿而愈炽， 湿得热而愈横” ， 并释曰： “热得湿则郁遏而不宣， 故 愈炽； 湿得热则蒸腾而上熏， 故愈横； 两邪相合， 为 病最多” ， 朱丹溪曰： “湿热为病， 十居八九” ， 《张氏 医通》 [1] 指出： “痰证汗自出， 痰消汗自止， 二陈加桂 枝、 枳、 桔、 香附、 贝母。 酒客睡中多汗， 此湿热外蒸 也， 二妙散加白术、 防风、 牡蛎” ， 章虚谷曰： “热在 湿中蒸湿为汗” ， 说明湿热证易汗出。 《张氏医通》 [1] 谓： “然汗发于阴而出于阳， 此其 根本则由阴中之营气， 而其启闭则由阳中之卫气， 故 凡欲疏汗而不知营卫之盛衰， 欲禁汗而不知橐籥之 牝牡， 吾知其不败不已也” 。 梅师认为， 汗出异常当属 营卫失调， 需调营卫以治汗， 然调营卫之法则千变万 化。 营卫气弱时， 当补（阳）气以调营卫， 可用玉屏风 散、 桂枝汤， 甚则附子、 干姜辈； 吴谦《订正伤寒论》 曰： “营卫二者， 皆胃中后天之谷气所生， 其气之清者 为营， 浊者为卫。 卫， 即气中剽悍者； 营， 即血中精粹 者” 。 故营卫出中焦， 中焦生湿热， 湿热乃阳明太阴同 病也， 热盛阳明则汗出， 湿热既生， 阻碍营卫运行， 致营卫失调而汗出异常， 湿去热清， 营卫通调则汗出 正常， 故清化湿热以调营卫可治疗汗出异常。
参 考 文 献
[1] 张璐.张氏医通.北京:人民卫生出版社,2006:435-439
[2] 张景岳.景岳全书.北京:科学技术文献出版社,1996:153-157
[3] 张蕙,倪诚,张荣春.论玉屏风散制方调体本意与应用拓展方略. 中华中医药杂志,2014,29(12):3874-3877
[4] 张立平.从升降出入论“营卫不和”的两类病证及其治法. 中华中医药杂志,2014,29(10):3069-3071
【作者】 梅琼； 曾祥法；
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