大肠癌包括结肠癌和直肠癌， 是常见恶性肿瘤之 一。祖国医学主要将大肠癌归属于“锁肛痔 ” “脏毒” 等。随着人民生活水平的提高以及饮食习惯的改变， 我国大肠癌的发病率呈上升趋势。由于大肠癌起病隐 匿， 早期症状不明显， 肿瘤进展迅速， 确诊时多数患者 就已经发生远处转移， 治疗困难， 预后较差， 因而越来 越多的肿瘤专家投身于大肠癌诊疗的研究。林丽珠教 授作为国内著名肿瘤专家， 30 年来一直致力于中医药 及中西医结合防治恶性肿瘤的相关研究， 在多年临床 经验的基础上总结出 “祛瘀解毒法” 治疗大肠癌， 她将此法广泛运用于临床上并取得良好的临床疗效。笔者 通过收集和整理林教授治疗大肠癌的门诊处方， 对常 用药物和药对进行分析与讨论， 探讨林丽珠教授治疗 大肠癌的学术思想及临床用药经验。
1 资料与方法
1. 1 全部病例 均为广州中医药大学第一附属医院 2013 年 6 月—2015 年 12 月肿瘤科林丽珠教授门诊就 诊的大肠癌患者。
1. 2 病例纳入标准 ①经病理诊断明确的大肠癌患 者; ②年龄 18 ～80 岁; ③规律服用林丽珠教授门诊中 药汤剂治疗者， 治疗时间不小于 3 个月。
1. 3 病例排除标准 ①全身情况差， 或合并严重心脑 血管疾病等相关疾病; ②未规律就诊者。
1. 4 数据分析 将收集的门诊病历建立 Access 2000 数据库， 运用频数分析统计单味药及药对应用频次。
2 结果
大肠癌患者 46 例， 共就诊 178 次， 中药 69 味， 用 药频次共 1642 次， 药物按使用频率前 20 名依次为: 土 鳖虫、 桃仁、 地榆、 槐花、 党参、 白术、 枳壳、 半枝莲、 木 香、 蒲公英、 茯苓、 柴胡、 白芍 、 败酱草、 白头翁、 山慈 菇、 牡丹皮、 肿节风、 蜈蚣、 白芷， 见表 1。
表 1 大肠癌患者 46 例用药频次 药物 频次 频率( %)
土鳖虫 140 8. 526
桃仁 138 8. 404
地榆 60 3. 654
槐花 59 3. 593
党参 55 3. 350
白术 52 3. 167
枳壳 50 3. 045
半枝莲 47 2. 862
木香 45 2. 740
蒲公英 44 2. 680
茯苓 42 2. 558
柴胡 40 2. 436
白芍 39 2. 375
败酱草 38 2. 314
白头翁 34 2. 070
山慈菇 33 2. 010
牡丹皮 31 1. 888
肿节风 28 1. 705
蜈蚣 23 1. 401
白芷 23 1. 401
共计 1021 62. 2
药对出现频率最高的依次是: 土鳖虫与桃仁、 地榆 与槐花、 党参与白术、 柴胡与白芍、 山慈菇与半枝莲、 牡 丹皮与白芷， 见表 2。
表 2 药对出现频次 药对 频次
土鳖虫与桃仁 136
地榆与槐花 57
党参与白术 51
柴胡与白芍 36
山慈菇与半枝莲 30
牡丹皮与白芷 21
证型出现频率依次是: 瘀毒内结、 痰湿内停、 脾肾 阳虚、 肝肾阴虚、 气血两亏， 见表 3。
表 3 证型出现频次
证型 频次
瘀毒内结 107
痰湿内停 31
脾肾阳虚 17
肝肾阴虚 15
气血两亏 8
3 讨论
3. 1 以辨证论治为核心， 辨证与辨病相结合 林丽珠 教授强调恶性肿瘤的治疗要以辨证论治为核心， 辨证 与辨病相结合。中医治病讲求辨证论治， 只有在准确 辨证的基础上才能取得良好的临床疗效。对于大肠癌 的辨证论治， 临床上主要将大肠癌分为以下几个临床 证型: 痰湿内停， 瘀毒内结， 脾肾阳虚， 肝肾阴虚， 气血 两亏等。痰湿内停者， 应化痰利湿， 可予二陈汤加减; 瘀毒内结者， 需化瘀软坚解毒， 多予膈下逐瘀汤加减; 对于脾肾阳虚， 肝肾阴虚， 气血两亏等虚证患者则以调 理补益为主。在辨证论治的基础上， 应注意肠癌相关 的各种兼夹证的处理。气滞腹胀腹痛者， 加木香、 槟 榔、 八月札等行气止痛; 脾虚湿盛泄泻者， 加薏苡仁、 土 茯苓等健脾渗湿止泻; 气滞热结便秘者， 加枳实、 厚朴、 大黄等行气通便; 大便黏腻者， 湿热型加黄芩、 黄连、 败 酱草等以清热祛湿、 祛瘀排脓， 寒湿型加白术、 茯苓等 以健脾祛湿; 腹水者， 加大腹皮、 泽泻等借利小便将水 湿之邪从下引出; 伴纳差食积者， 加鸡内金、 山楂等消 食化积; 伴心血不足失眠者， 加酸枣仁、 远志等养心安 神。通过对兼夹证的全面调理， 使得肿瘤患者得到更 高的生活质量。
林丽珠教授认为不同的恶性肿瘤， 在病因病机方 面有较大差异， 辨证与辨病相结合可扩宽遣方用药思 路， 使临床疗效得到提高。辨病论治， 主要包括辨病名 与辨病程。具体如下:
( 1) 辨病名: 治疗不同的肿瘤常用不同的抗癌中 草药， 对于大肠癌治疗， 常用的药物包括半枝莲、 土鳖 虫、 斑蝥、 肿节风、 薏苡仁、 苦参、 白花蛇舌草等。相关 研究表明， 白花蛇舌草通过调控 Wnt/β － catenin 抑制 大肠癌细胞及大肠癌干细胞的生长， 并通过阻滞细胞 周期抑制人结肠癌细胞的增殖 ［1 －2 ］ ; 金氏通过建立 COX －2 过表达的人肠癌移植瘤裸鼠模型， 得到去甲 斑蝥素能抑制鼠移植瘤的生长并延长荷瘤裸鼠的生存 期 ［3 ］ ; 半枝莲、 败酱草、 苦参、 薏苡仁提取物皆可通过不 同通路抑制肠癌细胞增殖并促进凋亡 ［4 －7 ］ 。这些治疗 大肠癌的中草药皆有相关中药药理研究支持， 并通过 辨病用药并得到临床疗效验证， 现已被林丽珠教授广 泛用于临床上。 ( 2) 辨病程: 恶性肿瘤不同分期临床表现差异常 较大， 治疗也要按病程选择最佳方案。提倡早期以祛 瘀解毒、 祛湿化痰为主， 中期应攻补兼施， 祛瘀解毒配 合行气健脾， 晚期则着重于补肾健脾养肝， 兼调和气 血。
不同分期的大肠癌患者， 常配合手术、 化疗、 放疗 等不同的治疗手段， 因而中医药的切入点、 干预程度及 谴方用药的思路也大不相同。肠癌早期多以手术为 主， 手术治疗极易耗气伤血。术后早期， 当以理气养血 为先， 旨在调整脾胃气机; 术后中期， 脏腑虚损， 气虚血 瘀， 当以健脾益气为主， 活血祛瘀为辅; 术后后期， 患者 脾胃功能渐恢复， 应兼顾扶正攻邪以巩固疗效， 这时可 适当增强抗癌中草药的运用 ［8 ］ 。特别是对于 TNM 分 期 II 期大肠癌术后患者， 若无高危因素， 检测组织标 本 MMＲ 或 MSI 为 dMMＲ 或 MSI － H， 这部分病人不推 荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗， 应在准确辨证的 前提下适当加强抗癌中草药的运用以达到抑制肿瘤复 发的目的。化疗作为中晚期大肠癌治疗的重要手段， 同时带来许多相应的副反应。化疗后患者表现为脏器 亏虚， 常以健脾益气、 调养气血为主。与许多现代医家 观点相似， 对于大肠癌化疗后最常见的副反应— — —骨 髓抑制， 林丽珠教授认为化疗可视为骨髓抑制的致病 邪气， 脾肾虚损是化疗后骨髓抑制的病理基础， 瘀血是 化疗后的病理产物， 故骨髓抑制主要病理机制为“脾 肾虚损、 毒瘀互结” ， 治疗上以补益脾肾为主， 适当祛 瘀解毒 ［9 －10 ］ 。直肠癌患者常配合术前术后的放疗， 林 教授认为放疗损伤可视为中医 “热毒” 范畴 ， “热毒” 入 侵日久， 易耗伤气阴， 出现口渴欲饮、 低热盗汗、 疲倦乏 力等气阴两虚证候 ［11 ］ 。治疗上应加用沙参、 麦冬、 玉 竹、 生地黄之属以养阴生津。
3. 2 以祛瘀解毒为基本法 何为“瘀” ? “人身所有 者， 血与气耳 ” ， “五脏之道， 皆出于经隧， 以行气血， 血 气不和， 百病乃变化而生” 。清代医家王清任认为“诸 病之因， 皆由血瘀” 。何为“毒” ? 《素问·五常政大 论》 曰 : “夫毒者， 皆五行标盛暴烈之气所为也” 。明代 陈实功在 《外科正宗》 提到 : “蕴毒结于脏腑， 火热流注 肛门， 结而为肿， 其患痛连小腹， 肛门坠重， 二便乖违， 或泄或秘， 肛门内浊， 串连经络， 污水流通大孔， 无奈饮 食不餐， 作渴之盛， 凡犯此未得见其有生” 。清代唐容 川 《血证论》 曰 : “脏毒者， 肛门硬肿， 疼痛流血” 。古代 医家们全面地论述了大肠癌的病因病机， 且着重强调 了瘀毒内结的病理因素导致大肠癌的发生发展。现代 医者寻求古训， 结合临床经验， 郁仁存提出热毒学 说 ［12 ］ ; 刘嘉湘认为气滞血瘀为肠癌致病因素 ［13 ］ ; 余丽 娟对大肠癌中医证候相关因子的多因素进行分析研 究， 结果提示 “瘀 ” “毒 ” “湿 ” “热” 可能为大肠癌的进 展的促使因素 ［14 ］ ; 林丽珠教授则认为 “瘀毒” 是大肠癌 的重要病因病机。瘀血阻于脉络， 气血运行不畅， 日久 与浊毒交结而致癌毒。癌毒阻遏气机， 不通则痛; 脉络 闭阻， 血不能循经而行， 溢于脉外而出现便血。治疗上 应抓住疾病本质， 准确辨证， 以祛瘀解毒为基本法依证 论治， 随证加减。
笔者通过整理林丽珠教授门诊治疗大肠癌的处 方， 使用频数分析方法统计方中各种药物出现频率， 结 果提示活血化瘀类的土鳖虫、 桃仁使用次数最高， 药对 中土鳖虫配桃仁出现频率最高。早在《金匮要略》 中 就有多个方剂重用土鳖虫及桃仁为君臣， 如活血通经 的 《下瘀血汤》 及治疗癥瘕积块的《鳖甲煎丸》 。林丽 珠教授正是在学习古代医家经典论著的基础上， 总结 临床经验， 提出了以土鳖虫、 桃仁为主要药物的祛瘀解 毒法作为治疗肠癌的基本法， 运用于临床上并取得良 好的疗效。方中土鳖虫咸、 寒， 能破血逐瘀、 续筋接骨， 尤擅治疗癥瘕积聚 。《本草通玄》 中提到， 土鳖虫能 “破一切血积” ， 可见其在活血化瘀药物中的地位。桃 仁苦、 甘， 能活血化瘀、 润肠通便， 主治瘀血证 ， 《神农 本草经》 曰 : “主瘀血， 血闭癥瘕， 邪气， 杀小虫” 。土鳖 虫与桃仁成对使用， 土鳖虫为破血入络之虫药， 伍以桃 仁协同增效， 则破血化瘀力雄。
重用土鳖虫、 桃仁为君， 运用各种虫类药以加强活 血化瘀、 消肿解毒也是林丽珠教授临床用药的特点。 “蜈蚣， 内而脏腑， 外而经络， 凡气血凝聚之处皆能开 之。性有微毒， 而转善解毒， 凡一切疮疡诸毒皆能消 之 。 ” “穿山甲， 性走， 能行瘀血， 通经络， 故又有消痈 毒， 排脓血。 ” 林教授认为如蜈蚣、 血蝎、 穿山甲之属为 灵动之品， 效能破血逐瘀， 或清热解毒， 或消肿散结， 尤 尚治瘀毒内结之肠癌病。
大肠癌最常见肝转移。抑或缘于肝藏血， 肝内血 行必缓， 血行缓则有利于癌毒行于脉中而滞留于肝， “血受寒则凝结成块， 血受热则煎熬成块” ， 癌毒与瘀 血在肝脏胶结成积聚。故临床上大肠癌肝转移患者也 多为瘀毒内结证候， 常表现为腹部包块、 腹痛， 伴有肌 肤甲错、 舌暗有瘀斑， 脉弦涩等， 亦多以祛瘀解毒为法 辨证汤药内服 ［15 ］ 。
3. 3 提倡攻补兼施， 注重通利脏腑气机 《景岳全 书》 曰 : “凡脾肾不足及虚弱失调之人， 多有积聚之病， 盖脾虚则中焦不运， 肾虚则下焦不化， 正气不行则邪滞 得以居之。 ” 林丽珠教授认为“正虚邪实” 常是积聚发 病的主要因素， 肠癌的发病也是由于正气亏虚， 才使得 瘀毒留滞， 结而为肿 。“脾肾不足及虚弱失调之人， 多 有积聚之病。 ” 肾为先天之本， 肾虚则一身之气皆虚。 脾为后天之本， 为后天气血生化之源， 脾虚则运化失 司， 水谷精微不能正常输布; 脾胃相表里， 脾气亏虚， 胃 气不足， 食物停滞腹中， 糟粕不能下行。故林教授临床 上除了运用祛瘀解毒法攻化癌邪， 同时也非常重视健 脾益气， 顾护胃气， 常用党参、 白术、 茯苓、 黄芪、 薏苡 仁、 山药之属。本研究药对使用频率结果显示， 白术与 党参配对的使用频率也非常高 。“脾虚不健， 术能补 之; 胃虚不纳， 术能助之。 ” 白术为健脾益气第一要药， 既能补气以复脾运， 又能燥湿利水以除湿邪; 党参健脾 益肺又能补血生津， 两者合用， 能使“土旺则清气善生， 而精微上奉， 浊气善除， 糟粕下输” 。林丽珠教授 配用党参亦是取其既补脾气又补肺气之功。肺与大肠 相表里， 肺气足， 气机才可畅达， 水液得以输布， 瘀毒邪 气便有出处。由此也可见林教授在“补益” 的同时也 非常注重 “通利” ［16 ］ 。 大肠癌患者常可见腑气不通之象， 如大便秘结、 腹 胀腹痛、 饮食不入等 。“六腑以通为用” ， 具有 “泻而不 藏” 的特点， 六腑腐熟水谷， 受承化物， 排泄糟粕， 只有 保持气机通畅， 才能使得糟粕、 水液正常运行及排泄。 肠道恶性肿瘤多以“湿热 ” “癖毒” “气滞” 为患， 故治 疗的关键是理气祛湿化痰、 通下腑中浊毒 ［8 ］ 。气以通 为补， 合理地运用通法， 反而有助于胃气恢复， 达到 “祛邪即以扶正” 。大部分年迈的大肠癌患者有气血 亏虚或脾肾阳虚的表现， 但仍有瘀毒内结大肠， 此仍属 本虚标实 。《素问·标本病传论》 曰 : “小大不利治其 标” ， 首重通腑散结， 兼顾正气之虚。林教授常运用下 瘀血汤合白头翁汤化裁， 以厚朴、 法半夏、 大黄、 肿节 风、 白头翁等药行气通腑泻热; 桃仁、 土鳖虫、 莪术、 山 慈姑等化瘀软坚; 并用党参、 白术等顾护正气 ［17 ］ 。
3. 4 善用药对以增强药性 药对是指两味药的配伍 应用， 是历代医家经过临床验证， 把配伍后疗效更佳的 药物固定下来而形成的， 是中药配伍中最小的固定单 位， 也是方剂的基础 ［18 ］ 。也有现代研究者将中医药理 论与现代医药学知识相结合， 在已发现具有促癌活性 的单味中药基础上， 以其通过合理的配伍， 进一步研究 中药药对的促癌活性， 结果说明: 经方和验方中药对配 伍不仅符合中医药的理论， 且符合现代药理研究结果， 组成药对后能降低促癌物活性， 达到增效减毒目 的 ［19 ］ 。 林教授在临床治疗上善用药对治疗恶性肿瘤， 她 常利用药对产生的协同作用以达到增进疗效的目的， 抑或利用药对间药性的相互制约而产生减毒作用。除 了土鳖虫配桃仁外， 林教授常用的药对包括地榆与槐 花、 党参配白术、 柴胡与白芍、 白芷配牡丹皮等也都体 现了药对的协同作用。地榆凉血止血兼解毒敛疮， 槐 花凉血止血兼清肝泻火， 地榆善清下焦血分之热， 槐花 善清大肠之火， 两药合用于血热出血的肠癌患者疗效 甚佳。湿邪黏滞， 易阻滞气机 ， “气为血之帅” ， 气行则 血行， 气滞则血瘀， 因此林教授认为湿邪易使蕴结于肠 道的瘀毒之邪更难以攻散， 对于湿热蕴毒之象的患者， 可予牡丹皮配白芷， 取牡丹皮清热凉血、 活血散瘀， 而 妙在配以白芷， 白芷为风药， 辛散之品， 辛味能行能散， 可畅通气机， 风能胜湿， 又有燥湿消肿排脓之效， 气滞 一除， 湿邪可化， 则瘀血易行， 癌毒自可消除。白芍与 柴胡相配， 以补肝养血、 条达肝气， 使柴胡升散而无耗 伤阴血之弊端， 达到体用并治， 调和一身气血的目的。 林丽珠教授常柴胡与白芍相配， 达到疏肝养血之效， 在 肠癌肝转移患者出现肝郁之象时运用。而像半夏配生 姜这一类的药对， 则以减毒作用为主， 生姜制约半夏毒 性， 也共增止呕之力。大黄与炙甘草相配， 加大炙甘草 剂量以调和药性， 使体质虚弱的肿瘤患者得以承受通 腑泄热的治法。
综上所述， 林丽珠教授对大肠癌的治疗上， 以辨证 论治为核心， 重视辨证与辨病相结合， 以祛瘀解毒法为 基本法， 注重攻补兼施、 通利腑气， 巧妙地运用药对， 形 成具有特色的诊疗思路， 临床疗效显著。
来源：辽宁中医杂志 作者：余榕键 林丽珠 孙玲玲 郑聪敏
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