1 肝脾不和之经行泄泻
古代医家认为 “经行泄泻” 的病因病机主要包括脾 胃虚弱、 脾肾阳虚、 肝郁脾虚。其中《陈素庵妇科补解 ·调经门》 记载 : “经正行， 病泄泻， 乃脾虚。 ” 认为病因 主要责之于脾虚 。《萧山竹林寺妇科秘方考·调经门》 提及经来时出现五更泄泻 “如乳儿尿类” 。强调肾阳虚 寒是导致五更泄泻的病因病机。亦有医家认为肝脾不 和是女性经行泄泻的关键， 如清代张山雷《沈氏女科辑 要笺正》 引王孟英曰 : “亦有肝木侮土者。 ” 肝脾不和的 关键在于肝主疏泄以及脾主运化功能的失调， 若一脏出现病变， 必会影响他脏， 故在治疗中应统筹兼顾， 从 整体观念出发， 辨证论治。以下即从肝实乘脾、 脾虚肝 侮两方面进行阐述。
1． 1 肝实乘脾 肝主疏泄， 调畅情志。肝属木， 主升 发， 疏泄十二经之气， 通于春。春季阳气始发， 气升则 万物以荣。人与自然相统一， 亦遵循自然规律， 故肝脏 通过疏泄全身阴阳气血而使得五脏元真通畅， 散而不 郁， 人安和。正如 《张氏医通·卷十一》 所云 : “肝脏升 发之气， 升气旺则五脏环周。 ” 肝主藏血， 且因女性经、 孕、 产、 乳均化生于血， 故 《临证指南医案》 提出“女子以 肝为先天” 。《素问·六节藏象论》 中“肝者， 罢极之 本， 魂之居也……以生血气， 其味酸……此为阴中之少 阳” 表明肝体阴而用阳生理特点。肝属阳， 为刚脏， 内 寄相火。若疏泄气机失调则易导致“气郁而化火” ， 或 因情志内伤而 “怒则气上” 。故从肝经论治经前诸证具 有深远的理论及临床意义 ［5 ］ 。《素问·举痛论》 曰 : “百 病皆生于气也。 ” 尤其强调情志因素对于发病的影响。 而女子情志素抑郁， 或愤怒过度， 心胸偏隘， 更易致肝 失疏泄， 气机郁滞不畅成实证。张仲景指出 : “夫治未 病者， 见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾。 ” 肝失条达， 则肝 木过盛而乘脾土， 脾运化功能失司出现水湿内停， 清阳 不升， 下走大肠而泄泻。故经行泄泻病位在肠， 其与 肝、 脾功能失调关系密切， 其本在肝， 其制在脾， 其标 在肠。
女性行经期具有特殊的生理特点， 经前全身气血 逐渐下注胞宫， 充盈后迅速溢泻， 使得肝木失阴柔之血 滋养， 处于易郁易旺之态 。《医宗金鉴·妇科心法要 诀》 曰 : “妇人凡事不得专主， 忧思、 忿怒、 郁气所伤， 故 经病因于七情者居多， 盖以血之行止顺逆， 皆由一气率 之而行也。 ” 指出若此时受外界环境压力刺激更易导致 脏腑气机不畅， 进而影响气血津液正常运行而发病。 因 “肝病者， 令人善怒” ， 故其中尤以肝疏泄气机功能受 阻为主， 肝旺横逆犯脾， 脾虚而湿浊内生， 最终导致经 行泄泻 ［6 ］ 。 随着现代社会发展， 教育水平的提高， 女性开始追 求平等的同时也面临着更多的生活工作压力， 加之自 身的生理病理特点， 使得 PMS 发病率逐年增高。根据 临床调查发现， 因经行泄泻来就诊的患者， 多数为平时 学习工作压力较大的学生、 工人、 教师等 ［7 ］ 。并且 Ｒoss ［8 ］ 认为虽然经前综合征和机体生理改变有关， 但 文化教育程度、 生活工作压力、 长期居住环境等社会心 理等因素相关性也很大 。“和肝脾” 是常见治疗肝脾不 和型经行泄泻的主要方法， 陈明显等 ［9 ］ 则认为在此基 础上， 至神情志的调控也是重要因素， 因其天癸至神源 于脑系， 对脏腑功能具有统领作用。若神失宁， 则失去 对肝主疏泄以及脾主运化的调节， 导致“木旺克土” 或 “土虚木乘” ， 甚至肝脾同病“土虚木郁” 。因此， 调和 肝脾的同时需要针对性地加入调畅气机类药物， 并且 配合经前期心理疏导方能有效缓解经期泄泻 ［10 ］ 。
1． 2 脾虚肝侮 “邪之所凑， 其气必虚” ， 外界邪气致 病必是在机体虚弱的基础上引起的， 故素体正气虚弱 是致病的关键 。《圣济总录》 曰 : “妇人纯阴， 以血为本， 以气为用， 在上为乳阴， 在下为月事。 ” 可知女性一生中 的生理活动均是以血为源、 以血为用， 这便使得女性素 体常处于血不足的状态。此外， 月经前经血逐渐下注 冲任胞宫， 根据“血海满盈， 满而自溢” 的理论， 经前全 身血亏加剧， 又因“血为气之母” ， 气随血泄， 使得五脏 之气皆损， 脾为气血生化之源， 故尤以脾气虚为主。脾 属土， 喜燥恶润， 位居中焦， 为气机上下升降之枢纽， 脾 气健运可将水谷精微物质运化并输送至全身各脏腑组 织 。《女科经纶》 曰 : “经水将行……脾气既亏， 则不能 运行其湿。 ” 若脾气虚弱， 则机体运化、 散精功能失常， 因 “清气在下， 则生飧泄” 导致腹胀、 便溏。脾气虚日久 终易导致阳虚， 使得脾阳温煦、 运化水湿功能失职表现 出随月经期出现的下利清谷、 泄泻等症状。脾虚则血 亏， 血属阴， 故滋养肝体的阴柔之品减少， 使得肝生理 功能失常， 而肝脾同病。另外根据五行理论， 脾虚肝易 侮， 正如 《素问·五运行大论》 所说 : “气不及， 则已所不 胜， 侮而乘之， 已所胜， 轻而侮之。 ” 故女性经前常因肝 脾不和表现出痛而泄泻、 肠鸣腹胀、 脉左弦右缓。
2 痛泻要方治疗经行泄泻组方分析
痛泻要方源于 《丹溪心法》 ， 是治疗肝旺脾虚、 痛泻 的代表方剂， 由炒白术、 炒白芍、 炒陈皮、 防风 4 味药组 成。后世医家吴昆 《医方考·卷二之泄泻门》 曰 : “痛泻 不止者， 此方主之。 ” 并分析其病因言 : “泻责之脾， 痛责 之肝; 肝责之实， 脾责之虚。脾虚肝实， 故令痛泻…… 今泻而痛不止， 故责之土败木贼也。 ” 以痛泻两字不仅 紧扣该型泄泻的特点， 又概括出基本病机为肝脾二脏 失调。目前该方多见于以情志怫郁或变化为诱因， 以 肠鸣腹痛、 大便泄泻、 泻必腹痛、 脉左弦而右缓为辨证 要点的疾病中。现代应用包括消化系统 IBS、 急慢性肠 炎、 妇科系统经行泄泻、 痛经等 ［11-12 ］ 。 脾为万物之母属土， 泄泻能坏人之母气， 而土虚不 能散布津液， 水谷将留于胃而生湿矣。经曰湿盛则濡 泻， 故知水泻之疾， 源于湿也。另阳陷于下， 则生飧泄。 方中重用 “补气健脾第一要药” 白术， 一方面是因其味 甘归脾经， 通过健脾益气， 恢复脾运化水谷、 水液以及 升清的生理功能， 最终改善胃肠气机而止泻 。《本草通 玄》 曰 : “补脾胃之药， 更无出其右者……土旺则清气善升而精微上奉， 浊气善降而糟粕下输。 ” 另一方面， 冯文 林等 ［13 ］ 认为白术性温， 温燥能胜湿， 是通过利小便以实 大便以及减少肠道蠕动而达到止泻目的。正如《医学 衷中参西录》 谓 : “白术……消痰水， 止泄泻。 ” 对于方中 选白术而弃苍术， 在于苍术苦辛气烈， 专上行， 除上湿 而主偏于湿浊内胜之实证。经行腹泻的女性素体常脾 虚， 加之行经期间血下注胞宫， 脾气血不足， 故更宜益 气健脾的白术， 补中焦， 除脾胃湿。
《丹溪心法·卷二》 将泄泻归纳为湿、 火、 气虚、 痰 积四类。戴思恭云 : “凡泻水腹不痛者， 是湿; 饮食入胃 不住， 或完谷不化者， 是气虚; 腹痛泻水肠鸣， 痛一阵泻 一阵， 是火。 ” 可见腹痛泄泻是属体内有郁火而致。邪 火积聚腹部 ， “痛则不通” ， 虽腹者属足太阴行之， 但实 为肝木郁火乘脾土而痛， 故重点在于疏肝泄火。方中 配伍白芍， 取其味苦、 性寒。如 《中药学》 载 : “白芍， 苦、 酸、 微寒。 ” ［14 ］ 苦味能清泄火热、 泄降逆气、 泄火存阴， 其又归肝、 脾经， 故有泻肝火之功 。《本草备要》 描述白 芍 “补血、 泻肝、 涩敛阴” ， 苦泻肝火、 酸敛肝， 肝以敛为 泻， 以散为补。张海蛟等 ［15 ］ 认为白芍是通过味酸泻肝 实火使得肝平而不能克脾胃达到止腹痛功效。另有学 者 ［16 ］ 认为经血下注胞宫， 肝失阴血之濡养， 筋脉拘急是 导致妇人腹痛的根本原因， 实为肝阴虚证， 故提出柔肝 应重于疏肝。所以方中白芍侧重酸性敛肝阴以养营 血、 柔肝解痉而止痛。对于芍药白、 赤之辩 ， 《本草求 真》 言 : “赤芍药与白芍药主治略同， 但白则有敛阴益营 之力， 赤则有散邪行血之意; 白则能于土中泻木， 赤则 能于血中活滞。 ” 亦进一步证实白芍在痛泻方中柔肝之 效。白术配伍白芍是临床经典药对， 广泛应用于内科、 妇科、 儿科等领域。其中对于腹痛腹泻、 呕吐下痢、 肝 脾不和等消化系统疾病最为常见， 疗效最佳 ［17 ］ ， 两药相 配通过酸甘化阴， 柔肝和脾而止痛止泻。如刘完素在 《素问病机气宜保命集》 中曰 : “诸泻痢久不止， 或暴下 者， 皆太阴为病， 故不可离于芍药。若不受湿， 不能下 痢， 故须用白术。 ” 现代药理研究证实， 痛泻要方组成药 物能有效改善胃肠平滑肌功能 ［18 ］ 。 “久风入中， 则为肠风飧泄” “诸暴强直， 皆属于 风” ， 表明经行痛泻的腹痛急迫、 便后痛缓、 腹痛部位游 动是由 “善行数变” “轻扬开泻” 的风邪而致。叶天士 《临证指南医案·泄泻》 也指出， 泄泻由“阳明胃土已 虚、 厥阴肝风内动” 所致 ［19 ］ 。余绍源教授 ［20 ］ 认为痛泻 是因肝气郁结、 内风扰肠而致， 止泻药中宜配伍辛香防 风， 因辛能祛风散肝， 香能燥湿醒脾， 风能胜湿， 最终达 到解气郁而止内风功效。另防风归肝脾经， 可助白术、 白芍健脾疏肝。但量不宜多， 因风药易耗伤阴血， 更助 脾虚肝旺。陈宝贵 ［21 ］ 认为祛湿健脾是治疗泄泻的关 键， 配伍风药主要是其有鼓舞胃气、 振奋脾胃功能、 升 散清阳的作用。对于痛泻者选用防风专在土中泻木、 胜湿止泻、 升发脾阳， 是治疗慢性泄泻的要药。现代药 理也证实 ［22 ］ 痛泻要方中加入防风比无防风， 具有更明 显的止痛止泻效果。
陈皮受春升之木气， 入厥阴肝经; 辛苦之性， 能行 能降， 具有理气运脾、 疏肝行气之效。如《神农本草经》 载其 “主胸中瘕热逆气， 利水谷 ” “主脾不能消谷……止 泄” 。痛泻要方中配伍辛温理气药， 不仅能助白芍疏肝 气之郁， 缓解泄泻时腹胀症状， 还能助白术健脾燥湿、 醒脾和胃。经前血本停滞胞宫， 若加之经前久泄， 血随 气脱而伤正气而成虚， 气虚升降失调易成瘀。使得病 痛缠绵难愈， 方中少佐陈皮理气使得瘀血去， 新血生， 气血调和。
3 小结
经行泄泻作为经前期综合征表现之一， 因随月经 周期性发作的特点， 对患者身体产生了很大的伤害， 而 且严重影响患者的生活质量。西医对其发病机制研究 尚无明确定论， 一般认为可能与月经期激素水平变化、 神经递质等因素有关， 而且难以从根本上治疗该病。 中医认为与脏腑功能失调有关， 通过辨证论治从整体 观点出发以及中药治疗不良反应小而深受关注。痛泻 要方作为治疗肝脾不和型经行泄泻的基础方， 通过君 药白术健脾益气除湿， 臣药白芍敛阴柔肝、 缓急止痛， 君臣配伍达土中泻木之功。方中少佐防风祛风胜湿， 以及陈皮醒脾和胃。四药相配， 共奏扶脾助运、 疏肝养 血、 调畅气机之功， 使得脾胃功能恢复， 痛泻自止。但 因临床表现复杂， 故应具体根据患者病情随症加减。 痛泻要方在治疗经行泄泻的现代作用机制方面已经取 得了一些研究进展， 但仍需要更深入、 更全面和系统的 研究， 最终为临床用药提供指导。
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作者：胥风华 丁玲 韩亚光 闫冬梅 旺建伟
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