治心调营卫
1. 温阳化饮， 潜镇安神 《伤寒明理论》云： “心悸之由，不越二种：一者气虚也，二者停饮 也” [3] 。 “阳加于阴谓之汗” ， 汗出过多或攻下误治等 原因， 损伤心阳， “阳气者， 精则养神” ， 心阳受损， 心 悸喜按揉者， 桂枝甘草汤主之； 进而不能潜敛， 浮越 于外， 心悸伴烦躁者， 桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 甚 者心阳不振， 阴邪上乘阳位， 若阴寒上逆而发奔豚伴 心悸， 桂枝加桂汤主之； 若痰浊上扰， 心悸伴易受惊 吓， 桂枝去芍药加蜀漆龙牡牡蛎救逆汤主之； 若下焦 寒饮欲动， 心悸伴脐下欲作奔豚， 茯苓桂枝甘草大枣 汤主之； 若水气上冲， 心悸头眩， 茯苓桂枝白术甘草 汤主之； 若胃阳亦虚， 水停中焦， 心悸伴小便利， 茯 苓甘草汤主之； 若肾阳亦弱， 水饮泛滥， 心悸伴头晕 畏寒， 真武汤主之。 阳虚以舌淡胖为证， 水泛以苔水 滑脉沉紧为审证眼目。 阳虚必用桂枝甘草辛甘化阳， 且不可用芍药等阴柔之品， 以防有碍胸阳的温通； 心神浮越必用龙骨牡蛎镇敛宁心， “皆须定其浮气 也” [4] ； 痰浊必用开胸化痰之药， 蜀漆可用竹茹陈皮 半夏代替； 上冲明显必用桂枝平冲降逆。 水饮上乘， 必用苓桂剂， 奔豚未发不用白术， 脾阳不足者重用生 姜， 肾阳不足者需加附子。
2. 滋阴养血， 通阳复脉 “心者， 生之本也， 神 之变也， 其华在面， 其充在血脉” 。 汗血同源， 精血同 源， 故而汗家失精家， 或者思虑过度暗耗精血， 导致 心血虚损， 甚者阴损及阳， 心动悸， 脉结代， 炙甘草汤 主之。 该方七分阴药， 三分阳药， 其中， 生地黄1斤峻 补真阴， 大枣30枚滋化源， 安五脏， 此二药均为《伤 寒论》经方中用量最大的， “开后学滋阴之路” [5] 。 麻 仁、 阿胶专主大肠之枯约， 免致阴虚泉竭， 为张仲景 救阴退阳之妙法 [6] 。 配合桂枝甘草以及清酒振奋阳 气， 以达速充血脉， 立止动悸之效。 经后世温病学派 发挥， 将炙甘草汤中三分阳药减去， 加上牡蛎、 鳖甲、 龟板而成三甲复脉汤， 用于治疗温病后期耗血伤阴， 心中憺憺大动， 脉细促者 [7] 。 《摄生秘剖》创天王补 心丹， 《体仁汇编》载柏子养心丸， 二方均治疗心肾 阴虚之心悸， 然天王补心丹为滋阴养血与宁心敛神 标本兼治， 柏子养心丸则以滋补为主。 而李东垣创制 朱砂安神丸， 则专为治疗心浮气乱 [8] 之标而设。 3. 损其心者， 调其营卫 失精家， 男子盗汗女子 带下亦是失精， 阴损及阳， “阴阳之要， 阳密乃固” ， 阳不固摄则更易失精， 阳失温煦则下寒， 阴虚阳上浮 则上热， 此阴阳两虚， 以阳虚为主的阳气上浮， 导致 心悸， 若用桂枝附子肾气丸之类助阳， 则阳愈亢， 精 愈失； 若用知母黄柏地黄汤之属养阴， 则阳不化阴， 阳亦受损； 若用金樱子、 沙苑子、 芡实、 莲须之类固 涩， 则只短暂收敛上浮之阳气， 转而火愈旺。 针对如 此复杂之虚劳病， 应用《难经》 “损其心者， 调其营 卫” 的思路， 另辟蹊径， 桂枝加龙骨牡蛎汤主之， 桂 枝汤 “外证得之能解肌祛邪气， 内证得之能补虚调阴 阳” ， 调在表之阴阳， 即是调和营卫， 龙骨牡蛎潜降 阳气， 此方适用于活动后心悸， 伴下焦寒冷， 并见头 晕脱发等上热之症。 《神农本草经》载龙骨、 牡蛎均 为上品， “龙骨主心腹， 鬼注， 精物老魅， 咳逆， 泄利， 脓血， 女子漏下， 症瘕坚结” ； “牡蛎主惊恚怒气， 女 子带下赤白” ， 可见， 龙骨质黏而敛降， 微辛而仍有开 通之力， 更可收敛游浮于外之魂魄； 牡蛎潜降而软坚 化痰散结， 二者配合尤其适合于虚劳病久魂散， 久病 生无形之痰瘀阻滞， 实为治疗失精家心悸之佳品。
治肝调脾胃
1. 和解少阳， 泻热安神 邪入少阳， 胆火上炎， 胃 热上蒸， 弥漫三焦， “心藏脉， 脉舍神， 心气虚则悲， 实 则笑不休” ， 心神逆乱而神智不明， “胆者， 中正之官， 决断出焉” 。 胆气不足而神怯， 与外界沟通， 容易感受 环境的影响， 感情敏感， 易受惊吓， 或因事有所大惊， 或闻虚响， 或见异相， 因惊而悸， 甚者心虚烦闷， 坐 卧不安， 柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 小柴胡之半量和解 少阳， 和胃降逆， 满者忌甘， 故去甘草， 配桂枝通达郁 阳， 配黄芩清少阳之热， 辅大黄之勇， 开阳明之合， 配 龙骨牡蛎铅丹重镇定惊， 其中， 铅丹禀千金之体， 受癸 水之气， 能清上焦无形之烦满、 中焦有形之热结 [9] ， 可 用磁石或代赭石代替。 另茯苓宁心安神， 半夏可引阳 入阴， 可治目不瞑， 安神之品， 少用为佐。 此方可广泛 用于神经官能症、 更年期综合征之心悸患者， 因其均 有少阳郁结， 胆气不足， 心神浮越之基本病机。
2. 清胆和胃， 理气化痰 对于胆胃不和、 痰热上 扰之心慌， 伴失眠， 苔腻， 温胆汤主之。 目前， 常用的 温胆汤出自 《三因极一病证方论》 ， 由 《备急千金要 方》衍化而来。 《医方集解》 将其归为和解剂， 总结为 治疗痰热不眠， 虚烦惊悸， 口苦呕涎。 方以二陈治一 切痰饮， 加竹茹以清热， 加生姜以止呕， 加枳实以破 逆， 相济相须， 虽不治胆而胆自和， 盖清化痰热， 则 恢复肝胆似春气之温和舒畅调达， 故而命名温者， 乃 温和之温， 非谓温凉之温也。 “阳气者， 一日而主外， 平旦人气生， 日中而阳气隆， 日西而阳气已虚， 气门乃 闭” 。 清晨是肝气疏泄、 阳气生发之时， 肝胆气弱则当 旺不得旺， 脑神失养， 浊阴痰饮上扰， 诸症加重； 至暮 阳气内敛， 诸症减轻。 故而曾有学者考温胆汤立方本 意： “名为治胆寒， 实则治脑之正气不足” [10] 。 即强调涤痰醒神之力， 治疗精神刺激发病者尤佳。 3. 建中补虚， 调养气血 生理上， “中焦受气取 汁， 变化而赤， 是谓血” ， 脾胃不仅是气血生化之源， 供养心血， 而且 “食气入胃， 散精于肝， 淫气于筋。 食 气入胃， 浊气归心， 淫精于脉” 。 脾胃化生之饮食精 微， 以及携带之浊气， 一并归于心， 故而脾胃运化能 力的强弱对于心主血功能的影响颇大， 而 《伤寒论》 言： “胃不和则烦而悸” 。 因此， 饭后心悸发作者， 临 证化裁， 加用焦三仙、 鸡内金等健脾消食之药尤为 关键。 脾虚日久生化乏源， 气血两虚， 心脾两虚， 心 无所主而发为心悸， 血虚神扰不宁而心烦， 小建中汤 主之。 小建中汤由桂枝汤倍用芍药， 加饴糖而成。 重 用饴糖甘温补中， 安奠中州， 芍药养血和营， 与辛味 相合， 防止阴药过于滋腻， 运转生化之源， 脾胃复则 气血自生。 而后世《济生方》 之归脾汤则是心脾气血 标本同治之经典补益方剂， 人参、 黄芪、 甘草补脾补 气， 茯神、 远志、 酸枣仁、 龙眼肉补心补血， 当归养 血， 木香行气， 补而不滞。
补肾益命门
1. 六味八味， 阴阳同求 八味丸出自张仲景， 钱 氏减桂枝、 附子而成六味地黄丸， 而善用六味八味者 莫如医巫闾子。 赵献可为温补学派代表人物， 认为命 门是无形之火， 在两肾有形之中， 是两肾间动气， 象 坎卦， 一阳陷于二阴之中， 为一身之太极， 主宰先天 之体， 流行后天之用， 在心悸的治疗上往往加意于命 门， 不忘乎阴精。 六味地黄丸适用于心悸， 或伴头晕 目眩， 潮热盗汗， 腰膝酸软， 且左尺脉虚弱而细数， 属左肾之真阴不足者； 八味丸适用于心悸， 或伴纳少 便溏， 尿频夜尿， 且右尺迟软或沉细而数欲绝， 属命 门之相火不足者。 “命门君主之火， 乃水中之火， 相 依而永不相离也， 火之有余缘真水之不足， 毫不敢去 火， 只补水以配火， 壮水之主以镇阳光” ， 此六味地 黄丸之理； “火之不足， 因见水之有余也， 亦不必泻 水， 就于水中补火， 益火之源以消阴翳” ， 乃八味丸 之妙。 赵氏强调此二方不可加用人参等脾经药物， 以 混杂入中焦药物有到不得下焦之嫌； 且不可加入知 母、 黄柏， 盖知母、 黄柏苦寒泄水， 不能补水， 且有 损于肾也， 阴虚火旺者滋其阴则火自降； 而泽泻虽泻 肾邪， 然不可减之， 此乃取其养五脏、 益气力、 起阴 气、 补虚损五劳之功也 [11] 。
2. 左归右归， 益火壮水 左归丸左归饮、 右归 丸右归饮出自张介宾之 《景岳全书》 。 张景岳对经子 百家穷研博览， 认为阳常不足， 阴本无余。 《大宝论》 言： “阳气之可贵” ， 《真阴论》 言亦不忽视阴乃阳气 之根， 故而治疗应阴阳同求。 “上不宁者， 未有不由乎 下” 更是直接指出心悸的发生与肾命关系密切。 因 此， 症见心跳不宁 ， 伴虚热盗汗、 眼花耳聋、 口干腰酸 者， 速宜壮水之主， 左归丸主之； 伴见怯寒畏冷， 便溏 尿频， 痹痛水肿者， 速宜益火之源， 右归丸主之。 此 二方为急补峻剂， 轻者用左归饮右归饮。 《新方八略》 曰： “阳虚者， 宜补而兼暖； 阴虚者， 宜补而兼清” [12] 。
左归丸中补阴之中必加鹿角胶、 枸杞子之阳药， 虚火 上炎者则去之， 加女贞子、 麦门冬补而兼清； 右归丸亦 是补阴之中加大阳药比重， 必杜仲、 肉桂、 附子补而 兼暖。 张景岳尤其注重熟地黄的应用， “熟地以至静 之性， 以至甘至厚之味， 实精血形质中第一品纯厚之 药” ， 熟地黄大量应用需加阳药推动， 以防碍胃之弊。 3. 贞元之饮， 济补宗气 “宗气积于胸中， 出 于喉咙， 以贯心脉， 而行呼吸焉” ， “胃之大络名曰虚 里， 出于左乳下， 其动应衣， 宗气泄也” 。 因此， 宗气 不足， 可见心慌发作， 虚里处跳动明显， 咽喉发紧， 呼 吸不畅， 可用张介宾所创之贞元饮。 《新方八阵·补 阵》 言贞元饮 “治气短似喘， 呼吸促急， 提不能升， 咽 不能降， 气道噎塞” 。 贞元饮由熟地黄七八钱、 炙甘 草一二三钱、 当归二三钱组成。 补阵29方中以此方为 基础的占12方之多。 此方依旧重用熟地黄， 配伍当 归——血中之要药， 专能补血、 能养营养血、 补气生 精、 安五脏、 强形体、 益神志， 可有填补精血之功。 一般认为， 宗气乃脾胃化生水谷精微之气， 加以呼吸 之清气， 而其不足与上浮仍与肾精相关， 而张介宾从 补益肾精方面济补宗气而安心悸， 实为创举。 张氏精 通易理， 取贞元之名， 盖 “乾， 元亨， 利贞” ， 元者， 始 也； 贞者， 正固也。
来源：中华中医药杂志 作者：陈光 王阶
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