来源:中国中医药报 作者:晏友君
    肺系疾病,常见多发,患病受到四季气候、感邪轻重、病之新久、体质状况、素体疾患、年龄大小等因素的影响。在实际临床上,肺系疾病同时困扰着医生和患者,笔者多年来对肺系疾病潜心研究,现就其辨治肺系疾患经验介绍如下。     肺痿肺胀证治经验     肺痿肺胀是中医的疑难重证之一,属慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、老年性肺气肿、肺性脑病、肺结核、肺大泡形成等,是多种慢性肺系疾患反复发作迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降。或因痨虫侵袭肺叶,长期慢性消耗,正气不足,累及心肺脾肾多脏,肺气长期壅滞,肺叶膨胀,气血津液敷布失调,痰浊储溜,使气还肺间,久则肺体损伤,郁结气闭气滞血瘀,痰瘀相结于肺,滞留于心,从而形成复杂疑难病证。在临床中,抓着气、痰、瘀、水、饮、湿、虚和年老体弱,本虚标实的特点,分别给予施治,肺痿肺胀肺痨都是器质性病变,首当扶助正气,肾为气之根,肺为气之主。肺胀温补肺肾为主,肺痿以补益肺肾之气为主,肺痨滋补肺肾之阴为之,根据疾病发生发展转归不同而出现的兼证再给予加减化裁。     在长期临床中,对肺胀的治疗采用温肺化饮,活血通络之法,自拟“温肺消胀汤”。方由肉桂10克(后下),茯苓20克,白术20克,炙甘草30克,丹参30克,三七粉10克(冲服),葶苈子30克,锦灯笼30克组成,先以凉水浸泡半小时,文火煮沸10分敞煎,武火煮10分捂煎,温服,日二次,早七时饭前,晚七时饭后各一次,每次50-100毫升,一日一剂,连服4周为一疗程。余在临证遇一肺气肿男病人,年56岁,形体壅肿肥胖,呼吸困难,咳喘气短,心悸胸闷,每遇冬季反复发作,并且每年要住院2~3月。证见舌淡苔薄白,脉浮大中空而无力。以基础方三剂而息平,心悸减轻,后症状好转十之八九,再服十剂后,复如常人。偶因外感尚未住院,或复发时以基础方二剂而息,以肾气丸善后,随访十年未复发。     对肺痿余以补肺纳气治疗,气旺起痿,调治节使气有所归,聚宗气百脉有所朝,使水之上源通,使肾气纳而水之下源利,肺肾既济,肺痿可治,余自制“救肺起痿饮”。方由人参30克,黄芪50克,金花3克,炙甘草30克,红曲12克,柴胡12克,郁金15克,胡桃肉壳30克,鹿衔草30克,淡盐为引组成,冷水浸泡半小时,文火煮一沸,武火煮二沸,反复三次,再浓煎至200毫升分三次服,一日一剂,连服六周,每周停药一天。在临床凡遇肺痿病者,用基础方进行施治,偶遇一矽肺病患者,经二次洗肺后症状有缓解,年49岁,女性。患者咳嗽无力,吐痰不爽,汗出恶风,气短懒言,呼多吸少,舌质红苔薄黄,脉细数无力,每遇寒或动则加重,十分痛苦。以基础方连服三月后,症状大有缓解,再巩固五剂,以参麦散善后,随访三年,疾病症状可控,生活能自理,能承担一些力所能及的工作,一遇反复,以救肺起痿饮一剂而瘥。     肺痨之病为阴虚气弱,肺肾衰竭,余以滋补肺之阴为主,佐以阴中求阳之法,余制定了“补肺汤”,由西洋参30克(冲服),天门冬15克,玉竹15克,冬虫夏草10克(冲服),知母15克,川贝10克(冲服),鸡肝1具(焙干研粉冲服),肺经草30克,冬凌草30克,红景天10克组成,水煎服,日三次,每次100~150毫升,或以为丸,次5克,日三次,半年为一疗程。余诊得一女性病人,年45岁,身患肺结核10年,经长期抗结核后,症见咳嗽咯血,潮热盗汗,失眠多梦,食少消瘦,月经紊乱,舌质红苔少,脉细数,以基础五剂,咳嗽咯血止,食欲增进,症状大减,再以本方做丸服半年,后以小柴胡汤善后而痊愈,随访三年未发。     痰饮哮喘证治     余治疗痰饮哮喘推崇张仲景温、散、化、利之法,善用苓剂化裁以治痰饮,平纳肾气以治哮喘。其治疗贯穿着张仲景治肺的学术思想,把肺主宣降后天之气的循环代谢联系到肾的先天之气,祛痰化饮去除病因,使病有出路,恢复呼吸吐纳的平衡协调。余自创 “苓饮汤”治疗慢性喘息性支气管炎,老年性肺功能低下气管炎,尘肺等,基础方由桂枝12克,肉桂5克,茯苓20克,葶苈子30克,大枣30克,平地木30克,竹茹12克组成,水煎温服,去沫,日三次,次120~150毫升,二月为一疗程。余临证时遇到一位七十岁男患者,患慢性支气管炎30年。症见喘促气短,不能平卧,动则加重,痰涎壅盛,时有潮热寒出,喉间有水鸡声,病情十分危重,痛苦不已。舌质胖嫩有齿痕,脉浮而弱,以本方加细辛5克温肺化饮,服三天后,症状明显减轻,病人要求出院,继续服用二十剂,改三次为每日二次,以中午10时和晚上10时餐后1小时服用。服后能行走上二楼,感冒次数减少,呼吸能自主,夜间较安静,以苓剂和桂枝厚朴杏仁汤补中益气汤善后,随访五年,身体尚好,现已82岁高龄,生活能自理。余治疗痰饮哮喘有非常丰富的临床经验,每当临证时,胸有成竹,详细分析研究每一个症状以及生活饮食起居等,用张仲景“夫痰饮者当以温药和之”和温补肺肾纳气的原则逐步消除病因,通利病理产物,顺畅水液代谢,恢复肺的气化功能、宣降主气功能以及朝百脉功能,加强和康复气血循环,使痰饮哮喘痊愈。     咳嗽病的证治     在外感六淫七情内伤以及各种致病因素的作用下,易导致肺失宣降,阻塞气道咽喉不利,痰气郁结,刺激呼吸道而引起咳嗽。《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”是根据咳嗽性质、特点、时间的不同而进行辨别。余认为,咳而声音嘶哑、痰黄以早上为甚为肺咳,宜宣肺止咳;心咳心悸汗出,宜宁心安神止咳;脾咳短气食少,健脾除湿止咳;肝咳口苦咽干易怒,以清肝凉血以治咳;肾咳者痰稀而形羸,以滋肾纳气以止咳;白天咳为肺有热,宜清化热痰,夜间咳为肺有寒,宜温肺化痰;咳而遗尿膀胱咳便秘大肠咳,便溏者为小肠咳呕吐者为胃咳胁痛呃逆胆咳久咳为虚、顿咳为实等。感染性咳嗽遵循治“上焦如羽,非轻不举”以清轻宣散,洁净肺道,宣畅肺叶,防止疾病发展传变深入。常见的外感咳嗽余在治疗上,创立“止咳方”,方由蚤休20克,贯众15克,桑白皮30克,桔梗15克,杏仁15克,合欢皮30克,前胡12克,白苴菜15克,黄芩15克组成,分别根据五脏六腑咳嗽不同情况给以加味,从而达到消除病因,防止传变,使咳嗽痊愈。余临证中遇一因外感咳嗽久治不愈的男性25岁病人,在多家医院用中西医多种方法治疗半年后,不见好转,诊见大便干燥,数日一次,舌质红苔薄黄,脉浮数,以基础方三剂加大黄10克,日行大便1次而愈。     肺部感染性疾病证治     流行性、区域性、季节性感染,所谓乖恶之病邪,邪之所凑,其气必虚,或从皮毛、或从口鼻而入,侵犯清虚之肺,症见咳嗽恶寒发热,病程长,病势险恶,重则留下后遗症。这种疾病挑战人类健康,温病学家对流行性传染病论述颇多,其“无问大小,病状相似”,这种瘟疫疾病发生发展,肺部感染首当其冲,一是切断病源,防止病邪深入,二是大剂量的清热解毒控制感染。由于我国气候、地域、感邪轻重的不同,不同地区群体化治疗方案各有差别,主要的是辨证施治,其辨证方法可采用温病卫气营血三焦、气血津液辨证,特殊情况下,亦可用六经辨证。常见的肺胃瘀热,肺热壅盛,痰郁上焦,气营两燔,阳明热盛,深入下焦肾阴虚热极重症,偶亦可出现痰饮,年老体虚,久病感邪,失治误治的变证坏病,故而出现外寒里饮、表寒里热、肾阳虚衰蓄水之虚寒重证,发热感染性疾病发病急,病势重,易于伤津耗液,传染性强。凡是遇急性传染性疾病呼吸道肺部感染,自拟清肺解毒汤,由大青叶30克,板蓝根30克,紫花地丁30克,蚤休15克,茵陈30克,贯众30克,川贝母10克(冲服),穿心莲30克,水牛角粉5克,寒水石30克,白豆蔻10克(后下)捂盖浓煎,每次服120毫升,日4~5次,远餐服,可以进行群体化治疗,适当加入金银花甘草佩兰黄柏等,适用于区域性或外来输入性人群,亦可进行个体化治疗。余在治疗1例确诊肺炎患者,年31岁,男,高热3天不退。症见神昏谵语咳嗽胸痛,痰黄稠,舌质红苔黄腻,脉洪数。治疗以基础方加石膏30克,寒水石30克二剂而热退,脉静神清,用前方再进五剂而痊愈出院,随访五年无后遗症。对留验观察隔离的病人统一使用基础方预防治疗,服药三天后解除留观,无一例出现反弹。而禽流感来势稍缓,高龄、儿童、体弱患者较多,同时伴见肠道消化系的症状,可在基础方内加菖蒲郁金栀子薤白苍术等,又遇一女性高龄禽流感确诊病人,食瘥便溏,低热,咳嗽潮热,烦躁口渴,喜冷饮,舌质红苔腻,脉细数,用本方三剂而症状大减,改竹叶石膏汤三仁汤化裁善后,一周后出院,随访2年,无后遗症,现78岁身体康健。对于其他如流脑、乙脑、普通流感、急性上呼吸道感染、间质性肺炎、肺脓肿等都可用本方为基础进行治疗,具有较好疗效。     恶病质的肺部感染     无论是原发还是继发转移的肺部感染,都可使肺的宣降功能失调,清肃失司,百脉失养,水液代谢紊乱,出现咳嗽胸痛发热恶寒,甚者咯血肺积息贲劳嗽喘促声哑、呼吸困难、全身浮肿等证,从而正虚邪实气道不通,痰虚搏结,久之则气阴两虚气滞血瘀痰凝,治疗上重点以益气养阴,解毒消瘤,健脾化痰软坚散结为主。余自制之“肺宁汤”由西洋参30克,黄芪30克,白术20克,龙葵15克,蜂房12克,石见穿30克,鹿角片12克,象贝母15克,炙甘草15克,铁树叶20克,芙蓉叶15克组成。若出现胸水加葶苈大枣泻肺汤,上腔静脉压迫综合征的胸痹可合用通窍活血汤,肺癌疼痛者可加三黄二香汤。余常用基础方治疗晚期原发性小细胞癌、原发性肺腺癌、转移性肺癌等。有一确诊晚期肺癌病人,年52岁,男性,化疗三疗程。症见咳嗽痰稠,心悸气短,汗出胸闷,食瘥,神疲乏力,眩晕耳鸣舌质淡,苔薄白,脉细弱,此气阴两虚,痰热内蕴,用基础方加灵芝粉10克,五剂,浓煎三沸服,日服三次,次120毫升,饭前服,一日一剂。一周后,症状减轻,咯痰清爽,疼痛减轻,后以前方五剂,改二日一剂。三诊症状大减,再改为三日一剂,后以六君子汤善其后,随访五年,现带瘤生存以六年。     肺系的病变包括感染性和非感染性,功能性和器质性在内,中医的痰饮肺痿肺胀咳嗽哮喘肺积息贲等都是疑难重证,发病有地域性、季节性,治疗的难度大,疗程长。治疗中特别是扶正祛邪,化癥祛瘀需要医患间的密切配合,病人的心理调整,医者丰富的临床经验,恰当应用中医理论选择针对有效的中药组方,再抓住病机的实质,把握疾病的演变环节,加上适合时机治疗,就会不断地提高疗效。(晏友君 成都中医药大学附属眉山医院)

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